大黄牡丹汤保留灌肠治疗急性胰腺炎的临床效果分析

邢佑美（山东省枣庄市中医医院，山东 枣庄 277100）

大黄牡丹汤保留灌肠治疗急性胰腺炎的临床效果分析

邢佑美
（山东省枣庄市中医医院，山东 枣庄 277100）

目的 观察大黄牡丹汤保留灌肠治疗急性胰腺炎（AP）的治疗效果。方法 101例患者按随机数字表法分为研究组50例和对照组51例（最终纳入统计50例），对照组采用常规治疗联合0.9%氯化钠注射液保留灌肠，研究组采用常规治疗联合大黄牡丹汤保留灌肠。观察两组治疗效果，以及两组血淀粉酶、白细胞、肿瘤坏死因子-α（TNF-α）、白介素 （IL）-6和IL-10水平变化。结果 研究组的总有效率88.00%优于对照组的64.00%（P＜0.05）。治疗后5 d和7 d，两组血淀粉酶和白细细胞水平与纳入时比较均明显下降（均P＜0.01），且研究组与对照组比较下降更明显（均P＜0.01）。两组TNF-α和IL-6水平与纳入时比较均明显下降，IL-10则升高（P＜0.01），且研究组与对照组比较更明显（均P＜0.01）。结论 采用大黄牡丹汤保留灌肠治疗AP可降低促炎症因子和炎症因子水平，提高抗炎症因子，提高治疗效果。

急性胰腺炎 大黄牡丹汤 保留灌肠 炎症因子

急性胰腺炎（AP）发病率仅次于急性阑尾炎，主要病理生理表现为胰酶在诱因作用下激活，作用于胰腺组织导致自身消化、水肿、出血甚至坏死的急性炎症反应［1］。AP发病机制目前尚未完全阐明，但AP局部和全身炎症均与炎症介质的过度生成有关，炎症介质在AP的发病中发挥着重要的作用已成为共识［2］。基础研究［3］显示，大黄牡丹汤可促进AP动物模型抗炎因子白细胞介素-10（IL-10）表达，抑制促炎因子肿瘤坏死因子-α（TNF-α）的表达，并可通过抑制核因子κB（NF-κB）表达发挥抑制多种炎症因子表达。但目前大黄牡丹汤治疗AP随机对照研究报道较少，临床应用效果尚需要进一步研究。本研究中笔者采用大黄牡丹汤保留灌肠治疗AP，探讨大黄牡丹汤在AP中的应用价值。现报告如下。

1 资料与方法

1.1 病例选择 1）研究设计：本研究为随机对照的前瞻性试验，评价大黄牡丹汤对AP的治疗效果及对AP并发症发生率的影响，采用完全分配方案隐藏方法即顺序编码、密封、不透光信封，医生在拆开信封前不知道患者分组情况。2）纳入标准：有上腹部疼痛、发热、恶性、呕吐等症状体征，有血尿淀粉酶升高，B超、CT等提示胰腺肿胀，符合AP诊断标准［4］；首次确诊为AP者；符合《中医消化病诊疗指南》中瘀热互结证的辨证标准［5］；发病后48 h内入院治疗；年龄≥18岁但≤70岁，性别不限；患者肝肾无严重异常；患者对研究知情并签署知情同意书。本研究经医院伦理委员会批准并全程跟踪。3）排除标准：有胃肠穿孔、胆道梗阻、肠梗阻等明确外科手术指征者；合并晚期恶性肿瘤患者；过敏体质或有药物过敏史者；依从性差，不能配合研究者；孕期、哺乳期妇女；准备纳入其它临床研究者。4）剔除标准：不符合纳入标准误纳入组者；患者要求退出者；研究中出现严重不良反应，需要中止研究者；研究中病情急性加重，需要改变治疗方案者。

