从风论治前庭性偏头痛的思考

康真真 郎雅丽 张丽萍

（浙江中医药大学，浙江　杭州310053）

·证治探讨·

从风论治前庭性偏头痛的思考

康真真 郎雅丽 张丽萍△

（浙江中医药大学，浙江杭州310053）

现代中医学者多将前庭性偏头痛归于“头风”“眩晕”及“头痛”范畴。笔者认为本病的发生发展与风邪致病密切相关，从风论治，祛邪扶正，对前庭性偏头痛的预防及治疗有重要的临床意义。

前庭性偏头痛头风从风论治辨证论治

前庭性偏头痛（VM）作为一类特殊的临床综合征，曾被称为偏头痛关联性眩晕/头晕、偏头痛相关性前庭病、偏头痛性眩晕，是最常见的前庭疾病之一，在头晕门诊患者中高达11%［1］，其年患病率高达3.2%［2］。临床表现为偏头痛与反复发作性的异质性前庭性眩晕及头部活动诱发的头晕伴恶心，可伴随畏光、畏声和视觉先兆等症状，症状的严重程度必须为中重度，急性发作的持续时间必须在5 min至72 h内。目前该疾病主要根据临床症状诊断，发病机制尚不十分明确，故西医治疗方案与偏头痛治疗无明显差异，故疗效不十分显著，大多数是在前庭性偏头痛急性发作时进行阻断性治疗，不能有效的降低发作频率或脱离药物治疗。

随着对VM临床表现的深入认识，中医学多将其归于“头风”“眩晕”及“头痛”范畴，结合历代医家对头风的认识及现代学者对前庭性偏头痛的深入探究，风邪致病与前庭性偏头痛的发生发展密切相关，临床上从此角度论治该病，收效亦多。

1　从风论治与前庭性偏头痛理论探讨

“风”原意指自然界的气候现象之一，中医学将具有善行多变、动摇不定等空气流动之风特性的致病邪气，取类比象命名为“风邪”，且又根据产生不同分为“外风”和“内风”。外风为人体感受外界的异常气候，由皮毛腠理入侵，从而导致外风病证。内风又称“肝风”，是自身发生病理改变后产生的现象。

前庭性偏头痛的诊断建立在反复发作的前庭症状、有偏头痛病史，且二者具有时间相关性并排除其他可导致前庭症状的病因；其病位在头窍。中医学认为，头为诸阳之会，脑为清阳之府，又为髓海所在，六腑清阳之气与五脏阴精之血，皆汇聚于巅顶，故凡六淫之邪上扰清空，或肝阳上亢、痰浊、血瘀、血虚、肾虚等内伤诸疾皆可引起头晕、头痛的发生。在偏头痛的病因中，历代医家皆重视风邪在本病中的作用。中医学认为，风为阳邪，其性清扬，易袭阳位，故高巅之上，唯风可达，如《素问·太阴阳明论》曰“伤于风者，上先受之”。且风为百病之长，六淫之首，常挟他邪上袭，如《素问·风论》指出“风为百病之长，至其变化乃为他病”。《临证指南医案》言“盖六气之中，惟风能全兼五气，如兼寒则曰风寒，兼暑则曰暑风，兼湿则曰风湿，兼燥则曰风燥，兼火则曰风火”。故眩晕、头痛病因虽多，但首责于风，如《素问·风论》言“首风之状，头面多汗，恶风，当先风一日则病甚，头痛不可以出内”。且该病病程久，发作无规律，与风善行数变的特性相符；发作时感天旋地转，或自身摇摆不定，或呈搏动性头痛，其临床特征与“风性主动”一致。

前庭性偏头痛的发作不仅与风邪密切相关，与内风也关系密切［3］。《素问·至真要大论》谓“诸风掉眩，皆属于肝”，内风的形成主要归因于肝的功能失调。足厥阴肝经的上行支循喉咙，连目系，上出额至巅顶，肝经之气血与脑脉直接相通，肝经之邪气亦可循经上犯至脑。肝为风木之脏，为刚脏，主疏泄，喜调达而恶抑郁，情志刺激可引起肝木失和，肝阳亢逆无制而化风，风阳循肝经上扰则致眩晕、头痛。肝主藏血，营养头面诸窍与髓海，肝血不足，清窍失养而致头痛；肝血亏虚，虚风内动，而致眩晕。

