陈新宇教授调治冠心病冠脉旁路移植术后经验*

危致芊李佑飞蔡虎志张世鹰陈青扬吴治谚李 也邓 旭指导陈新宇△（.湖南中医药大学，湖南 长沙 4008；湖南中医药大学附属第一医院，湖南 长沙 40007）

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陈新宇教授调治冠心病冠脉旁路移植术后经验*

危致芊1李佑飞1蔡虎志2张世鹰1陈青扬1
吴治谚1李 也1邓 旭1指导陈新宇2△
（1.湖南中医药大学，湖南 长沙 410208；2湖南中医药大学附属第一医院，湖南 长沙 410007）

本文概述陈新宇教授调治冠心病（胸痹）冠脉旁路移植术（CAGB）后的临床经验。陈新宇教授认为胸痹成因较为复杂，其为本虚标实之证，气血阴阳失调，心脉痹阻为其关键病机。病位在心，但与脾、肺、肾、肝等相关。CAGB术后虽冠脉再通，然手术打击损伤气血，加重了患者本虚之证。故临床上调治胸痹CAGB术后患者在辨证论治的基础上运用温阳益气散寒、宣痹化湿之法，同时重视情志疏导并辅之以饮食调理，可获良效。【关键词】 陈新宇 胸痹 冠脉旁路术后 名医经验

陈新宇教授为湖南省名中医，博士生导师，首批“全国优秀中医人才”，从事中医临床30余年，精通中医典籍，熟悉西医医术，在诊治心脑血管疾病方面有着丰富的经验。冠心病［1］即“冠状动脉粥样硬化性心脏病”，是冠状动脉病理性或功能性改变而引起的狭窄堵塞或痉挛，其发病率和死亡率逐年升高，其中以心绞痛、心肌梗死最为常见，属于中医学“胸痹”“心痛”［2］范畴。冠脉旁路移植术（CABG）俗称“冠状动脉搭桥术”，可改善心脏的血流和减少发生心肌梗死的机率，为治疗冠状动脉疾病的常用手术之一［3］。因其为创伤性手术，部分患者术后移植的血管还可再次闭塞，术后调治可以改善患者生活质量和降低再次闭塞风险［4］。陈新宇教授强调治病求本，在辨证论治基础上运用温阳益气散寒、宣痹化湿法之法调治冠心病行CAGB术后患者，重视情志疏导和辅之以饮食调理，可取得较好的疗效。现将经验介绍如下。

1 病因病机

陈新宇教授认为胸痹成因较为复杂，可因素体禀赋不耐，寒、湿之邪入侵，伤及人体阳气，致心阳不振，痹阻于心，心主血机能下降，心脉失养，不荣则痛。故《素问·调经论》有云“寒气积于胸中而不泻，不泻则温气去，寒独留，则血凝泣，凝则脉不通”［5］；或饮食不节之人，脾胃因之损伤，致运化统血功能不足，心脉失养，不荣则痛，甚至痰湿之邪由之产生，痰浊壅塞，心络阻遏，不通则痛，发为胸痹［6］；情志内伤者，气机不畅，气为血之帅，气滞血瘀，瘀阻于心，致心脉痹阻［7］。《杂病源流犀烛·心病源流》［8］曰“总之七情之由作心痛，食积痰饮瘀血作胃痛，二语正是分明，曷言乎心痛由七情也”。由此可见，胸痹的主要病机为各种致病因素致气血阴阳失调，心脉痹阻。然胸痹病位虽然在心，肝、肺、脾、肾等脏均可涉及［9］。人体是统一的有机整体，各脏腑间紧密联系。胸部内有心肺，心主血脉，肺主治节，心病则无力推动血脉，肺治节失司，则血行瘀滞。同样，若脾失健运，聚生痰浊；肝失疏泄，气机瘀滞，甚至气郁化火，则灼津成痰；若肾阳虚衰，则不能鼓舞五脏之阳，可致心气不足或心阳不振，血脉失于温运，痹阻不畅；肾阴亏虚，则不能濡养五脏之阴，水不涵木，又不能上济于心，因而心肝火旺，心阴耗伤，心脉失于濡养，以上均可在本虚的基础上形成标实，导致寒凝、血瘀、气滞、痰浊，从而发为胸痹［10］。《金匮要略·胸痹心痛短气病脉证治》［11］云“阳微阴弦，即胸痹而痛，所以然者，责其极虚也。今阳虚知在上焦，所以胸痹心痛者，以其阴弦故也”。“阳微”指机体阳气不足，胸阳不振；“阴弦”即阴寒邪盛，水饮内停［12］。阳微阴弦即水气痰邪等阴邪侵入胸中阴位痹阻心脉本虚标实之征。行CAGB术后，虽冠脉再通。但手术打击给机体带来的创伤会损伤气血，加重本虚。

