阴道封闭术治疗老年女性重度盆腔器官脱垂的临床疗效和生活质量评价

肖冰冰 陆 叶伍丹丹 王晶雪 周应芳

(北京大学第一医院妇产科，北京 100034)



·临床论著·

阴道封闭术治疗老年女性重度盆腔器官脱垂的临床疗效和生活质量评价

肖冰冰 陆 叶*伍丹丹 王晶雪 周应芳

(北京大学第一医院妇产科，北京 100034)

目的 探讨阴道封闭术治疗老年女性重度盆腔器官脱垂(pelvic organ prolapse，POP)的疗效和安全性。 方法回顾性分析我院2011年1月～2014年5月101例老年女性因重度POP行阴道全封闭术或改良阴道半封闭术且完成随访的临床资料，POP定量分度(POP-Q)法分期为Ⅲ～Ⅳ期，评价手术的主客观效果、患者满意度和主客观复发情况，术前后采用PFDI-20短表调查生活质量。 结果 手术时间(120.9±37.8)min，术中出血量中位数100 ml (10～1100 ml),无围手术期并发症，顺利恢复自主排尿。中位随访时间24个月(7～47个月)，2例术后2年复发，均为Ⅱ期，1例无临床症状未做任何处理，1例自觉略有摩擦感，再次手术治愈。客观治愈为98.0%(99/101)，主观治愈率为99.0%(100/101)，对手术效果的总体满意程度为99.0%(100/101)。术后生活质量评分(PFDI-20总评分)中位数0分(0～88.5分)，术前PFDI-20评分中位数83.3分(12.5～177.1分)，术后较术前显著改善 (Z=-8.639,P=0.000)。 结论 阴道封闭术对于无性生活要求的老年女性重度POP患者是一种安全的术式，显著改善患者生活质量。

盆腔器官脱垂； 阴道封闭术； 生活质量

盆腔脏器脱垂(pelvic organ prolapse，POP)是中老年女性的常见病、多发病，美国妇女健康组织对平均年龄为69岁女性的调查结果显示，65%有脱垂的症状[1]，随着年龄的增长，发病率逐渐升高，严重影响患者的身心健康。POP主要发病机制是盆底支持结构薄弱或损伤，手术修复是最主要且最有效的治疗方法。POP的手术治疗分为重建性手术和封闭性手术。重建性手术的手术时间长、出血量多、围手术期合并症发生率高、手术风险大、麻醉风险高，不适合高龄、身体状况差或者同时伴随内外科合并症以及无性生活需求的患者。阴道封闭术作为一个经典的术式，由于手术时间短、恢复快、出血量少等优点近些年被重新评价并再次被妇科医生所应用。2011年1月～2014年5月我科行阴道封闭术治疗POP 129例，28例因电话失访或身体原因无法配合问卷调查，随访101例，本文对101例评价临床疗效及生活质量的改善情况，现报道如下。

1 临床资料与方法

1.1 一般资料

本组101例，年龄62～86岁，平均74岁。BMI 16.0～33.7，平均24.7。均因阴道肿物脱出及由此产生的下腹和阴道坠胀症状就诊，尿频47例(46.5%)，尿急56例(55.5%)，排尿困难69例(68.3%)，尿不尽54例(53.5%)，咳嗽漏尿49例(48.5%)，尿急漏尿52例(51.5%)。绝经时间8～42年，平均25年。产次1～6次，平均3次。病程2个月～35年，中位时间2年。均无激素治疗史。采用POP定量分度(POP-Q)法分期[2]，子宫脱垂Ⅲ～Ⅳ期，其中10例子宫已切除(9.9%)，表现为穹隆脱垂5例(5.0%)。阴道前壁脱垂Ⅰ～Ⅱ期10例,Ⅲ～Ⅳ期91例；阴道后壁脱垂Ⅰ～Ⅱ期58例，Ⅲ～Ⅳ期43例。PFDI-20短表[3](pelvic floor distress inventory-short form 20)评分中位数术前83.3分(12.5～177.1分)。合并压力性尿失禁(stress urinary incontinence,SUI)49例。89.1%(90/101)合并1种或多种内科合并症，其中原发性高血压69例(68.3%)，2型糖尿病21例(20.8%)，心脑血管病30例(29.7%)。