外风致病多为实证、表证，内风致病多为里证、虚证或虚实夹杂证，本病为慢性发作性疾病，多表现为本虚标实或虚实夹杂［4］。虚者因髓海不足或气血亏虚致清窍失养；实者为风、痰、瘀上扰清空，故该病之风邪多属内风，遇风诱发或加重，故可见此病由外风引动内风，二者紧密关联，不可单一而论。总之。本病病位在头窍，主因风邪致病，与肝、脾、肾密切相关，风、痰、虚为其常见病理因素。

2　从风论治以防治前庭性偏头痛的临床应用

现代医学对于前庭性偏头痛的治疗主要分为4条大纲，避免偏头痛诱因、药物治疗（预防性治疗、急性期治疗）及前庭功能康复训练。过度的压力、睡眠障碍、焦虑、吸烟、低血糖、雌激素的波动、某些特定的食物常常是VM的诱发因素［5］。红酒、谷氨酸钠可立即引发，巧克力、奶酪第2日可能引发［6］。关于药物治疗，急性期主要依靠阻断性药物治疗，多选择5-羟色胺受体激动剂，如已被临床证实的曲坦类药物［7］；预防性治疗推荐具有A级证据的β-受体阻滞剂（仅限于普余洛尔和美托洛尔）、钙通道阻滞剂（仅限于氟桂利嗪）和抗痫剂（仅限于丙戊酸和托吡酯）［8-9］，各药间疗效差异不显著，但不良反应谱不同，应结合患者个体情况选择。自古医学名家对前庭性偏头痛机制有“痰扰清窍”“痰瘀互结”“痰饮致眩”之阐述［10-11］，常用治法为祛痰、活血化瘀、养血、祛风等。而笔者认为风邪致病贯穿前庭性偏头痛发生发展的整个过程，其各阶段中均应从风论治，且急性期应注重“风药”的运用。

2.1前庭性偏头痛的缓解期治疗前庭性偏头痛为慢性发作性疾病，多属本虚标实或虚实夹杂，缓解期时疼痛及眩晕等症状较轻，不影响患者的日常生活，如《素问·标本病传论》言“急则治其标，缓则治其本”。故此阶段多为针对疾病本质治疗，用药多侧重于扶正。如明代李中梓《医宗必读卷十·痹》言“治风先治血，血行风自灭”。故血虚风动者以养血为主，佐以活血、行气药，川芎、当归为一经典药对，宋《太平惠民和剂局方》记载的当归与川芎配伍的“芎归汤”，具有养血活血，化瘀止痛的功效，临床上对脑供血不足引起头晕、头痛有明显疗效，能有效缓解脑动脉痉挛并保护脑血管［12］，其作用机制与前庭性偏头痛的发病机理符合。脑为髓之海，《灵枢·海论》谓“髓海有余，则轻劲多力，自过其度；髓海不足，则脑转耳鸣，胫酸眩冒，目无所见，懈怠安卧”。故髓海不足亦为其常见病因之一，而肾主骨生髓，故髓海不足者多以补肾为主，填精益髓、大补肾水以息内风，以熟地黄、山茱萸肉多用。本阶段虽侧重扶正固本，亦可兼治标，痰浊内生者辅以化痰；血瘀气滞者辅以行气化瘀。