2 辨证论治

2.1 阴寒凝滞，心阳不振证 胸痛彻背，心悸气短，胸闷喘息，四肢厥冷，舌苔白，脉沉细。治以辛温散寒，通阳宣痹之法。方用栝楼薤白白酒汤加减。常用药物：瓜蒌、薤白、白酒、黄芪、桂枝、白术、茯苓、丹参。痰饮者宜加半夏；胸满，胁下逆抢心者加厚朴、枳实；阴寒盛者，可加乌头、干姜、附子等。

2.2 痰浊壅塞，阻遏心络证 胸闷如窒，喘促气短，痛引肩背，肢体沉重，灼津痰多，舌质暗，苔厚腻，脉滑。治宜豁痰散结、泄浊通阳之法，方用瓜楼薤白半夏汤加减。常用药物：瓜楼、薤白、半夏、黄芪、桂枝、白芍、甘草。恶心呕吐者，加生姜汁；偏于水饮者，可加茯苓、杏仁、薏苡仁等。

2.3 气滞血瘀，瘀阻心络证 胸部刺痛，固定不移，入夜更甚，心悸不宁，舌暗紫，苔薄白，脉沉涩。治宜养血化瘀、理气通络，方用血府逐瘀汤加减。常用药物：桃仁、红花、当归、生地黄、川芎、赤芍、牛膝、桔梗、柴胡、枳壳、黄芪、桂枝、白术、甘草；气滞者，可加橘皮、枳实。

2.4 心脾两虚，闭阻胸阳证 胸闷，心前区时有疼痛，阴雨天或劳累后症状明显，易疲劳，睡眠浅，纳呆，大便略溏，舌苔薄白，脉沉细。治宜通阳宣痹、补益心脾，方用苓桂术甘汤合生脉散加减。常用药物：茯苓、桂枝、炒白术、炙甘草、党参、麦冬、五味子、陈皮、黄芪、瓜蒌、薤白、丹参。病情反复者，加当归、没药等；舌苔厚者，减黄芪，加白术；夜间心悸者加炒枣仁，柏子仁、麦冬。

2.5 心肺阳虚，饮停胸胁证 胸闷胸痛，呼多吸少全身肿满，下肢尤甚，面色灰暗，唇舌青紫，心悸心烦，肤冷肢厥，舌青紫，苔白润，脉沉细。治宜温阳益气、利水消肿，方用真武汤加减。常用药物：制附片、黄芪、桂枝、茯苓、白术、苍术、白芍、生姜皮、大腹皮、桑白皮、陈皮、牛膝、车前子、防己。

2.6 气阴两虚，心脉痹阻证 胸闷胸痛，呼吸气短，少气懒言，头晕肢乏，易疲劳，手足心热，潮热盗汗，舌淡红少苔，脉沉细。治宜温阳益气、滋阴养血，方用：炙甘草汤加减。常用药物：炙甘草、桂枝、党参、麦冬、五味子、阿胶、火麻仁、丹参、当归、山茱萸肉、炒枣仁、柏子仁。咳嗽者，可加杏仁、紫菀、款冬花、桑白皮；畏寒者，酌加干姜、红参、附子；喜叹息者，加柴胡、郁金等。