病例选择标准：有症状的POP-Q法Ⅲ～Ⅳ期子宫脱垂, 要求手术治疗；无性生活要求，患者及家属充分知情。

1.2 方法

1.2.1 术前准备 所有患者完成术前相关化验及辅助检查。宫颈或阴道残端行细胞学检查和人乳头瘤病毒检查排除宫颈或阴道残端病变，妇科彩超排除子宫内膜病变，阴道分泌物多行阴道分泌物检查并治疗。阴道壁及宫颈溃疡的患者给予雌三醇软膏和溃疡散阴道局部涂抹7～14 d。一般情况较差的患者请麻醉科进行麻醉评估，原发性高血压患者血压控制在 140～150/90 mm Hg以下；糖尿病患者空腹血糖水平控制8 mmol/L以下，餐后10 mmol/L以下；合并心脑血管疾病患者请相关科室会诊协助围手术期治疗，评估手术风险。有下尿路症状者行尿动力学检查，了解残余尿量、尿流率、膀胱容量，有无不稳定膀胱，明确尿失禁的类型。术前3 d每天0.5%碘伏溶液阴道消毒1次，术前1 d肠道清洁准备。

1.2.2 手术方法 2011年1月～2013年12月89例行阴道全封闭术，2014年1～5月22例改良阴道半封闭术。10例(9.9%)因合并症选择腰硬联合麻醉，其余91例选择全麻。阴道全封闭术是切除从处女膜内2～3 cm至阴道穹隆全部的阴道前后壁黏膜上皮,有子宫时同时切除子宫,再将阴道前后壁全长的黏膜下层缝合,以关闭阴道。改良阴道半封闭术是切除从处女膜内2～3 cm至阴道穹隆处的中间部分阴道前后壁黏膜上皮,两侧保留l～2 cm的阴道黏膜上皮以分别形成2个通道，将阴道前后壁中间部分的黏膜下组织缝合后关闭中间大部分的阴道，有子宫者同时切除子宫[4]。术前合并SUI 49例，其中10例同时行经闭孔无张力尿道中段悬吊术 (trans-obturator tension-free vaginal tape，TVT-O)。

1.3 围术期观察指标

手术时间、估计出血量、术后病率(术后24 h后连续2次、相隔4 h体温超过38.0 ℃ )、术后恢复排尿功能的时间、住院时间以及围手术期并发症。

1.4 生活质量调查

术前后填写生活质量调查问卷( PFDI-20短表) ,评价生活质量改善情况。PFDI-20短表[3](pelvic floor distress inventory-short form 20)由20个问题组成,包括3个分量表：POP影响量表(pelvic organ prolapse distress inventory,POPDI-6)、肠道脱垂影响量表(colorectal-anal distress inventory-8，CRADI-8)、排尿相关症状影响量表(urinary distress inventory 6, UDI-6) 。POPDI-6共6个题目，每个题目分值(0～4分)；CRADI-8共8个题目，每个题目分值(0～4分)；UDI-6共6个题目，每个题目分值(0～4分)。评分标准：无症状为0分,有症状但对生活质量无影响为1分,轻度影响为2分, 中度影响为3分,严重影响为4分。分量表值(0～100分)：分量表各题目评分相加除以相应的题目数×25。总量表值( 0～300分)：3个分量表值相加。分值越高,对生活质量影响越大。

1.5 疗效评价

术后2个月首次门诊复查, 其后每6个月复查1次,判定主客观复发，特别情况增加随访次数。随访内容：询问患者排尿排便症状、切口愈合情况、妇科检查解剖学评价有无复发。主观治愈为术后患者无阴道组织物脱出症状；客观治愈为术后无POP或POP-Q小于Ⅱ期[5]。询问患者对手术效果的总体满意程度,分为不满意、满意和非常满意3个等级。询问患者选择该术式有无后悔。

1.6 统计学处理

采用SPSS20.0软件进行统计学分析。计量资料用均数±标准差表示(正态分布)或用中位数(最小值～最大值)表示(非正态分布)，采用配对t检验(正态分布)或Wilcoxon配对符号秩和检验(非正态分布)。P<0.05 为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 围手术期情况

