单孔腔镜手术治疗单侧自发性气胸伴双肺大疱55例报告

沈明敬 徐中华徐忠恒 陈勇兵 徐卫华

(苏州大学附属第二医院胸心外科，苏州 215004)



·临床研究·

单孔腔镜手术治疗单侧自发性气胸伴双肺大疱55例报告

沈明敬 徐中华*徐忠恒 陈勇兵 徐卫华

(苏州大学附属第二医院胸心外科，苏州 215004)

目的 探讨双侧胸腔单孔腔镜下手术治疗单侧气胸伴双肺大疱的效果。 方法 2011年10月～2013年3月对55例中青年自发性气胸(包含复发性气胸)伴双肺大疱施行单孔胸腔镜手术(single port video-assisted thoracoscopic surgery，SP-VATS)双侧肺大疱切除。全身麻醉后取双肘屈曲双肩外展旋后半卧位，手术床健侧倾斜，患侧腋前线第4肋间单孔切口进胸置入腔镜器械，全肺表面探查肺大疱，定位后完整切除，留置胸腔闭式引流管后膨肺关闭切口。同法切除对侧肺大疱。 结果 55例未发生大出血、胸膜漏、死亡等重大手术并发症，仅1例因粘连严重出血150 ml。手术时间(80±11)min，住院总费用(32 126±3150)元，术后(4.6±1.5)d拔除胸管，术后住院(5.7±1.7)d。51例随访12～30个月，平均22个月：49例恢复良好，无气胸发作；2例气胸复发，经胸腔闭式引流治愈。 结论 双侧胸腔单孔腔镜手术治疗单侧气胸伴双肺大疱免除对侧肺大疱破裂二次手术的痛苦，明显减少医疗费用。

自发性气胸； 双肺大疱； 单孔； 电视胸腔镜手术

中青年自发性气胸目前认为是生长发育过程中肺发育不良所产生肺大疱破裂造成的肺漏气，大多数局限于上肺叶尖段[1]。保守治疗气胸容易复发，严重干扰患者的生活、工作和学习。2011年10月～2013年3月我科拟对61例中青年自发性气胸(包含复发性气胸)伴双肺大疱施行单孔胸腔镜手术(single port video-assisted thoracoscopic surgery，SP-VATS)双侧肺大疱切除，其中6例因胸腔粘连、出血及肺萎缩不理想等改行非单孔胸腔镜手术，余55例成功施行，效果良好，报道如下。

1 临床资料与方法

1.1 一般资料

本组55例，男45例，女10例。年龄16～42岁，(23.6±5.6)岁。主诉突发胸闷不适10例，突发胸痛不适15例，同时胸痛及胸闷26例，干咳2例，严重呼吸困难2例。8例肺压缩<30%，28例肺压缩30%～70%，19例肺压缩>70%。病程2 h～6 d，中位时间8 h。初发44例，复发11例。

病例选择标准：①中青年初发或复发性自发性气胸；②凝血机制正常；③心、肝、肾主要脏器功能正常；④精神正常，配合治疗；⑤既往未接受肺大疱切除术；⑥既往无脓胸等导致胸膜腔粘连疾病。

1.2 方法

术前完善腹部超声、心电图、血常规、凝血功能等检查，排除手术禁忌证。采用静吸复合麻醉，双腔气管插管，使用咪达唑仑、维库溴胺等常用麻醉药物。取平卧位，双侧肩关节外展、外旋，双侧肘关节屈曲、旋前，腕关节放松位，在手术床两侧置搁臂架，将双侧上肢固定于搁臂架(类似于双上肢上举投降姿势)。手术床向健侧倾斜30°，先行患侧手术。腋前线第4肋间做长3 cm左右切口，逐层切开进胸，注意适度延长切口两侧皮下组织、胸壁及肋间肌层切口，方便手术操作。胸腔trocar内置入5 mm直径30°胸腔镜，抽出trocar，置入长柄卵圆钳探查全肺表面，定位肺大疱后置入腔镜下切割缝合器(科惠公司Endo-GIA stapler)切除肺大疱及部分疱旁健康肺组织。胸膜腔倒入适量灭菌生理盐水，嘱麻醉医师缓慢膨肺，卵圆钳将肺压入水平面以下仔细寻找有无漏气之处，确认肺无漏气后吸净冲洗用生理盐水，于该孔内置入28#胸腔引流管，内入长度约7 cm，使胸管顶端尽可能位于胸膜顶。将胸管旁组织按层次由内向外分别缝合肌层、皮下，收紧皮肤，接胸腔水封瓶。患侧手术结束后嘱麻醉医师充分膨肺，再将手术床向患侧倾斜30°，同法切除健侧尚未破裂的肺大疱并置管引流。15例肺表面多发胸膜下小疱，电凝钩灼烧。麻醉苏醒后进入术后苏醒室监护，病情平稳后送回病房。

