叶天士温病学术理论形成因素探析❋

屠燕捷，方肇勤，郭永洁，杨爱东

(上海中医药大学基础医学院温病教研室，上海201203)

叶天士温病学术理论形成因素探析❋

屠燕捷，方肇勤△，郭永洁，杨爱东

(上海中医药大学基础医学院温病教研室，上海201203)

通过实地调研走访叶天士故居并查阅相关史料，探索叶天士温病卫气营血理论形成的土壤，推测其行医年代可能诊治的传染病，为准确研究其卫气营血辨证理论及该理论的临床适用证提供借鉴。经分析，叶天士提出的卫气营血辨证理论可能主要来自对伤寒、斑疹伤寒、流行性脑脊髓膜炎、流行性乙型脑炎等传染性疾病传变规律的观察，故该辨证论治方法可能更适用于这些病症。

温病;形成因素;传染病;卫气营血;叶天士

叶天士(1667～1746)，清代吴县人，作为温病学派之巨擘，乃清代传染病诊疗史首屈一指的人物。其运用温病卫气营血辨证论治思想于临床，一生救治大量瘟疫患者，可谓清代中医学传承与创新的典范［1］。

本文依据研究“实地调研法”，通过走访叶天士故居，查阅史书、地方志和清代文人笔记有关叶天士史迹、行医资料的记载及苏州历史、地理、文化相关书籍，探索叶天士生活的时代背景、环境特征、社会风貌、疾病流行情况，分析其卫气营血理论形成的土壤，推测其当时可能诊治的传染病，为准确研究其卫气营血辨证理论及其临床适用证提供参考。

1 社会因素

1.1 政治、经济、人口

叶天士生活的康乾时代正值中国历史上相对繁荣的时期，社会较为安定，国力强盛，财政充盈。苏州府初辖吴县、长洲、常熟、昆山、吴江、太仓诸县，后为江苏省会，成为全国市肆最为繁华之地［2］。《清史稿》载:“苏州府:最要……江苏布政、提学、提法三使，巡警、劝业二道，织造兼督浒墅权关驻。［3］1993”叶天士居住的苏州阊门在明代就有“天下第一码头”之称，阊门、虹桥而西至枫桥濒临运河的重要关卡——浒墅关，全国各地商人汇集于此进行贸易，民饶商聚。清·沈寓称:“东南财赋，姑苏最重;东南水利，姑苏最要;东南人士，姑苏最盛。［4］”随着这一时期社会经济的发展，国内人口剧增，尤其以江南一带人口密度大，流动频繁。康熙五十五年(1716)，吴县与长洲两县人口猛增至194144丁，其中吴县78230丁，长洲115914丁。由于当时未将老幼及外地人口计算入内，实际人口远不止此数目［2］24。经济富足基础上的人口增长成为瘟疫播散流行的社会基础。

康熙二十三年(1684)，清廷宣布开放海禁，苏州自此成为内外贸易转口中心，中西商务贸易往来频繁，阊门南濠一带外洋商贩云集。从传染病发病规律而言，海禁的开放为温病的播散流行，尤其是新型传染病源流入我国提供了前提。16世纪以后，随着中国与世界交融程度的加深，除中国古代历史上早有出现的传染病外，一些新的传染病从苏州纷纷流入中国。这也是康乾时期江浙一带相比其他地区温病高发的原因之一。

康乾时期苏州手工业发达，尤以丝织印染业发展最快［2］467～484。据《吴县志》记载，康熙五十九年(1720)苏州城区有染坊64家［2］8。染织厂易造成水污染，致使禾苗、花木损毁，更危及居民饮水安全。乾隆二年(1737)，政府为防止染坊污染虎丘地区的河水，于此处镌刻“永禁虎丘染坊”碑［2］9。丝绸印染行业引起的排水污染与当时苏州居民胃肠道传染性疾患的发病不无关联。

1.2 民居、社会习俗因素

苏州民居建筑依据其地势、气候特征，形成自成一体的特有风格。居民住宅多坐落于纵横交错的巷陌中，沿街河毗邻而建，建筑密度高［5］159。街道因不能及时清理而常可见污秽的沟渠，里弄没有下水道，粪便污水四溢，垃圾随处可见，饮水不洁净。肠道传染病在如此情况下播散流行，十分多见［6］;而沿河建筑使得居民极易接触河水，造成病菌通过水源而感染人群。当旱涝等自然灾害发生，往往影响濒水而居的人群，增加传染病的暴发几率。