既往子宫切除的10例，8例行阴道全封闭术，2例行改良阴道半封闭术；其余91例中，71例行经阴道全子宫切除术+阴道全封闭术，20例行经阴道全子宫切除术+改良阴道半封闭术。手术时间(120.9±37.8)min；术中出血量中位数100 ml(10～1100 ml)，1例因内科合并症术前长期应用抗凝药，术中出现血肿，拆除缝线再次缝合，出血较多(1100 ml)，术中输血400 ml。术后保留尿管时间4～12 d，(6±2)d，拔出尿管后测残余尿均<100 ml。10例同时行TVT-O术后未发生排尿困难及尿潴留。无术后病率，1例术后第4天发生脑梗死，及时发现，转入神内科治疗，其余患者均安全渡过围手术期。住院6～24 d，(13±3)d。

2.2 主客观疗效及术后随访情况

术后随访7～47个月,中位时间24个月。术后所有患者阴道肿物脱出及由此产生的下腹和生殖道坠胀等症状完全消失。下尿路症状较术前明显缓解：术前有尿频47例(46.5%)，尿急56例(55.5%)，排尿困难69例(68.3%)，尿不尽54例(53.5%)，咳嗽漏尿49例(48.5%)，尿急漏尿52例(51.5%)；术后尿频10例(9.9%)，尿急14例(13.9%)，排尿困难4例(4.0%)，尿不尽5例(5.0%)，咳嗽漏尿14例(13.9%)，尿急漏尿27例(26.7%)。术后新发SUI 2例(2.0%)。2例术后2年复发，均为Ⅱ期，1例无临床症状未做任何处理，1例自觉略有摩擦感，再次手术治愈。客观治愈为98.0%(99/101)，主观治愈率为99.0%(100/101)，对手术效果的总体满意程度为99.0%(100/101)。

2.3 术后生活质量变化

PFDI-20评分中位数术前83.3分(12.5～177.1分)，术后0分(0～88.5分)，术前后差异有统计学意义(Z=-8.639,P=0.000)。

3 讨论

3.1 阴道封闭术的疗效

自1980年以来，传统阴道封闭术治疗POP术后2周～15年的手术成功率为91%～100%[6]，主观满意度为90%～95%，后悔率13%[5，7]。本组101例主观治愈率99.0%(100/101)，客观治愈率98.0%(99/101)，脱垂复发2例，再次手术1例，再次手术率为1.0%(1/101)。目前，有关阴道封闭术后脱垂复发的原因尚不清楚,长期慢性咳嗽、便秘、体重指数较高、活动量偏大、严重POP特别是脱垂时间比较长导致阴道筋膜组织薄弱以及阴道黏膜组织角质化严重，这些均是术后脱垂复发的危险因素[8]。本研究2例脱垂复发患者手术缝合阴道前后壁封闭面积足够大，均因术后半个月内干重活过早导致，主要表现为阴道前壁脱垂复发，在靠近阴道口处部分缝合线结撕脱和开裂，1例脱垂未超出阴道口，未再次手术，1例超出阴道口，有摩擦感，再次将部分撕脱而脱垂出来的阴道前壁及相应的阴道后壁黏膜层剥除，重新缝合封闭阴道。因此，可以看出围术期的护理及对患者术后进行宣教对降低术后脱垂复发非常重要。

由于阴道封闭术改变了阴道的正常解剖结构，术后患者丧失性生活能力。因此，在选择阴道封闭术时，要详细了解患者当前和将来有无性生活要求，并详细告知手术对阴道本身及自身形象方面的影响。另外，还需警惕部分患者术前因重度脱垂造成的对性活动无兴趣，术后随着此问题的解决而重新有性活动要求的可能性，而对此手术感到不满和后悔。一项老年人健康与性方面的调查显示：57～64岁、65～74岁和75～85岁的妇女有性活动的比例分别为62%、40%和17%[9]。对阴道封闭术患者进行随访，术后感到后悔的发生率不高，<13%[7]。本组术前均与患者及家属进行的充分的沟通，取得健在配偶的知情同意，所有患者术后对丧失阴道功能均无后悔。今后我们还将尽量采用性生活问卷，这样可以对术前性生活进行系统客观评估。

