肝门胆管癌外科治疗的选择

张维东

（辽宁省凤城市中心医院外二科，辽宁 凤城 118100）



肝门胆管癌外科治疗的选择

张维东

（辽宁省凤城市中心医院外二科，辽宁 凤城 118100）

【摘要】目的 探讨肝门胆管癌外科治疗的选择。方法 结合文献分析肝门胆管癌的外科治疗。结果 根治性切除术患者生存率明显高于其他治疗方法。结论 根治性手术目前仍是肝门部胆管癌的主要治疗方式。肝门部胆管癌的预后与组织学分化程度、手术治疗方式等多种因素相关。

【关键词】肝门胆管癌；外科治疗；根治性手术

肝门部胆管癌或称高位胆管癌、上段胆管癌、近端胆管癌、肝胆管癌，是指发生在左、右肝管，左右肝管分叉部和肝总管上段的癌，在胆管癌中是最常见，也是最难处理的。约占肝外胆管癌总数的50%～75%［1］。近年来其发病率呈上升趋势，由于特殊的解剖位置及生理学特征，患者早期临床表现隐匿，肿瘤多呈浸润生长，常会累及神经束膜及淋巴结，并侵犯临近的血管和肝组织，预后一般不理想。但近年来肝门胆管癌在外科手术切除方面取得了突破性进展，使得患者生存率明显提高。目前肝门胆管癌治疗的共识是：手术仍是患者有望获得长期生存的唯一手段。故患者一经确诊就应抱积极态度，对全身状况及肿瘤的局部进展进行评估，以争取最好的结果。

1 肝门部胆管癌治疗方式的选择

肝门部胆管癌治疗方式的选择顺序参照了临床治疗的远期结果：①根治性切除为首选。②姑息性切除与非手术减黄（以内引流优于外引流）。术前准确判断胆管癌的浸润程度与范围较困难，但可根据患者黄疸时间长短与程度，胆管近端梗阻扩张水平，左右肝叶增生与萎缩的相应变化，肝外胆管及胆囊的病变情况，以及门静脉与肝动脉受累情况等做出相应的术前评估，手术探查最低标准是患者具备姑息性手术与胆汁内引流的条件，应避免单纯手术探查和胆汁外引流，凡考虑手术患者术前不行PTBD减黄。

2 肝门胆管癌的外科治疗

2.1手术治疗

2.1.1根治性肿瘤切除：根治手术的目标是阴性切缘，同时应考虑患者的耐受性，手术方式的选择首先取决于肿瘤的位置和范围，Bismuthcorlette分型能很好地反映癌肿的解剖部位，为临床手术分式提供重要参考，此外还要根据淋巴结转移，肝内转移的范围，并结合患者的全身状态以最终确定手术的方式。根据手术切缘有无癌细胞将肝门胆管癌根治性切除程度分为：RO切除：切缘无癌细胞；R1切除：切缘肉眼未见癌组织，但镜下可见癌细胞；R2切除：切缘肉眼见癌组织［2］。手术切除的方法包括：①整块肝外胆道切除及肝十二指肠韧带“骨骼化”；②联合肝实质切除，需要切除尾状叶及肝门区胆管周围1.5 cm的肝实质，必要时可以联合大范围的肝切除；③肝门区血管如果受累应尽可能进行切除重建；④注重围手术期的处理，尤其是伴有大范围肝切除时。是否联合肝动脉重建存在争议，有国内报道认为，联合肝动脉切除必需仅在可达到完全根治的情况下施行，联合肝动脉切除发生胆瘘和肝脓肿的概率高，如条件许可应尽可能重建肝动脉［3］。影响胆囊癌远期生存率的决定因素，并不是联合切除的范围越大越好，而是患者自身癌症的生物学特性与转移范围所决定的，因为胆囊癌的分化程度，有无肝组织浸润、门静脉或肝动脉浸润，淋巴转移等，均对预后好坏有着决定性的影响［4］。

2.1.2姑息性肿瘤切除：是指原定根治切除术中病理显示标本边缘或者胆管切端阳性（R1切除），因患者不能耐受手术。

2.1.3姑息性胆道引流：术中发现无法根治切除，予以手术引流给予有效的缓解治疗，包括：①左侧肝内胆管空肠吻合术；②右侧肝内胆管空肠吻合术；③记忆合金支架引流；④置管支撑胆道内外引流术（T管或U形管）。

2.2非手术姑息治疗：对于胆管癌患者无法手术切除仍应强调生活质量作为第一目标，生存期作为第二目标，姑息疗法目的是减轻梗黄，减轻瘙痒，止疼，控制胆管炎，改善生活质量从而延长生命，理想治疗方法应是简单、长期有效缓解症状，低并发症、低病死率［5］。包括内镜支架放入和经皮经肝穿刺胆道引流（包括内引流和外引流），一般首选内支架放入，如果失败可PTBD补救。

有报道［6］分析51例肝门胆管癌的临床特征、手术方式和结果，以探讨肝门胆管癌的外科治疗方法和效果。结果：肿瘤切除17例，其中根治性切除7例，姑息性切除10例。胆肠吻合15例，单纯探查活检6例，胆道支架置入13例。根治性切除组患者1、3、5年生存率分别为71%、42%、28%。姑息切除、胆肠吻合、胆道支架置入组1年生存率分别为20%、0%、31%。报道认为，根治性切除是唯一能治愈肝门胆管癌的首选方法，如无法根治切除，胆道支架置入是更为可取的治疗方法。杨星奎等［7］对92例肝门部胆管患者的病历资料及随访结果进行分析。手术病死率1.1%，根治性切除率35.4%，根治性切除的患者1、3和5年存活率分别为78.6%、50%和28.6%。姑息性切除的切除率22.8%，姑息性切除的患者1、3和5年存活率分别为55.6%、22.2%和11.1%。根治性切除和姑息性切除两组患者生存期差异有统计学意义（P＜0.05）。手术切除的生存率则明显高于各种引流术和介入手术，差异有统计学意义（P＜0.05）。作者提出，根治性手术目前仍是肝门部胆管癌的主要治疗方式，肝门部胆管癌的预后与组织学分化程度、手术治疗方式等多种因素相关。

3 讨 论

肝门胆管癌患者外科治疗方法主要包括肿瘤切除术、减黄术、介入治疗及剖腹探查术等。肿瘤切除术又可分为根治性切除术和姑息性切除术［8］。大量文献报道［6-9］，根治性切除术患者生存率明显高于其他治疗方法。有研究［10］探讨老年人肝门胆管癌的手术治疗方式，结果提示，年龄不是影响肝门部胆管癌切除与否的因素，局部切除是老年患者外科治疗的首选方式。

综上所述，肝门胆管癌一经诊断应力争根治性切除，这需要术前对癌肿病变范围有一较为清晰的了解，术前合理分型做出治疗方案，但肝门胆管癌处于复杂的解剖位置，存在特殊的肿瘤生物学特征，导致肿瘤浸润范围的判断还有很大的不确定性，难以实现精准的外科治疗，相信随着影像技术的发展，结合术前检查、肿瘤标志物及解剖生物信息，能够不断提高肝门胆管癌的手术切除率及患者的生存率。

中图分类号：R735.8

文献标识码：A

文章编号：1671-8194（2016）04-0286-02