药学服务对接受多药治疗的冠心病病人预后的影响

赵淑娟，赵红卫，杜　松，秦玉花*

(1.河南省人民医院药学部，郑州 450003；2.河南省人民医院心血管病医院心内5病区，郑州 450003)



·论著·

药学服务对接受多药治疗的冠心病病人预后的影响

赵淑娟1，赵红卫1，杜松2，秦玉花1*

(1.河南省人民医院药学部，郑州 450003；2.河南省人民医院心血管病医院心内5病区，郑州 450003)

[摘要]目的：探讨药学服务对提高冠心病病人综合自护能力、治疗达标率等指标的影响。方法：采用前瞻性病例对照研究，将心内科120例冠心病病人随机分为药学服务组和对照组，对照组进行常规治疗和护理，药学服务组除常规治疗和护理外，临床药师参与治疗全过程，如为病人提供药学监护、用药教育、出院指导，出院时对两组病人的综合自护能力进行评价。出院后半年进行电话随访，对两组病人的治疗效果进行评价。结果：药学服务组病人在对病情了解、生活方式改变以及自我评价方面优于对照组，差异有统计学意义(P<0.05)；在治疗目标、正确用药以及心理疏导方面均显著优于对照组(P<0.01)。治疗达标率按意向治疗优于对照组(66.7% vs 43.3%，P<0.05)；按方案分析也优于对照组(76.9% vs 56.5%，P<0.05)。两组病人的不良事件发生率差异无统计学意义(P>0.05)。结论：药学服务对冠心病病人综合自护能力及治疗指标的改善有积极意义，应作为冠心病防治新的医学模式。

[关键词]冠心病；药学服务；临床药师

[Pharm Care Res，2015，15(3): 179-181]

冠心病治疗是长期、复杂、系统的个体化过程，病人对自身疾病、药物、危险因素、生活方式等相关知识了解不足，可导致其用药依从性差，疗效达不到预期目标。对病人饮食结构、运动、生活习惯、危险因素等方面进行干预，可增加心血管系统的储备功能，降低心脏突发事件的危险性[1]。本研究通过设计一项随机、对照、前瞻性的试验，探讨药学服务与治疗相结合对冠心病病人的综合自护能力、治疗达标率等指标的影响。

1资料和方法

1.1病例选择入选标准冠心病诊断符合国际心脏病学会/世界卫生组织临床命名标准化联合专题报告制定的诊断标准，且符合以下条件：(1)同时接受4种或4种以上药物治疗；(2)年龄18岁以上；(3)小学及以上文化程度，愿意并能完成调查。排除标准：(1)妊娠或哺乳期妇女；(2)伴有严重脏器病变(如肝、肾、肺功能衰竭，肿瘤等)；(3)有精神病史者；(4)存在交流障碍；(5)失访或放弃治疗者。

1.2一般资料2012年5月至2012年10月经河南省人民医院心内科确诊为冠心病，同时接受4种或4种以上药物治疗的病人120例，根据随机平衡原则分为药学服务组60例和对照组60例。药学服务组：男35例，女25例；年龄(60.9±11.8)岁；用药品种数4～6种的32人；文化程度：小学12人，中专及初中24人，高中及以上24人；付费情况：自费15人，医保28人，新农合17人；冠心病病程：<5年11人，5～10年17人，>10年32人。对照组：男37例，女23例；年龄(59.9±10.3)岁；用药品种数4～6种的35人；文化程度：小学11人，中专及初中26人，高中及以上23人；付费情况：自费13人，医保27人，新农合20人；冠心病病程：<5年9人，5～10年20人，>10年31人。入选前两组样本在性别、年龄、用药品种数、文化程度、付费情况、冠心病病程等方面比较差异均无显著性，具有可比性。

1.3方法药学服务组：了解冠心病的相关信息，结合病人在治疗中存在的困惑及需求，制定个体化的药学服务策略，内容包括[2]：(1)结合病人情况评价并优化药物治疗方案并向病人解释。(2)向病人讲解基本医学知识，如冠心病的危险因素、临床表现、并发症、治疗等。(3)向病人讲解药物知识，如抗血小板、调脂、降压、抗心绞痛等药物的作用、服用方法、不良反应、保存方法等。(4)治疗性生活方式干预，强调戒烟戒酒、避免二手烟、限盐、低脂清淡饮食及减重、锻炼身体等的重要性。(5)心理疏导，与病人多交流沟通，减少其焦虑、紧张等负面情绪，促进其双心(心脏、心理)健康。(6)出院时，根据病人对疾病治疗的不同需求，临床药师为病人制作个体化的用药指导单，上面记录每一种药物的用法用量、需要监测的指标及所要达到的目标值，以及简单易行的心绞痛急性发作时的处理等。对病人进行详细交代，并再次强调改善生活方式的重要性。(7)病人出院后，临床药师每月一次电话随访，了解病人的病情变化、医嘱落实情况和自我监护情况，以便及时采取措施，防患于未然。对照组：仅进行常规治疗和护理，临床药师不参与其治疗过程。