1.2 临床资料 选取2015年1月至2015年12月笔者所在医院就诊的AP患者102例，其中1例被剔除，剩余的101例患者采用简单随机化法分为研究组50例和对照组51例，研究组50例患者均纳入最终统计，对照组1例治疗后第2日强烈要求退出研究，共纳入统计50例。研究组50例，男性26例，女性24例；年龄（36.38±14.05）岁；病程（20.14±6.18）h；白细胞（15.50± 2.14）×109/L；淀粉酶（1465±438）U/L；胆源性32例，酒精13例，暴饮暴食4例，其他因素4例；轻度AP （MAP）16例，中度AP（MSAP）29例，重度AP（SAP）5例。对照组50例，男性31例，女性19例；年龄（37.65± 13.14）岁；病程（21.42±5.49）h；白细胞（15.93±2.43）×109/L；淀粉酶（1408±541）U/L；胆源性28例，酒精14例，暴饮暴食6例，其他因素2例；MAP 13例，MSAP 30例，SAP 7例。两组一般资料比较差异均无统计学意义（P＞0.05）。

1.3 治疗方法 基础治疗参照《中国急性胰腺炎诊治指南（2013，上海）》中方案［4］，包括禁饮食，胃肠减压，营养支持治疗，纠正患者水/电解质紊乱，应用生长抑素、激素等，并适当采用对症支持治疗。对照组：在基础治疗的基础上采用温0.9%氯化钠注射液100 mL保留灌肠，留置液体30 min，每日2次。研究组在基础治疗的基础上，采用大黄牡丹汤保留灌肠，大黄牡丹汤组方：大黄10 g（后下），牡丹皮10 g，桃仁12 g，芒硝9 g，冬瓜子30 g。每日2剂，水煎浓缩至至200 mL，每次100 mL，保留灌肠30 min，每日2次。

1.4 观察指标 1）症状体征：记录患者腹痛、恶心、呕吐等症状及腹部压痛、反跳痛等体征的恢复时间。2）实验室检查指标：监测患者血白细胞、淀粉酶的水平变化，观察恢复正常的时间；入组后、治疗开始后5 d、7 d抽取患者静脉血，ELLISA法测定TNF-α、IL-10和白细胞介素-6（IL-6）水平，试剂盒均购自盛世中方（北京）生物科技有限公司。

1.5 疗效标准 参照《中医消化病诊疗指南》中AP的治疗标准［5］制定。按照主要症状、体征基本消失、实验室检查恢复等3项全部恢复为恢复标准，5 d内恢复为痊愈；7 d内恢复为显效；10 d内为有效；超过10 d未恢复为无效。痊愈加显效例数占总例数比例为总有效率。

1.6 统计学处理 应用SPSS19.0统计软件。计量资料以（±s）表示，采用t检验，组间不同时间点采用重复测量数据的方差分析。计数资料采用百分率表示，采用χ2检验，等级资料采用非参数秩和检验。P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结 果

2.1 两组临床疗效比较 见表1。结果示，研究组总有效率高于对照组（P＜0.05）。

表1 两组临床疗效比较（n）

2.2 两组白细胞、血淀粉酶水平比较 见表2。结果示，治疗后5 d和7 d，两组血淀粉酶和白细细胞水平与纳入时比较均明显下降（均P＜0.01），且研究组与对照组比较下降更明显（均P＜0.01）。

表2 两组血白细胞、血淀粉酶水平比较（±s）

表2 两组血白细胞、血淀粉酶水平比较（±s）

与本组纳入时比较，**P＜0.01；与对照组同期比较，△P＜0.01。下同。

组 别 时 间 血淀粉酶（U/L） 血白细胞（×109/L）研究组 纳入时 1408±541 15.93±2.43 （n=50） 第5日 316±105**△△8.43±1.08**△△第7日 105±32**△△7.28±1.81**△△对照组 纳入时 1465±438 15.50±2.14 （n=50） 第5日 564±230**11.09±1.32**第7日 174±63**9.08±1.05**

2.3 两组炎性因子水平比较 见表3。结果示，治疗后5 d和7 d，两组TNF-α和IL-6水平与纳入时比较均明显下降，IL-10则升高（均P＜0.01），且研究组与对照组比较更明显（均P＜0.01）。

表3 两组炎性因子水平比较（ng/L，±s）

表3 两组炎性因子水平比较（ng/L，±s）

组别 时间 TNF-α研究组 纳入时 114.63±10.32 （n=50） 第5日 41.36±8.47**△△第7日 19.25±3.19**△△对照组 纳入时 109.32±9.46 （n=50） 第5日 52.47±6.66**第7日 29.15±7.08**IL-6 IL-10 120.67±10.08 11.80±2.05 39.98±6.56**△△78.67±6.18**△△26.54±6.17**△△106.71±7.17**△△118.46±9.72 12.69±2.45 51.05±5.69**62.33±6.36**34.28±6.82**92.18±8.23**