当时苏州风俗对于温病播散影响较大的当属“停棺不葬”之风，一度成为严重的社会问题。钟琦辑《皇朝琐屑录》卷三十八“风俗”载:“古人安葬以三月为期，江浙绅民竟有停柩至数十年之久，一家之中积至数口之多而不葬者。”苏州府乾隆《长洲县志》卷十一“风俗”载:“吴俗丧葬……清门旧族，或以无力，兼有惑于风水，致累世不葬者。”乾隆《吴江县志》卷三十八“风俗”:“择地营葬，多信堪舆之术。又其流辈各自为说，故疑而难定，有数年不葬者，悉从火厝”［1］141，7。停葬风俗使得大量尸体不及时下葬，加上江南霖雨绵绵，气候温暖潮湿，导致尸棺孳生大量致病微生物，一旦被人畜所感，就容易造成瘟疫的流行［1］332。

2 自然因素

苏州位于长江三角洲中部，西濒太湖，北依长江，地处太湖平原，水资源总量大。由于地势四周低洼而中心高，自伍子胥建城即开始治水工程，开河绕城，并在城中开凿小河。发展至清代，苏州已成为我国拥有河道最长、水网最密的城市。水源丰富与广大的低洼地区使苏州易遭受水涝［2］151，为伤寒杆菌、霍乱弧菌等肠道传染病病原体的存活和播散创造了条件。江南稻田、灌溉沟渠及一些池塘中的积水为按蚊生存提供了孳生环境，成为传播疟疾、流行性乙型脑炎等感染性疾病的媒介［6］。

苏州一带属于北亚热带季风气候，温暖湿润，日照充足，雨量丰沛，四季气候各有特征。春季降水多、风大、日照较少，特别是春末夏初，雨日时占一半以上;夏季季风自东南海洋长驱直入，气温升高、湿度增大，形成季风气候雨热同期的特点，易引发暑温和湿温的流行;秋季苏州处于变性后的冷气团控制之下，气压高、雨量小、湿度小、日照多、风力弱，为秋燥的发生创造了条件;冬季是全年中最少雨的季节［8］。据《清史稿》载，清代出现暖冬即冬季无雪、“冬燠”现象共计19次，其中康熙年间6次，乾隆年间3次。在多风而天气应寒反暖的情况下，多可见冬温或风温。从明万历四十八年(1620)至康熙五十九年(1720)的100年间，属于明清小冰河时期，整体气候偏寒;此后至道光十年(1830)进入偏暖时期［9］。龚胜生分析，寒冷期往往为疫病发生频繁期，而温暖期则往往为疫病稀少期，这或许是康乾时期传染病高发的又一因素［10］。

清代江南绝大多数瘟疫发生多与各类灾荒有关。引发瘟疫的灾荒主要是水、风潮、旱、冰、地震等，以水灾与风潮等关系最为紧密。顺治元年至雍正十三年(1644～1735)共计92年，水灾次数为758次，平均每年发生8.2次，水灾之后往往伴随着暑温、湿温、伏暑等温病的流行;1664～1683年是清代破坏性地震活跃期，之后至1703年进入地震相对平静期［11］，地震与鼠疫的发病相关［1］310。

3 疾病因素

回顾明清时期温病历史，许多新、旧传染病如鼠疫、天花、梅毒、白喉、猩红热、霍乱、疟疾接踵而至，流行极为严重。结合国内史学界对清以来传染病的调研资料及《温热论》《临证指南医案》等著作中的相关描述，推测叶天士生活年代可能流行的传染病包括流行性感冒、上呼吸道感染、肺炎、天花、麻疹、水痘、流行性乙型脑炎、流行性脑脊髓膜炎、霍乱、疟疾、伤寒、斑疹伤寒、痢疾、猩红热、血吸虫病、鼠疫、流行性出血热、白喉以及梅毒、麻风、肺结核等。

