暑温中医辨证论治初探*

陈　乾　熊旭东（上海中医药大学附属曙光医院，上海 200011）



·临证体会·

暑温中医辨证论治初探*

陈乾熊旭东△
（上海中医药大学附属曙光医院，上海 200011）

暑温辨证论治理论探讨

暑温是夏季感受暑热病邪所致的急性外感热病，有着明显的季节性，其起病急骤，初起即见壮热、汗多、烦渴、面赤、脉洪大等症候。其传变迅速，极易耗气伤津，动血，甚则热动生风，易出现闭窍动风及津气欲脱等危重证候。暑温相当于现代医学中的乙型脑炎、急性散发性病毒性脑炎、脑型中毒性菌痢、钩端螺旋体病（非黄疸型）、登革热、中暑等病。暑温经中医辨证论治能够得到很好的临床效果［1］，然而目前暑温的辨证分类繁目杂多，对很多临床医师而言，很难将其应用于临床。因此笔者根据临床实践以及相关文献查阅，对暑温中医辨证论治进行初探。

1　暑温病因病机

暑温病的产生是内因正气不足，外感暑热病邪而成。暑热为阳邪，其性炎热逼人，侵及人体，稽留于气分之时，常出现津气耗伤，甚或津气欲脱的危重证候。如若暑热未及时清解，易化火内传或直入心营，生痰动风，导致气营（血）两燔，痰热闭窍，风火相煽等严重病变。若暑热之邪直迫血分，则致咯血，吐血或内发斑疹。暑温后期，一般表现为邪热渐解，病势已衰但津气未复，而呈现津气两虚或兼余邪留念的证候。若在病程中动风、闭窍，昏痉病程较长者，则愈后易导致痴呆、失语、瘫痪等症。

1.1暑必挟湿

吴宗艺等认为暑必挟湿，主要由于人和自然界以及社会是一个不可分割的整体。夏季炎热，多雨潮湿，热蒸湿动，暑热湿气弥漫空间，故暑邪常挟湿邪侵犯人体［2］。另如刘安金根据暑温诊治乙型脑炎的经验认为暑之兼湿与否，多与患者的体质有关，内因重于外因，而与外感雨露、久卧湿地所致湿病在病机、症状上有所不同［3］。根据临床经验，笔者认为暑必挟湿，主要与所处气候有关。虽然临床之中，确实存在暑温病只见一派热像，而无挟湿的征象。但是这主要是由于暑为阳中之阳，具有比火邪更盛的特征。故而其挟湿的症状完全被热像所遮掩。

1.2暑易犯心

诚如《金匮要略》所言：暑气通于心。暑邪为阳邪，易伤津耗气，同时也易犯心。熊继柏［4］认为暑为阳邪，心属离火，故暑先入于心从其类也。心主神明，所以暑邪为患极易出现心烦不安，甚则神昏等症。

2　暑温辨证论治

2.1既往医家临证观点

邓铁涛将暑温按照卫气营血辨证，其分为两大类：卫气证、营血证。1）卫气证：暑热伤肺证、暑伤肺络证、暑入气分证、暑伤津气证、暑湿蔓延三焦证。2）营血证：暑入心营证、暑入血分证、阴液元气两伤证［5］。周文忠将暑温辨证分为：1）卫气型：暑温初起，病在上焦。2）气营型：暑温中期，病转中焦，发展至邪正交争激烈、邪热灼伤胃肠津液较为突出阶段。3）营血型：暑温后期，病入下焦，可见以营分和血分为主的症状。由于湿热久留中焦，最后导致耗伤下焦阴液不足［6］。综合以上两位医家的观点，大多将暑温辨证为卫气分证与营血分证，其中卫气分证可见：暑伤肺络证，暑入阳明证，暑伤津气证，暑热夹湿证；营血分证可见：暑入心营证，暑入血分证。