1.4评价指标(1)综合自护能力：出院时对两组病人的疾病及用药知识、信念等方面进行评价。(2)治疗效果：出院后半年对病人进行电话随访，根据两组病人的临床检验指标(如血脂、体重指数、血压、心率、糖化血红蛋白)进行评价，全部合格者为治疗达标(非糖尿病病人视糖化血红蛋白达标)，治疗达标率分别以意向治疗分析(intention-to-treat analysis，ITT)和符合方案分析(per-protocol analysis，PP)进行评估。(3)安全性指标：记录病人用药过程中出现的不良事件及发生率。

1.5统计学处理采用SPSS 18.0建立数据库，并对数据进行统计分析。计数资料及率统计采用χ2检验或Fisher确切概率法，计量资料采用t检验，P<0.05表示差异有统计学意义。

2结果

2.1一般情况由于转科、手术等因素，出院前共5例病人(药学服务组3例，对照组2例)退出本研究；由于失访、检查结果缺失等，在6个月随访时共17例病人(药学服务组5例，对照组12例)退出研究，退出率在药学服务组和对照组分别占13.33%和23.33%。

2.2综合自护能力出院时对两组病人的疾病及用药知识、信念等方面进行比较，具体见表1。

表1　两组病人的综合自护能力比较

2.3治疗达标率用ITT分析：药学服务组与对照组的治疗达标率分别为66.7%(40/60)和43.3%(26/60)，两组间差异有统计学意义(χ2=6.599，P=0.011)。用PP分析：药学服务组和对照组临床达标率分别为76.9%(40/52)和56.5%(26/46)，两组间差异有统计学意义(χ2=4.620，P=0.032)。

2.4安全性治疗期间两组病人共发生不良事件5例，包括肝功能损伤1例，胃肠道不适2例，搏动性头痛2例，其中药学服务组不良事件3例，对照组不良事件2例。PP分析显示，两组不良事件发生率(Fisher确切概率，P=1.000)比较，差异无统计学意义。

3讨论

冠心病是多危险因素所致的慢性疾病，内科介入治疗或外科手术使冠心病治疗效果得到极大改善，但其仅是针对发病进行的干预和补救，是冠心病防治系统工程下游的一个局部和侧面，不能改善病人的生活质量和远期预后，因此对病人进行冠心病防治的“上游”，即“治疗的综合干预”具有极其重要的意义。循证医学表明[3]，临床药师在冠心病防治中提供药学服务，对疾病的治疗和转归有重要意义。

本研究对两组病人的综合自护能力进行了比较，结果表明, 药学服务后病人在是否了解自身病情、是否知晓治疗目标、能否正确用药、能否改变生活方式、是否存在心理障碍以及自我评价方面与对照组相比，差异有统计学意义(表1)，说明药学服务可改善病人的遵医行为及积极配合治疗的意愿，同时说明通过情感交流和心理疏导，减轻了病人的焦虑状态和不良心境，促进双心健康。这与文献报道的心理干预有利于改善冠心病病人的生命质量相一致[4]。

Farkouh等[5]研究结果证实, 血脂、血压、血糖等指标的异常与冠心病发病密切相关。我国非ST段抬高急性冠状动脉综合征诊断和治疗指南[6]亦提出，控制心血管危险因素包括控制血压、调脂、血糖管理及康复锻炼等，故本研究将上述危险因素的综合防控作为治疗效果判定指标，评价病人的预后。治疗后半年对两组病人进行对比：ITT分析或PP分析均提示药学服务组的治疗达标率较对照组有所上升，两者差异均有统计学意义(P<0.05)，说明临床药师参与到病人治疗中，使病人对冠心病防治有了进一步认识，从而积极治疗，使血脂、血压、血糖、体重指数等指标得到更好的改善，进而延缓了动脉粥样硬化进程。但药学服务组仍有部分病人治疗不达标，考虑原因与体重指数、糖化血红蛋白等指标在短期内难以迅速改善有关，下一步研究可考虑适当延长疗程。

安全性指标显示, 两组病人的不良事件发生率无显著差异，分析原因可能有以下几点：(1)病人使用的药物在临床应用中相对安全，病人易于耐受；(2)本研究样本例数较少、随访时间短。两组间对比显示药学服务组的发生率稍高于对照组(5.77%vs4.35%)，可能与该组病人接受药学服务后对不良反应的认知程度增加，且与临床药师监测记录及时有关。

但本研究仍存在一些缺陷,如在设计时排除了存在交流障碍的病人及不识字者，而这部分病人可能更需要药学服务。此外，本研究为单中心研究，研究的样本例数较少，研究样本的多态性(如烟酒、合并疾病、住院日等)以及是否延长疗程等问题还有待进一步研究。

衡量疾病的治疗效果不仅用以评价药物或医疗器械，还可用于评价疾病防治模式，模式的创新同样可以改变病人的预后。本研究表明，对冠心病病人施行药物、运动、饮食、双心健康(包括心理支持)、随访等药学服务，是临床有益的、必要的补充，应作为冠心病防治新的医疗模式的补充。

【参考文献】

[1]Turk-Adawi K I, Oldridge N B, Tarima S S,etal.Cardiac rehabilitation patient and organizational factors: what keeps patients in programs？[J].J Am Heart Assoc,2013,2(5):e000418.