康乾年间曾流行天花。康熙《庭训格言》曰:“国初人多畏出痘，至朕得种痘方，诸子女及尔等子女皆以种痘得无恙。今边外四十九旗及喀尔喀诸藩，俱命种痘，凡所种皆得善愈。［12］”据粗略统计，清代大约1/4的儿童死于痘症［1］33。当时江南社会好服补药的风气与江浙地区婴幼儿感染天花造成严重的疫情有关，许多富贵人家患者死于人参、白术、地黄、肉桂、附子、鹿茸等温补疗法［13］。《临证指南医案》痘疹类部分医案可见叶天士诊治天花的记载:如痘，程，见点若隐若现，神倦不宁，势如闷伏，表里俱不宣畅，双解固宜，再佐以芳香搜逐，使蕴伏之毒透发为主(见点闷症)，紫雪丹［14］。苏州由于所处的地理环境，历来有大量的疟疾存在，且一年四季皆有发生。疟疾早在唐代就以“瘴疠”之名被史料记载。康熙元年(1662)《永昌府志》云:“景东、蒙化皆有瘴，至永昌府(今保山县)尤甚。澜沧、潞江水皆绿，瘴则红烟浮江面，日中无敢渡者”［15］，提示当时人们认为该病的播散与江水有关。康熙三十二年(1693)圣祖曾染疟疾［15-16］。《临证指南医案》有“疟”案专篇，包括“瘅疟”、“温疟”、“暑疟”、“湿疟”、“心经疟”、“肺疟”、“脾疟”、“厥阴疟”、“劳疟”、“疟兼热痢”、“疟母”、“三日疟阳虚”等案例［14］。猩红热在传统中医学中被称为“烂喉痧”，当时已有流行。金德鉴《烂喉丹痧辑要·附录》有关于叶天士论述烂喉痧的记载:“雍正癸丑(十一年)年间以来，有烂喉痧一症，发于冬春之际，不分老幼，遍相传染，发则壮热烦渴，丹密肌红，宛如锦纹，咽喉疼痛肿烂，一团火热内炽。医家见其热火甚也，投以犀、羚、芩、连、栀、膏之类，辄至隐伏昏闭，或喉烂废食，延俟不治，或便泻内陷，转倏凶危。医者束手，病家委之于命。孰知初起之时，频进解肌散表，温毒外达，多有生者。《内经》所谓微者逆之，甚者从之，火热之甚，寒凉强遏，多致不救，良可慨也。［15］492”叶天士《临证指南医案》:“风温发痧”或发痧伴有咽喉肿痛等医案的证候特征与本病有相似之处。如“痧疹。王痧后。及暮加喉痛咳。［14］496”

叶天士温病卫气营血辨证理论可能主要来自对上述疾病的观察和分阶段辨证。其中伤寒、斑疹伤寒、流行性脑脊髓膜炎、流行性乙型脑炎等卫气营血4个阶段和逆传心包均有机会发生的疾病，更符合卫气营血“卫分证→气分证→营分证→血分证”的传变规律，故该辨证方法可能更适用于这些病症。叶天士行医时期适逢社会经济繁荣、人口流动频繁、传染病高发之时，出现这位对清代乃至后世中医发展起着重要推动作用的医家，可谓时代环境造就了一世名医。

［1］余新忠.清代江南的瘟疫与社会——一项医疗社会史的研究［M］.北京:中国人民大学出版社，2003:61.

［2］吴县地方志编纂委员会.吴县志［M］.上海:上海古籍出版社，1994:119.

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:1006-3250(2016)05-0595-02

2015-09-11

国家“十二五”科技重大专项课题子课题(2012ZX10004301-004);上海市教委预算内项目(2013JW76);上海市高校教师发展产学研项目(A1-N140236);上海中医药大学课程建设项目(2013KCJS12);上海中医药大学基础医学院与曙光医院肾内科合作项目

屠燕捷(1980-)，女，河北人，讲师，医学博士，从事中医经典温病学说的教学与研究。

△通讯作者:方肇勤(1955-)，上海人，博士研究生导师，国家中医药管理局中医基础重点学科带头人，从事中医四诊辨证、肝病方证的临床与研究，Tel:13601898073，E-mail:zqfang @sh163.net。