3 注重温阳行气散寒，宣痹化湿之法

陈新宇教授认为胸痹CAGB术后患者身体不适是因为手术创伤致使阳气虚衰及气阴两虚，阴阳功能失调，血脉运行不畅，以致不通则痛。此外加上此时的脏腑经脉失养，不荣则痛而成。术后冠脉再次通畅，虽痰瘀暂消，然手术打击致患者元气大伤，气血亏损。气有“气化”及“推动”之功能，气虚则运化失常，血脉不能正常运行，导致津液停而为痰［13］；然心阳是心气的体现，心阳虚是心气虚的进一步发展，故心气虚及阳日久则势必出现一系列阳虚症候。“气为血帅，血为气母”，气能生血、行血、摄血；血则能养气、载气。故气虚推动无力，则血行不畅，从而产生瘀；另一方面，痰与瘀，密切相关，互为因果，共同致病。痰浊内阻，血液停滞而为瘀；瘀血阻脉，津液不化而变生痰浊。故此时表现为“气（阳）阴两虚为本，痰瘀阻络为标”之状态［14］。在冠心病及CAGB术后病情的发生发展过程中，以心之气（阳）阴两虚，肺失宣降，不能调节血液的正常运行及津液的正常代谢，故津液内停，化为痰饮；后天脾阳升发不足，不能运化水液、统摄血液，将军之官疏泄失职，肾阳虚无力蒸腾使肾水无以温煦，导致心之气（阳）不足无以推动血液循环，导致血瘀、水湿（痰饮）等病理产物，气、血、水三者又相互转化，相互兼夹。心气虚，主要的临床表现为其主血脉的功能低下，如果要提高其功能，必须依赖于气与血对心的濡养。故陈新宇教授强调在调治冠心病及CAGB术后时一定要在辨证论治的基础上视具体情况，以心脾、心肺、心肾、心肝及痰瘀相关理论作指导而兼顾其他，补益心气的同时运用温阳益气散寒、宣痹化湿法调治胸痹CAGB术后患者。

4 重视情志疏导

现代医学认为冠心病与情志失调关系密切［15］，《杂病源流犀烛·心病源流》曰“总之七情之由作心痛，食积痰饮瘀血作胃痛，二语正是分明，曷言乎心痛由七情也”。七情失调可致气血耗逆，心脉失畅，痹阻不通而发心痛。故陈新宇教授认为调治冠心病CAGB术后在运用中药调治的同时应配合运用情志疗法，保持思想清静，心气调和，避免情志过激，以致脏腑气机逆乱，气血失调而加重病情变化，影响疾病预后。陈新宇教授主要从以下方面进行情志疏导：1）仔细询问患者病史、诊疗经过和基本情况，以及患者对冠心病CAGB术后的认知程度和对预后的期望，以增加患者的信任；2）耐心倾听，并认真解答患者的有关问题，纠正患者的某些错误认识，消除患者的心理担忧及抑郁情绪，教患者学会如何避免相关诱发因素，帮助患者树立战胜疾病信心；3）多与患者沟通，语气温和，态度认真，鼓励患者要保持乐观开朗、平和舒畅的心境以及积极向上的生活态度，不要过喜过悲、也不要惊恐暴怒，尽可能做到“七情无忧，清虚恬静”。

5 辅以饮食调理

陈师认为冠心病的发生与预后均与饮食调理关系密切。故告诫患者应积极戒酒、戒烟，禁饮咖啡、浓茶等刺激性饮料，饮食宜清淡，多食易于消化、富含维生素的蔬菜、水果及粗纤维素食物。少食过酸过咸之物及肥甘厚味之品。禁食辛辣油腻、生冷海鲜等助湿生痰之品，忌贪凉饮冷。按时进餐，保证1 d至少进食3餐，且要注意饥饱适度。