2 结果

术中探及大疱绝大多数孤立或簇状生长于上叶尖段，其次为下叶背段，其他位置少见。15例合并小疱散在分布或“串珠样”生长于叶裂边。大疱直径5～20 mm，平均9 mm。1例一侧胸膜腔粘连较严重，5例存在少许粘连，余49例无粘连，手术过程顺利，无肺复张性肺水肿、胸膜漏、脓胸、术中术后大出血、心肺功能障碍、死亡等严重并发症。胸膜腔粘连较严重1例术中出血约150 ml，余54例术中微量出血未估算。手术时间(80±11)min(不包括麻醉诱导及麻醉苏醒时间)；术后(4.6±1.5)d拔除胸管；术后住院(5.7±1.7)d；住院总费用(32 126±3150)元。51例随访12～30个月，平均22个月：49例恢复良好，无气胸发作；2例气胸复发，复查胸部CT未见肺大疱，置胸腔闭式引流排气后治愈，随访结束时再无复发。

3 讨论

中青年自发性气胸属原发性自发性气胸，不存在慢性支气管炎、肺气肿等基础疾病，可能与空气细微颗粒[2]有关系，大疱多位于上肺叶尖段，切除后可达根治效果，手术效果确切，而一味采取胸腔穿刺或胸腔闭式引流保守治疗，气胸易再次复发。此外，中青年患者多在人生黄金阶段，反复气胸对患者的工作和生活产生较为严重的影响，避免体力活动有利于降低气胸发生风险的宣教给他们严重的心理负担。以往气胸需要开胸、腋下小切口、腔镜辅助小切口等手术方式，对胸廓的破坏力强，VATS的迅速发展普及真正带来了“胸腔微创”[3]。

胸腔镜手术孔越做越少，最初的三孔法改进为两孔法，切口长度由3～4 cm缩短为2 cm左右，SP-VATS最大限度减少手术对胸廓的破坏程度，减少术后疼痛，提高美观程度[4]。6例因胸腔粘连、出血及肺萎缩不理想等改行非单孔胸腔镜手术，原因如下：3例肺与壁层胸膜粘连较为严重，单孔下分离粘连难度大，主动放弃SP-VATS；2例肺大疱数量多且分布位置广泛，手术难度大，增加切口手术；1例在分离粘连等操作过程中发生出血，行两孔法腔镜手术利于止血操作；1例因双腔气管插管位置不理想。总结分析放弃SP-VATS原因在于SP-VATS操作要求较高。

双侧肺大疱同时手术的指征如下：①肺大疱体积大影响呼吸功能；②双肺大疱交替多次复发；③肺大疱破裂经胸腔闭式引流发现肺持续漏气[5]；④双侧气胸。青年原发性气胸发病机制在于生长发育过程中肺尖部肺组织相对缺血而通气量相对较大，导致肺泡弹力纤维破坏形成大疱，故肺大疱往往对称性分布于两侧肺尖，是两侧先后气胸的病理基础[6]。在临床工作中，一侧肺大疱切除术后对侧气胸发作并不少见。郭剑波等[7]报道肺大疱患者1年内气胸发病率6.7%，5年则达28%～43%[8]。虽然双侧一起手术住院费用增多，但如果比较对侧气胸发作行二次手术而言，治疗费用将大大减少。因此，对于一侧气胸发作且胸部CT发现对侧肺大疱者应积极沟通，建议患者行VATS下双肺大疱切除术。

本组55例单孔胸腔镜下双肺大疱切除术顺利，手术效果满意，手术经验如下：①一侧或双侧肺功能较差患者不能耐受单肺通气，手术风险高，术前注意评估；②胸膜腔粘连严重者多不能完成本手术，需要多孔操作或小切口手术；③手术切口建议选择在腋前线第4或第5肋间，距离肺尖近，方便手术且能兼顾探查全肺，术前肺压缩程度严重需要行置胸管引流者应将操作孔做于此区间；④先处理患侧后健侧；⑤手术切口一般长约3 cm，充分切开皮下及肌层，利用结缔组织延展性，必要时可将切口延长；⑥选用细长的手术器械，比如5 mm直径腔镜，置入后即取出trocar节省空间，使用相对小巧的腔内切割器等；⑦单孔操作较为不便[9]，器械易“打架”，术者需具备一定的耐心，沉着手术，切勿急躁；⑧术前稳妥约束固定患者，手术床左右倾斜过程中倾斜侧站立术者注意保护。

