瑞通立(r-PA)静脉溶栓治疗急性脑梗死30例疗效观察

崔喜峰　代铁良

河南虞城县人民医院内二科　虞城　476300

瑞通立(r-PA)静脉溶栓治疗急性脑梗死30例疗效观察

崔喜峰代铁良

河南虞城县人民医院内二科虞城476300

【摘要】目的探讨国产重组人组织型纤溶酶原激酶衍生物(瑞通立，r-PA)静脉溶栓治疗急性脑梗死的效果。方法收集我科近2 a来早期脑梗死患者30例，用瑞通立静脉溶栓治疗，建立单独用药通道，瑞通立18 mg加入生理盐水5～10 mL，不少于2 min静推；间隔半小时可用第2支。0.5 h后依据患者个体化和是否有出血情况酌情减少第2支用量。结果瑞通立静脉溶栓疗效显著，有效率高达80%以上。结论瑞通立溶栓治疗急性脑梗死，临床疗效显著值得基层医院推广。

【关键词】瑞通立；急性脑梗死；静脉溶栓治疗

急性脑梗死是一种最常见的脑血管急症，溶栓治疗是目前基层医院最有效、最有开展前景的治疗方法。重组人组织型纤溶酶原激酶衍生物(瑞替普酶，国产商品名：瑞通立；简称r-PA)是第三代特异性溶栓药物，开通率高，半衰期更长，可静脉推注，给药更方便。本文探讨r-PA治疗急性脑梗死的临床疗效，现报告如下。

1资料与方法

1.1一般资料我科2013-04—2015-02收治早期急性脑梗死患者30例，男18例，女12例；年36～80岁，平均61.3岁。本组所有患者均符合中华脑血管病学会颁布的脑梗死诊断标准[1]。脑梗死部位：基底节10例，额叶8例，丘脑6例，脑干4例，小脑2例。均为早期患者，发病至溶栓开始3h以内25例，3～4.5h内5例。

所有患者严格掌握适应证，符合下述条件：年龄18～80岁，发病4.5h以内，脑功能损害的体征持续超过1h，且比较严重，肢体肌力2级以下，CT排除颅内出血，且无大面积脑梗死影像学改变，家属签订知情同意书。排除溶栓禁忌证：(1)按说明书的禁忌来选择除外有明确脑血管意外病史者(脑梗死、脑出血、蛛网膜下腔出血、TIA)；(2)除外活动性内出血、新近(2个月内)颅脑或脊柱的手术及外伤史、颅内肿瘤、动静脉畸型或动脉瘤、已知有出血倾向(如出血体质)、严重未控制的高血压，血压>180/110mmHg(1mmhg=0.133kpa)；(3)按说明书慎用于脑血管疾病患者。排除颅内出血、严重心、肝、肾功能不全等禁忌证。

1.2治疗方法本组患者脑CT检查及确诊后即刻给予肠溶阿司匹林0.3g嚼服，波立维0.3g口服，待血常规、血凝四项等常规化验准备完毕，询问病史排除溶栓禁忌证。严格观察临床出血情况，按临床年龄病情等个体化方案来掌握用药剂量，这点有别于急性心肌梗死的治疗用量，以减少出血风险。用静脉溶栓治疗，建立单独用药通道，立即将瑞通立18mg加入生理盐水5～10mL，不少于2min静推。间隔半小时可用第2支；半小时后依据患者个体化和是否有出血情况可以酌情减少第2支用量，可半支或3分之2支用量；对症处理并发症。

1.3观察指标(1)严重不良反应，如出现齿龈出血，颅内出血等。(2)肢体偏瘫恢复情况，溶栓前和溶栓后2h内，每30min评估肢体肌力变化1次。(3)意识言语的变化，溶栓前和溶栓后2h内，每30min评估意识言语变化1次。(4)持续心电监护，重点监护溶栓后2h内出现的心律失常。

2结果

其中27例患者近期疗效显著，溶栓后未出现严重不良反应，无过敏反应，无心律失常发生；血常规无异常改变，血凝检测部分病例异常(8例)，纤维蛋白原<05g/L仅1例于24h后恢复正常。3例出现出血，其中1例为齿龈出血，局部压迫6h后出血停止；另1例为少量的颅内出血予以中性治疗半月好转；另1例为80岁高龄老年患者用药2支因大量的颅内出血死亡。所有病例无注射部位出血、无镜下血尿，无上消化道大出血。

25例患者应用后起效快的约5min，肌力可由0级恢复至4级；起效慢地25min肌力可部分恢复，同时伴有失语者30min可以改善；仅2例24h才恢复正常；有效率高达80%以上。2例24h后反复加重(其中1例为少量脑出血，1例为再梗死)；1例因心肌梗死治疗15d后突发脑干梗死溶栓无效死亡。