3.2 阴道封闭术的安全性

阴道封闭术作为一种古老且传统的术式,临床应用至今已逾百年。它起源于欧洲,1823年Geradin首次提出阴道闭合术设想,LeFort首次实施该手术并详细报道,形成经典的阴道半封闭术,也称LeFort手术[10]。1925年Dujarier和Larget在LeFort手术的基础上完成将阴道完全闭合的完全阴道封闭术[11]。虽然有meta分析显示应用合成网片的盆底重建手术与传统阴道修补手术相比可提高POP的主、客观治愈率, 但仍需要高质量前瞻性研究进一步证实[12]。与应用合成补片进行的盆底重建手术相比, 阴道封闭术具有简便易学、安全有效的特点，且出血和副损伤发生率低、价格低、无异物引起的术后补片侵蚀、疼痛等并发症的风险。阴道封闭术严重的并发症发生率为5%,主要与内科合并症和衰老有关,与手术本身相关的轻微并发症约15%，总死亡率1/400[13]。因此，对于年老体弱、重度POP且没有性生活要求的老年妇女,特别是合并较重内科疾病无法耐受盆底重建手术的患者，阴道封闭术是很好的选择[5]。阴道全封闭术是缝合全部的阴道前后壁黏膜封闭阴道，因而剥除阴道3点和9点的阴道壁易出现出血较多的情况；改良阴道半封闭术切除子宫的同时，阴道行半封闭处理。该手术绕开了阴道3、9点血运丰富的区域，减少了出血风险，简化了手术操作，而且切除子宫，避免了以后的子宫病变。

3.3 阴道封闭术围手术期处理

老年POP患者是一群特殊人群，近90%合并一种以上的内科疾病[8]。本组平均年龄74岁，有89.1%(90/101)的患者合并一种及以上的内科疾病，因此，我们认为围手术期需要重视内科疾病的治疗，术前要全面评估重要脏器的功能，以及患者的营养、认知状态等，除外手术禁忌证，与麻醉医生充分沟通。我们术前根据老年患者的特点及相关合并症的情况，除常规检查还选择性做了一些检查(如超声心动、颈部血管超声、双下肢血管超声、头颅血管超声、血气分析等)，均在术前进行麻醉评估，其中10例(9.9%)因合并症而选择腰硬联合麻醉，其余91例选择全麻, 同时术中注意减少出血，术后为预防围手术期血栓风险，对于无抗凝禁忌证的病人，术后24 h开始抗凝治疗及双下肢循环驱动治疗。围手术期注意控制液体量，严格保证患者出入量平衡，最大限度减少围手术期心脑血管合并症的发生。注意加强抗生素的应用。为预防围手术期心脑血管意外，部分病人术后入ICU观察。本组1例术后第4天发生脑梗死，及时发现，转入神内科治疗外，其余患者均安全渡过围手术期。

3.4 阴道封闭术对于生活质量的改善

POP本身并不会危及患者生命，但严重影响患者生活质量。因此，治疗POP的主要目的是缓解症状，改善患者生活质量。POP 的症状主要包括下尿道、下生殖道和下消化道3个方面。本研究通过术前后PFDI-20短表分析显示，阴道封闭术能够明显改善患者术后生活质量，不仅能够明显改善患者脱垂的盆腔症状和排尿症状,而且能够明显改善肠道症状，与苗娅莉等[14]报道一致。

总之，本研究结果显示阴道封闭术治疗老年重度POP的主、客观成功率高，对年老有多种内科合并症、无性生活要求、不能耐受盆底重建手术的患者是一种安全、满意度高的良好术式，在老年重度POP患者的手术治疗中具有不可替代的地位。

1 Nygaard I, Bradley C, Brandt D. Pelvic organ prolapses in older women: prevalence and risk factors. Obstet Gynecol,2004,104 (3):489-497.

2 Bump RC, Mattiasson A, Bo K, et al. The standardization of terminology of female pelvic organ prolapse and pelvic floor dysfunction .Am J Obstet Gynecol,1996,175(1):10-17.