3 讨 论

中医学无AP病名，依据其症状体征等可归于“胃脘痛”“脾心痛”“胃心痛”和“腹痛”等范畴。近年来随着中医的发展，众多中医学者根据临床实践和病症结合的原则，指出毒瘀互结是AP发生发展关键，认为“毒”是AP的基本病机，血瘀为病机演变的病理必然，AP发病的根本为毒瘀互结，治宜化瘀攻下、清热解毒［6］。大黄牡丹汤出自中医经典名著《金匮要略》，方由大黄、牡丹皮、桃仁、芒硝、冬瓜仁组成，方中大黄、牡丹皮可凉血逐瘀、荡涤热毒瘀滞，桃仁可活血破瘀，冬瓜仁具有清肠化湿、导滞排脓的功效，芒硝可软坚散结，导热下行，全方具化瘀攻下、清热解毒之功效，是临床上治疗急腹症的常用方剂［7］。现代研究［8］显示，大黄牡丹汤可增加AP动物胰腺组织中的NO含量和iNOS活性，诱导胰腺腺泡细胞凋亡，酶原物质自腺泡细胞内转移至腺泡细胞外，减轻AP的严重程度。大黄可抑制胰酶分泌，调控TNF-α、IL-6、IL-10水平，刺激肠蠕动，保护肠黏膜的完整性，还可刺激TGF-β1的表达，对胰腺细胞的修复和再塑有促进作用［9］。牡丹皮中的丹皮酚具有广谱抗菌作用，并可抑制TNF-α、IL-6的水平［9］。桃仁提取物可降低AP模型动物小肠组织HMGB1 mRNA的表达和蛋白水平，保护AP动物模型的肠道粘膜，降低肠道黏膜通透性，还可降低TNF-α、IL-6和IL-8的水平［10］。芒硝的主要成分为硫酸根离子，可形成肠道的高渗状态，对肠道形成机械性刺激，促进肠道蠕动和功能恢复［11］。故大黄牡丹汤无论从中医辨证还是从现代药理学研究方面，均对AP具有治疗作用。

AP治疗基础为禁饮食，通过禁饮食减少对胰腺的刺激，采用保留灌肠既可通过中药与肠道黏膜的充分接触发挥治疗作用，还可避免刺激胰腺分泌导致病情进展［12］。因此本研究笔者采用大黄牡丹汤保留灌肠治疗AP。结果显示，研究组治疗效果优于对照组，第5日、7日白细胞、血淀粉酶下降程度均优于对照组，说明大黄牡丹汤辅助治疗AP可提高疗效。IL-10为抗炎症因子，由Th-2细胞分泌，可以抑制TNF-α、IL-2和IL-3的等炎症因子的合成，对AP导致的损伤有保护作用［13］。TNF-α是促炎症因子，水平升高可促进炎症因子IL-6、IL-8的分泌，产生瀑布级联反应，导致AP炎症扩散病情进展，甚至出现全身炎症综合征和多器官功能衰竭［14］。本研究结果示，研究组TNF-α和IL-6的降低程度优于对照组，研究组IL-10升高的水平优于对照组，说明大黄牡丹汤可降低AP患者体内促炎症因子和炎症因子的水平，提高抗炎症因子水平，减轻AP相关炎症反应损伤。

综上所述，大黄牡丹汤保留灌肠可提高AP的治疗效果，降低促炎症因子和炎症因子水平，提高抗炎症因子水平可能是其发挥作用重要机制。本研究的不足之处在于纳入病例数较少，加之目前相关临床研究报道较少，结论有待进一步纳入更多病例、开展多中心随机对照研究证实；本研究中仅就炎症因子的调控进行了研究，大黄牡丹汤治疗AP的详细机制尚有待进一步研究。

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R576 文献标志码：B

1004-745X（2016）08-1634-03

10.3969/j.issn.1004-745X.2016.08.061

2016-02-20）