6 病案举例

患某，男性，67岁，于2014年11月26日初诊。主诉：CAGB后胸闷气促1年。现病史：自诉1年前因冠心病于北京阜外医院行CAGB，术后休息无特殊胸闷气促，无胸痛等症状。活动后仍觉胸闷气促，休息时可缓解，纳可，夜寐可，小便量多，大便可。舌质暗红，苔白稍腻，脉沉弱。BP：110/60 mmHg。中医诊断：胸痹，症属气（阳）两虚、痰瘀阻滞。西医诊断：冠心病CAGB术后。陈新宇教授详细询问病史，分析认为该老年患者年老精亏，气阴两虚为其冠心病发病之本，然1年前行CAGB术致气血亏虚，胃阴不足，肾虚更甚，气虚则血行不畅、津液不布，故有瘀、痰、浊。当予以温阳益气、祛瘀化湿之法，并兼顾脾肾，拟方黄芪桂枝五物汤合瓜蒌薤白半夏汤加减。方药：黄芪30 g，桂枝10 g，白芍15 g，川芎10 g，丹参15 g，法半夏10 g，杏仁10 g，茯苓15 g，麦冬15 g，菟丝子15 g，薤白10 g，瓜蒌仁10 g，干姜10 g，甘草10 g，大枣10 g。14剂，水煎服，每日1剂。另予护心通络方活血通络养心，每次10 g，每日2次。《金匮要略》曰“血痹阴阳俱微，寸口关上微，尺中小紧，外证身体不仁，如风痹状，黄芪桂枝五物汤主之”，“胸痹不得卧，心痛彻背者，栝蒌薤白半夏汤主之”。故以黄芪、桂枝温阳益气，白芍养血敛阴，川芎、丹参活血化瘀，法夏、茯苓、瓜蒌仁等化痰利湿，杏仁、麦冬、菟丝子兼顾肺、脾、肾。陈新宇教授嘱其服用药物同时怡情释怀，以助药力之不及。2014年12月11日二诊：患者诉服上药后，活动耐量已增加。现症见：活动时间后稍感胸闷气促，可平路行走4～5里路，行走久后右下肢有疼痛。食纳可、夜寐安，夜尿多达3次，大便尚可。舌质暗红，苔薄白，脉沉细。陈新宇教授认为其由于肾阳虚，温煦失职，气化失权，蒸腾气化无力，则出现夜尿多；又因肾主骨生髓，肾精不足则影响运动的捷健，肝肾同源。故此时应滋补肝肾，原方加桑螵蛸、金樱子固精缩尿，补肾助阳；杜仲、枸杞滋补肝肾。处方：黄芪30 g，桂枝10 g，白芍15 g，川芎10 g，丹参15 g，法半夏10 g，杏仁10 g，茯苓15 g，麦冬15 g，菟丝子15 g，薤白10 g，瓜蒌仁10 g，金樱子15 g，桑螵蛸15 g，杜仲15 g，枸杞子15 g，干姜10 g，甘草10 g，大枣10 g。14剂，如上法煎服。2015年3月11日三诊时：患者诉服上方后各症状都较前明显好转，已无胸闷、气促症状，偶有胸口疼痛，可自行缓解，夜尿次数也明显减少，纳食可，夜寐可，二便调。舌暗红，苔焦黄，脉沉细。陈新宇教授察其气虚血瘀症仍未完全消除，拟以黄芪桂枝五物汤益气温经，和营通痹，合桃红四物汤养血活血，再加枳实、厚朴、地龙理气化痰、通络利湿，菟丝子、金樱子补肾益精、固精缩尿。《素问·脉要精微论》有云“夫脉者，血之府也……细则气少，涩则心痛”。气虚推动无力，血行不畅而瘀滞，瘀血内阻，不通则痛。患者病程较长，经以上治疗后心气（阳）渐复，胃阴渐长，肾阳渐煦，然气虚血瘀症不能速去，故患者仍偶有胸口疼痛，舌色暗红。处方：黄芪25 g，桂枝5 g，白芍10 g，川芎10 g，瓜蒌仁10 g，熟地黄10 g，枳实10 g，厚朴10 g，法夏10 g，桃仁10 g，红花5 g，地龙10 g，菟丝子15 g，金樱子15 g，干姜5 g，甘草6 g，大枣6枚。14剂，如上法煎服。经上述治疗就诊时，患者胸闷、气促及胸口疼痛症状基本消失，活动耐量明显增加，纳寐可，二便调，舌暗红，苔薄白，脉沉细。各项辅助检查：BP为110/70 mmHg，心脏彩超示EF为65%，FS为36，CO为55 L/min，EDV为160 mL。血气分析和各项生化指标均提示已基本正常，病情明显好转并稳定。患者歆然而去。

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R249.8 文献标志码：A

1004-745X（2016）08-1518-03

10.3969/j.issn.1004-745X.2016.08.018

国家自然科学基金资助项目（No.81173213/H2708）；湖南省科技厅科技计划项目（No.2011FJ3042）；湖南省中医药管理局重点项目（No.201106）；湖南省研究生科研创新项目（No.CX2011B341）

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2016-03-01）