2.2暑温临证初探

根据以往的临床诊治，笔者发现暑温很少出现卫分证，主要是因为暑温致病传变迅速及兼有湿邪两个方面，从而发病后，很快由卫分传入气分，卫分之证短暂而不典型。然而根据既往医家的观点，常将暑温分为卫气营血证，没有很好地参照目前流行病学表现，且辨证分型繁目杂多，很难有效的在临床应用。而且如果没有很好的将暑温划分为轻重之分，临床医师很可能未予重视，极易造成不可避免的后果。因此笔者认为暑温应首分轻症与重症，轻症分为以下两种，暑入阳明证与暑伤津气证；而重症分为4种，包括暑伤肺络证、暑入心营证、暑热动风证、暑热动血证。轻症主要以高热，口渴，汗多，心烦不安，时有烦躁不安，乏力，神疲等津气耗伤之症，而一旦出现咳嗽气粗、咯血，昏迷神厥，气喘如粗、牙关紧闭、喉间痰鸣，以及吐血、衄血，便为暑温之重症，需要格外重视，并加以诊治。以上几种证型，并非逐级进展，但是如若轻症未予控制，就很容易由津气耗伤而导致阴液耗竭，同时暑热内化为火，导致暑入心营之危重证候出现。若至暑温后期，则应用善后调治。

2.2.1暑温轻症1）暑入阳明证：壮热，汗出，心烦，头痛且晕，面赤气粗，口渴，齿燥，小便黄短。舌红，苔黄燥，脉洪数或洪大而芤。病在阳明气分，暑热毒邪蒸腾。以辛寒清气，涤暑泄热为治则，白虎汤加减。暑温气分阶段，若热炽阳明又兼加湿困中焦，见壮热烦渴，多汗尿赤，身重脘闷，脉洪大者，予以白虎加苍术汤，既清阳明之热，又燥太阴之湿。若暑湿弥漫三焦，见身热面赤，耳聋尿赤，脘痞咳嗽，下痢清稀，舌红苔滑者，则选三石汤清热利湿，宣通上、中、下三焦。2）暑伤津气证：身热息粗，气短，心烦，口渴，自汗难止，肢倦神疲，小便黄短。舌嫩红，苔薄黄而干，脉细弱无力。病以暑热毒邪郁蒸，伤津耗气为主。治以清热涤暑，益气生津。可予王氏清暑益气汤加减。

2.2.2暑温重症1）暑伤肺络证：身体灼热，面赤，烦渴，头目不清，咳嗽、气粗，伴见骤然咯血、衄血，舌红苔黄，脉数。病在暑热伤肺，迫血妄行。治以凉血解毒，清络宣肺。犀角地黄汤合银翘散加减。2）暑热心营证：身热烦躁，夜寐不安，时有谵语，甚或昏迷不语；或猝然昏倒，身热肢厥，气粗如喘，牙关紧闭。舌红绛，脉细数或弦数。由于暑入营血，心神被扰，内闭心包，营热阴伤。以凉营泄热，清心开窍为治则。清营汤加减。如若邪陷心包，神昏谵语者，可加服安宫牛黄丸，兼有阳明腑实，大便秘结者，加大黄后下，泄热通腑。3）暑热动风证：身灼热，头颈痛，甚或颈项强直，四肢抽搐，牙关紧闭，神迷不清，喉间痰壅。或见舌红苔黄干，脉弦数。病在暑热毒火亢盛，内陷厥阴，引动肝风，内扰神明。以清泄暑热，凉肝息风定痉为治则。羚角钩藤汤加减。4）暑热动血证：身体灼热，躁扰不安，斑疹密布，色显紫黑，神昏谵妄，吐血，衄血，便血。舌绛苔焦，脉弦数。由于暑热火毒燔灼血分，闭窍动血。治以凉血解毒，涤暑开窍。神犀丹加减。

2.2.3善后调治暑温后期，暑热久稽，可波及心肾而致水火不济，症见心热烦躁，消渴不已，舌红，苔薄黄或薄黑而干，脉细数，治宜清心火，滋肾水，方选连梅汤。若病久不解，余邪未净，痰瘀滞络，闭阻机窍，症见身热不甚，久留不退，神情呆钝，终日昏睡或痴呆不语，或手足痉挛，肢体强直，当清透余热，化痰祛瘀搜络，方选三甲散。