2.2前庭性偏头痛的急性期治疗根据疼痛分级，前庭性偏头痛的头痛为中、重度疼痛，影响患者的日常生活，严重者必须靠止痛剂缓解症状。故该病急性发作时应以治风止痛为主。金元四大家中的李东垣承其老师张元素之言，明确“风药”［13］，历代医家又对其进行归纳总结，认为风药可祛风息风、行气解郁、升清引经［14-16］等作用。清代汪昂《医方集解》中明言“头痛必用风药者，以巅顶之上，惟风药可达也”“羌活治太阳头痛，白芷治阳明头痛，川芎治少阳头痛，细辛治少阴头痛，防风为风药卒徒”。如叶天士《临证医案指南》所言“病初在经在气，病久入络入血，气血阻痹而头痛者，用虫蚁搜逐血络”。故该阶段常大剂量应用虫类药物，如地龙、僵蚕、全蝎、蜈蚣等搜风剔络之药，且内风多与肝风相关，故用天麻、钩藤等平息肝风。大多数患者多由感受风邪引发，内风宜熄，外风宜祛，常加用荆芥、防风、白蒺藜、蔓荆子以祛风利窍。

3　病案举隅

患某，女性，55岁，收银员，初诊（2015年7月7日），以“发作性头晕头痛伴视物旋转3年，加重10 h”为主诉。患者3年前无明显诱因突发头痛，以左侧为主，搏动感，伴视物旋转、恶心，无呕吐，发作时畏声，2 d左右症状可缓解。近3年来，上述症状偶有发作，无明显规律，遇风时症状可加重，劳累或失眠时易发。近3月来发作频繁，共发作4次，昨晚夜班后再发，疼痛及头晕持续未缓解，现症见：头痛头晕，伴视物旋转、恶心，体力劳动后加重，畏声恶风，神疲乏力，面色少华，偶感四肢麻木，夜寐多梦心烦，大便干结，小便可，舌淡苔白，脉虚涩。头颅MRI+MRA未见明显异常。中医诊断：头痛（血虚头痛）。西医诊断：前庭性偏头痛。患者平素体虚，肝血亏虚，头窍失养，久则虚风内生上扰清空，而发头痛头晕。治宜养血调血、息风通络。拟方：当归15 g，川芎30 g，白芍15 g，熟地黄15 g，生地黄12 g，桃仁3 g，肉苁蓉12 g，荆芥9 g，防风9 g，蜈蚣9 g，全蝎9 g，酸枣仁15 g，淡豆豉9 g。二诊（2015年7月14日），患者诉服药后疼痛程度较前减轻，症状持续时间较前明显缩短，夜寐偶有心烦多梦，大便较前改善，舌淡苔薄白，脉虚涩。方药有效，辨证加减，上方去荆芥、防风，加制首乌15 g，党参15 g，龙眼肉10 g。三诊（2015年7月21日），患者服药期间症状未再发，诉乏力、心烦多梦较前改善，二便调，舌淡苔薄白，脉虚。以二诊为基础方，蜈蚣、全蝎改为3 g，继服14剂。嘱患者疗程结束后如未有头晕头痛不适症状发作可停药；若再发以此方为基础制成丸剂巩固疗效。3月后随访，患者诉偶有头晕发作，持续数分钟，程度较前明显减轻，嘱患者继服丸剂。

按：本患者头晕头痛互见，神疲少寐，遇劳加重，面色少华，大便干结，舌淡苔白，脉虚涩，属中医内伤头痛之血虚头痛，因血行不足，脑髓空虚，虚火上逆而至。故治以养血调血，祛风通络，以四物汤为基础方，加小剂量桃仁活血不破血，生地黄、苁蓉养阴润肠，荆芥、防风与蜈蚣、全蝎配伍祛外风并息内风，酸枣仁、淡豆豉养心安神。待患者头痛与眩晕症缓，去祛外风药（荆芥、防风），加制首乌、党参、龙眼肉以养血滋阴息风，诸药合用则头晕头痛自除。

4　结　语

风邪为六淫之首，引起病症多样，且临床表现复杂，贯穿于前庭性偏头痛的发生发展过程，不但关系到VM患者的病因病机，也可影响临床疗效。所以，无论VM患者的急性期或缓解期治疗以何为侧重点，从风论治应贯彻始终，丰富完善前庭性偏头痛的治疗思路，从而提高临床疗效。

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R277.7

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1004-745X（2016）09-1717-03

10.3969/j.issn.1004-745X.2016.09.022

2016-04-24）

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