3 Barber MD, Waiters MD, Bump RC, et al. Short forms of two condition-specific quality-of-life questionnaires for women with pelvic floor disorders (PFDI-20 and PFIQ-7). Am J Obstet Gynecol,2005,193(1):103-113.

4 鲁永鲜.阴道封闭术.中华妇产科杂志,2011,46(3):227-229.

5 陈 娟,孙大为,朱 兰,等.阴道封闭术治疗老年重度盆腔器官膨出26例临床分析.实用妇产科杂志,2012,28(6):448-451.

6 鲁永鲜,胡蔓萝,王文英,等.阴道封闭术治疗老年性重度盆腔器官脱垂的临床疗效.中华妇产科杂志,2010,45(5):331-337.

7 Abbasy S, Kenton K. Obliterative procedures for pelvic organ prolapse. Clin Obstet Gynecol,2010,53(1):86-98.

8 宋岩峰.老年盆腔器官脱垂的治疗原则及术式选择.中国实用妇科与产科杂志,2015,31(4):304-307.

9 Barber MD，Amundsen CL, Paraiso MF, et al. Quality of life after surgery for genital prolapse in elderly women: obliterative and reconstructive surgery. Int Urogynecol J Pelvic Floor Dysfunct,2007,18(7):799-806.

10 朱 兰，王晓茜.阴道封闭术的历史及发展.现代妇产科进展，2011,20(7):505-508.

11 朱馥丽,韩劲松.阴道封闭/半封闭手术的术前必要检查和评估.现代妇产科进展,2011，20(7):518-521.

12 黄晨玲子,林鑫子,罗 新,等.合成网片对比阴道修补术治疗女性盆腔器官脱垂的meta分析.中国微创外科杂志,2014,14(12):1128-1134.

13 Filzgerald MP, Richter HE, Siddique S, et al. Colpocleisis:a review. Int Urogynecol J Pelvic Floor Dysfunct,2006,17(3):261-271.

14 苗娅莉,王建六.阴道封闭/半封闭手术术后随诊和生活质量评价.现代妇产科进展,2011,20(7):522-524.

(修回日期：2016-11-01)

(责任编辑：李贺琼)

Clinical Efficacy and Life Quality Evaluation of Colpocleisis for Severe Pelvic Organ Prolapse in Elderly Women

XiaoBingbing,LuYe,WuDandan,etal.

DepartmentofObstetricsandGynecology,PekingUniversityFirstHospital,Beijing100034,China

Correspondingauthor:LuYe,E-mail:songqinlu@sina.com

Objective To evaluate the efficacy and safety of colpocleisis in the treatment of severe pelvic organ prolapse (POP) in elderly women. Methods A retrospective study was conducted on 101 elderly patients with POP (stage Ⅲ-Ⅳ by POP-Q staging) receiving total or partial colpocleisis in our hospital from May 2011 and May 2014. The subjective and objective efficacy, patients’ satisfaction, and recurrence were evaluated. The preoperative and postoperative quality of life (QOL) were evaluated by using the PFDI-20. Results The operation time was (120.9±37.8) min. The median blood loss was 100 ml (range, 10-1100 ml). No perioperative complications occurred. Autonomous urination was recovered in all the patients. The median follow-up time was 24 months (range, 7-47 months). Recurrence (stage Ⅱ) was found in 2 patients at the 2nd postoperative year. One of them had no clinical symptoms and was untreated. Another patient felt mild friction sensation and underwent a re-operation for cure. The objective cure rate was 98.0% (98/101). The subjective cure rate was 99.0% (99/101). Patients’ satisfaction rate was 99.0% (99/101). Patients’ QOL with PFDI-20 scores was 0-88.5 points (median, 0 point) postoperatively and 12.5-177.1 points (median, 83.3 points) preoperatively, with significant difference (Z=-8.639,P=0.000). Conclusions Colpocleisis is a safe and economical operation for the elderly patients with severe POP. It provides a significant improvement of QOL of patients.

Pelvic organ prolapse; Colpocleisis; Quality of life

A

1009-6604(2016)11-0983-04

10.3969/j.issn.1009-6604.2016.11.007

2016-04-23)

* 通讯作者，E-mail：songqinlu@sina.com