单孔胸腔镜下双肺大疱切除术优点显而易见：单次住院时间内完成术前检查，单次麻醉、手术切除双侧肺大疱，避免对侧气胸发作后再次承受痛苦的住院经历，不仅节省时间，也节省医疗费用[10]。有待商榷的是，并不是所有双肺大疱患者对侧肺大疱都会破裂，预防性切除对侧肺大疱可能成为一种浪费，且可能增加手术风险，但单侧气胸对侧肺大疱破裂有较高的发病率，且伴随患者年龄的增长发病率逐年升高。早在20年前已开展双侧肺大疱同期切除手术[8，9]，具备经验基础。结合类似文献[11]报道可见，双侧手术并未增加围手术期并发症发生率，对患者无不良影响。虽然双侧手术单次住院费用增加，但相对于对侧肺大疱破裂行二次手术能显著减少治疗费用。综上所述，对于经CT证实的双肺大疱人群行SP-VATS双肺大疱切除外观美，恢复快，解除患者如何预防对侧肺大疱破裂的心理负担。

1 叶 芃，陈国兴，杨 勇，等.两孔法电视胸腔镜手术治疗青年人自发性气胸.中国内镜杂志，2004，10(2)：92-94.

2 王亚东，胡学宁，张冬蕾，等.青年自发性气胸与空气微粒颗粒的关系.中华实验外科杂志，2012,29(12)：2590-2591.

3 滕 洪，王述民，曲家骐,等.自发性气胸肺大疱分型及胸腔镜手术方法探讨.中国微创外科杂志，2013,13(7): 584-587.

4 梁 柱，陈 捷，林立尧，等.单孔与三孔法电视胸腔镜手术治疗原发性自发性气胸的效果比较.广东医学院院报，2013，31(4)：379-380.

5 黄金穗，吴卫春，孔海红.肺气肿合并气胸行胸腔镜肺减容术呼吸道的管理.中国微创外科杂志，2015，15(5)：478-480.

6 张其刚，谭 胜，张晓峰，等.扁平胸廓青少年自发性气胸发病原因的生物力学研究.中华胸心血管外科杂志，2005，21(3)：163-165.

7 郭剑波，朱成楚，王 溪，等.完全胸腔镜下双侧肺大疱切除134例临床分析.中华外科杂志,2012，50(5)：860-861.

8 Lighr RW. Phneumothorax. In: Murry JF, Nadel JA, eds. Text-book of Respiratory Medicine. Philadelphia: WB Saunders,1994.2193-2196.

9 温佳新，初向阳.单孔胸腔镜手术在自发性气胸中的应用.中国内镜杂志，2012，18(4)：428-429.

10 何建行，杨运有，陈满萌，等.双侧胸腔同期一次胸腔镜手术33例.中华胸心血管外科杂志，1997，13(4)：196-198.

11 Dubois L, Malthaner RA. Video-assisted thoracoscopic bullectomy and talcpoudrage for spontaneous pneumothoraces: effect on short-term lung function. Thorac Cadiovasc Surg,2010,140(6):1272-1275.

(修回日期：2016-08-03)

(责任编辑：李贺琼)

Single-port Video-assisted Thoracoscopic Surgery for Unilateral Spontaneous Pneumothorax with Bilateral Pulmonary Bulla: Report of 55 Cases

ShenMingjing,XuZhonghua,XuZhongheng,etal.

DepartmentofCardio-ThoracicSurgery,TheSecondAffiliatedHospitalofSoochowUniversity,Suzhou215004,China

Correspondingauthor:XuZhonghua,E-mail:drxzh@sohu.com

Objective To investigate the efficacy of single-port video-assisted thoracoscopic surgery (SP-VATS) for unilateral spontaneous pneumothorax with bilateral bulla resection. Methods From October 2011 to March 2013, a total of 55 young and middle-aged cases of spontaneous pneumothorax (including recurrent pneumothorax) with bilateral pulmonary bulla underwent single-port video-assisted thoracoscopic bilateral bulla resection. After general anesthesia, the patient was placed at semisupine position with bilateral elbow flexion and shoulder abduction and supination. The operation bed was contralateral tilted. A single port was made in affected side along the anterior axillary line at the 4th intercostal space to introduce the thoracoscopic instruments. After exploration, the bulla was located and completely resected. A thoracic closed drainage tube was placed and the lung was dilated following incision closure. The lung bulla in the opposite side was cut off in the same way. Results No severe complications such as massive hemorrhage, fistula, or death were observed. Only 1 case experienced bleeding of 150 ml due to severe pleural adhesion. The operation time was (80±11) min, the cost of hospitalization was (32 126±3150)yuan, the duration of chest tube drainage was (4.6±1.5) days, and the hospital stay was (5.7±1.7) days. During a follow-up for 12-30 months (mean, 22 months) in 51 cases, there were 2 cases of recurrent pneumothorax cured by chest drainage and the remaining 49 cases had good recovery. Conclusion Bilateral single-port video-assisted thoracoscopic bulla resection can avoid contralateral bulla rapture and diminish medical expenses.

Spontaneous pneumothorax; Bilateral bulla in lung; Single-port; Video-assisted thoracoscopic surgery

A

1009-6604(2016)11-1016-03

10.3969/j.issn.1009-6604.2016.11.016

2016-05-04)

* 通讯作者，E-mail：drxzh@sohu.com