[2]杨思芸，赵光凤，李胜前，等. 临床药师开展药学服务的切入点分析[J]. 药学服务与研究,2012,12(3):185-188.

Yang SiYun, Zhao GuangFeng, Li ShengQian,etal.Analysis of entry point of pharmaceutical care by clinical pharmacists [J]. Pharm Care Res,2012,12(3):185-188.

[3]Altowaijri A, Phillips C J, Fitzsimmons D. A systematic review of the clinical and economic effectiveness of clinical pharmacist intervention in secondary prevention of cardiovascular disease[J]. J Manag Care Pharm,2013,19(5):408-416.

[4]Michal M, Simon P, Gori T,etal.Psychodynamic motivation and training program (PMT) for the secondary prevention in patients with stable coronary heart disease: study protocol for a randomized controlled trial of feasibility and effects[J].Trials,2013,14:314.

[5]Farkouh M E, Boden W E, Bittner V,etal. Risk factor control for coronary artery disease secondary prevention in large randomized trials[J]. J Am Coll Cardiol,2013,61(15):1607-1615.

[6]中华医学会心血管病学分会，中华心血管病杂志编辑委员会. 非ST段抬高急性冠状动脉综合征诊断和治疗指南[J]. 中华心血管病杂志,2012,40(5)：353-367.

Branch Society of Cardiology of Chinese Medical Association, Editorial Board of Chinese Journal of Cardiology. Non-ST-segment elevation acute coronary syndrome diagnosis and treatment guidelines[J].Chin J Cardiol,2012,40(5):353-367.

[修回日期]2014-08-23

[本文编辑]吴铭权

Impact of pharmaceutical care on the prognosis of patients with coronary heart disease receiving multi-drug therapy

ZHAO ShuJuan1，ZHAO HongWei1，DU Song2，QIN YuHua1*

(1. Department of Pharmacy，People’s Hospital of Henan Province，Zhengzhou 450003, China；2.Department of Cardiovascular Medicine, People’s Hospital of Henan Province, Zhengzhou 450003, China)

[ABSTRACT]Objective: To investigate the impact of pharmaceutical care on the improvement of comprehensive self-care ability and the rate of reaching the set treatment standards in patients with coronary heart disease (CHD). Methods: A total of 120 patients with CHD were randomly divided into 2 groups: the pharmaceutical care group and the control group. The control group was given routine treatment and nursing, while the pharmaceutical care group was provided with pharmaceutical monitoring, medication education, medical directions after discharge from hospital, in addition to routine treatment and nursing, with clinical pharmacists fully involved in the whole treatment course. Comprehensive self-care ability of the 2 groups was assessed, when the patients were discharged from the hospital. Half a year later, medical follow-ups were made by phone-calls to evaluate the therapeutic effects on the patients of the 2 groups. Results: Results showed that the parameters in the knowledge of the illness, change in the life-style and self-care ability for the pharmaceutical care group were obviously superior to those of the control group, and statistical significance could be noted, when comparisons were made between the 2 groups (P<0.05). Concerning treatment targets, rational use of drugs and mental consultation, the parameters for the pharmaceutical care group were also significantly higher than those of the control group (P<0.01). The treatment compliance rates by intention-to-treat (ITT) analysis and per protocol (PP) analysis for the pharmaceutical care group were all higher than those of the control group (ITT: 66.7% vs 43.3%, P<0.05; PP: 76.9% vs 56.5%, P<0.05). No statistical differences could be noticed in the incidence of adverse drug reactions for the patients of the 2 groups (P>0.05). Conclusion: Pharmaceutical care seemed to have positive effects on the comprehensive self-care ability and improvement of treatment targets and could be used as a new medical mode in the treatment and prevention of CHD.

[KEY WORDS]coronary heart disease; pharmaceutical care; clinical pharmacists

[收稿日期]2014-07-01

DOI：10.5428/pcar20150306

[中图分类号]R969.3

[文献标志码]A

[文章编号]1671-2838(2015)03-0179-03

作者简介赵淑娟(女)，硕士生，主管药师.*通信作者(Corresponding author)：秦玉花，E-mail: qinyuhua399@163.com