3　讨　论

笔者2015年7月至10月在全国各地收集暑温病例200例。按照上述辨证论治分类，200例中近75%为暑温轻症，25%为暑温重症。暑温轻症中，总共有56%为暑入阳明证，44%为暑伤津气证；暑温重症中，又以暑伤肺络证居多。在这200份病例中，按照西医诊断，中暑占绝大多数，其次为病毒性脑炎。

根据既往对暑温的认识，西医常见的为乙型脑炎、脑型中毒性菌痢、钩端螺旋体病（非黄疸型）、登革热、中暑，然而根据流行病学调查发现，目前暑温常见的大多为乙型脑炎［7］、中暑［8］以及登革热［9］。对于暑温的治疗，根据笔者临床经验，中暑及病毒性脑炎虽同属暑温，但诊治却有所不同，属于中医所说的“同病异治”理论。中暑往往常见于暑温轻症，证型为暑伤阳明证和暑伤津气证，以前者为多见。其中暑伤阳明证中，既往医家均认为存在四大症状表现，但是根据临床观察，口干很少出现，但是我们可观察患者皮肤黏膜表现，大致可以判断出患者津液耗伤的情况，如出现皮肤干燥，黏膜皱褶较多。治疗上我们需要予以清气分热证的药物，同时佐用金银花连翘透营转气，防止热入心营，起“未病先防”效果，如果患者出现乏力，脉细，神疲表现，适当加用葛根、竹叶利湿补益津气为主的药物。中暑又需根据年龄而进行特殊区分并处理，目前中暑的流行病学情况，虽以职业人员居多，但是老年患者发生的机率也较为常见，由于老年人长期处于密闭空间，但降温防护欠缺，也极易导致中暑的发生［10］。一旦患病，由于基础疾病较多，营养状况差，入院后又因既往长期卧床或患重病后卧床，坠积性肺炎的发生率较多［11］，如若处理不当，极易出现暑温重症中暑伤肺络证，因此在运用上述药物的同时，需要早期足量应用三代头孢类药物（如存在肺结构改变，需考虑覆盖铜绿假单胞菌，必要时联合应用喹诺酮类）。在护理上，应定时予以翻身拍背进行相关性的护理，促进老年患者的肺纤毛运动功能，主动进行排痰。而病毒性脑炎［12］证型往往表现为暑温重症中热入心营证，患者常出现意识改变（意识淡漠），身热肢厥，气粗如喘，此期应可予以安宫牛黄丸，而无需等到出现神昏谵语后，再予应用，与此同时，热入心营证同时常常伴有暑必挟湿，我们可以相应的应用利湿药物，既可以利湿邪，又可以让暑热之邪有通泻之处。运用中药同时，并给予患者亚低温治疗，防治脑水肿，改善脑细胞的神经代谢。还需要密切观测患者的肝肾功能及凝血状况，观察是否存在进一步的恶化的可能，如果存在恶化可能，适时地进行相应的处理［13-14］。

近几年暑温文献报道的的证型［15-16］中大多为暑温轻症。而暑伤肺络证在暑温重症居多的原因，可能是由于暑为阳邪，初入表里，肺卫之气率当抵抗，导致肺失宣肃，从而易发生咳嗽、咯血之症，也可能为肺气失司，肺朝百脉失节，从而导致暑伤肺络证得出现。根据目前职业性中暑分类，将中暑分为先兆中暑、轻症中暑及重症中暑，其先兆中暑、轻症中暑相当于暑温中轻症表现，如若症状由一开始口渴、大汗、乏力等症状，转变为神志意识改变、及血流动力学改变，则为中暑重症，其不同的分类，治疗也不尽相同。因此笔者认为暑温辨证论治应当首辨轻重，然后再施以方药配合西医的诊治。

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R254.2+1文献标志码：A

1004-745X（2016）06-1262-03

10.3969/j.issn.1004-745X.2016.06.111

中华中医药学会2015年中医临床诊疗指南制修订项目（SATCM-2015-BZ057）

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（2015-08-05）