3讨论

瑞通立是特异性纤溶酶原激活剂，是第三代特异性溶栓药物，特异性作用于纤维蛋白原，中度消耗纤维蛋白原，90min血管再通率>80%，是通过基因工程技术制备，具有快速、简便、易操作、安全性高、无抗原性的特点(半衰期4～5min)。瑞通立通过选择性激活血栓中与纤维蛋白结合的纤溶酶原，使其变成有活性的纤溶酶，进而降解网状不溶性的纤维蛋白，从而溶解血栓，对全身纤溶性影响较小，因此出血风险降低。但其说明书是禁用于有脑血管疾病史者和用药的危险性可能增加，应该慎用于脑血管疾病者。可见，说明书并没有完全禁忌用于急性脑梗死患者。具体体会是：(1)按说明书的禁忌来选择除外有明确脑血管病史者(脑梗死、脑出血、蛛网膜下腔出血、TIA)；除外活动性内出血、新近(2个月内)颅脑或脊柱的手术及外伤史、颅内肿瘤、动静脉畸型或动脉瘤、已知有出血倾向(如出血体质)、严重未控制的高血压；(2)按说明书慎用于脑血管疾病患者，但可严格观察临床出血情况，按临床年龄病情等因素个体化方案来掌握用药剂量(1～2支)，这点尤其有别于急性心肌梗死的治疗用量(2支)，以减少出血的风险。而卒中具有高发病率，高病死率，高致残率的“三高”特点，急性脑梗死的疗效和转归取决于年龄、梗死部位、梗死面积、并发症、溶栓距离起病的时间等因素。溶栓治疗脑梗塞的关键是时间越早，疗效越好，成功率越高，时间越晚，成功率越低，并发症越多，国内外指南把溶栓时间窗定为4.5h以内，尤其是3h内应用疗效更好，能显著改善预后。rt-PA是目前治疗急性缺血性脑卒中最有效的药物，有效时间窗内静脉rt-PA溶栓是唯一被证实可减少缺血性脑卒中生存患者残疾率的治疗方法[2]。缩短院前时间，优化入院后流程，是二级医院患者尽早溶栓的重要步骤[3]。基层医院使用rt-PA静脉溶栓治疗急性脑梗死疗效显著，患者NIHSS评分得到明显改善，安全性高[4]。国内有作者使用r-PA治疗超急性期脑梗死安全有效[5]。但3级以下各医院临床医生中急诊科和普通内科等非神经专科医生对静脉溶栓治疗相关知识的知晓率低[6]。若能提高使用溶栓药物的速度，可以为溶栓争取更多的时间和机会，从而间接的压缩溶栓时间窗。若要提高溶栓的速度，这不仅仅是个设想，还有待用药方面的改进，瑞通立应用基因重组技术对天然的重组人组织型纤溶酶原激酶分子结构进行了改进，去掉了缩短药品半衰期的3个结构域，改进了药品分子结构而研制出来的最新的一代溶栓药物。瑞通立具有在人体内的半衰期长、不良反应低等优点。瑞通立(r-PA)与rt-PA的结构对比，改构的区域在于其去除糖基化结构，降低了肝细胞受体的亲和力，使r-PA半衰期延长，解决了因rt-PA半衰期短造成的用药不方便的难题，从而使r-PA可静脉推注给药。仅需2次共4min的简单静脉推注。因此其弹丸式用药方式方便快速，可以迅速开通脑卒中治疗绿色通道，实现更快捷、更有效开通急性脑梗死患者的脑血管治疗。瑞通立生物活性、药效学、药理学等与进口产品相当，临床使用时不需要根据患者体质量调节剂量，只需静脉推注，甚至可以开展院前溶栓治疗，在救护车上即可给药，使患者能够及早得到救治。由于瑞通立价格较低，仅为同类进口产品rt-PA的1/3左右，更适合我国国情，因此特别适合我国不具备手术条件的基层医院使用，获国家推荐用于替代进口的同类药品。

上述纳入病例发病均在4.5h内，溶栓效果显著。但由于各种原因，导致就诊时间晚于6h的多数患者失去溶栓机会。因此，对于来医院就诊的患者，应缩短各个就医环节，尽早接受溶栓治疗；同时要不断提高神经内科、急诊科和相关科室人员的诊疗意识和提高整合后的脑卒中团队的诊疗水平。应严格临床医师的观察判断神经功能体征和影像检查审读水平，优化团队作用，增加治疗成功率。溶栓期间，溶栓与纤溶并存，血小板活性起着举足轻重的作用，所以，足量的阿司匹林和波立维也是溶栓治疗的必要辅助药物。

4参考文献

[1]中华医学会神经病学分会脑血管病学组急性缺血性脑卒中诊治指南撰写组.中国急性缺血性脑卒中诊治指南2010[J].中华神经科杂志，2010，43(2)：1-8.

[2]徐安定，王拥军.重组组织型纤溶酶原激活剂静脉溶栓治疗缺血性卒中中国专家共识(2012版)[J].中华内科杂志，2012，51(12)：1 006-1 010.

[3]王岳，周冬亮，谭宏伟，等.二级医院脑梗死静脉溶栓各时间段的回顾性分析[J].中国实用神经疾病杂志，2014，17(8)：75-76.

[4]曲海英，周仁华，徐建红，等.基层医院rt-PA静脉溶栓治疗急性脑梗死临床分析[J].中国实用神经疾病杂志，2015，18(6)：62-64.

[5]曹姣娥，邓可.r-PA治疗超急性期脑梗死的疗效观察[J].中国实用神经疾病杂志，2015，18(2)：6-8.

[6]王世芳，肖卫民，李伟，等.东莞地区临床医生对脑梗死静脉溶栓治疗相关知识知晓情况调查[J].中国实用神经疾病杂志，2014，17(1)：64-66.

(收稿2015-05-11)

【中图分类号】R743.33

【文献标识码】B

【文章编号】1673-5110(2016)10-0081-02