腹腔镜间断褥式内翻缝合法治疗Ⅱ型剖宫产瘢痕妊娠15例

蔡有芹 张昕蕾 张 军

(首都医科大学附属北京安贞医院妇产科，北京 100029)



·临床研究·

腹腔镜间断褥式内翻缝合法治疗Ⅱ型剖宫产瘢痕妊娠15例

蔡有芹 张昕蕾 张 军*

(首都医科大学附属北京安贞医院妇产科，北京 100029)

目的 腹腔镜间断褥式内翻缝合法在Ⅱ型剖宫产瘢痕妊娠(cesarean scar pregnancy，CSP)的应用效果及价值。方法 2014年9月～2015年11月采用腹腔镜间断褥式内翻缝合法治疗15例Ⅱ型CSP，于瘢痕妊娠包块外缘子宫肌层处间断褥式缝扎，明显供血动脉分支一并缝扎，然后于包块上下边界的薄弱部位间断褥式内翻缝合，阻断瘢痕妊娠局部血供后行人工负压吸引术。 结果 15例手术顺利，无一例中转开腹。手术时间40～110 min，(55.0±27.3)min；出血量 10～90 ml，(40.0±29.8)ml。术后3 d患者血β-hCG下降均>50%，术后(33.4±4.7)d降至正常，子宫恢复好。15例随访2～4个月，术后1个月超声检查子宫大小形态恢复正常，下段瘢痕部位子宫肌层厚度4～12 mm(中位数5 mm)，患者月经恢复正常，未见不规则阴道流血。 结论 腹腔镜下间断褥式内翻缝合法治疗Ⅱ型CSP效果满意。

腹腔镜； 剖宫产瘢痕妊娠； 间断褥式内翻缝合

剖宫产瘢痕妊娠(cesarean scar pregnancy，CSP)为受精卵着床于剖宫产切口瘢痕处，通过剖宫产切口处瘢痕组织中的微小裂隙或缝隙侵入子宫肌层的一种异位妊娠[1]，为剖宫产严重的远期并发症。随着剖宫产数量增加，二胎政策的放开，CSP发病数量明显上升。目前，国际上对CSP尚未形成统一的诊疗规范。CSP根据Vial超声诊断标准分为2型[2]，Ⅱ型CSP指受精卵种植于瘢痕处深肌层，妊娠囊向膀胱、腹腔内方向生长，由于子宫峡部肌层较薄弱，加之剖宫产切口部位瘢痕缺乏收缩能力，CSP在流产或盲目清宫手术时，断裂的血管不能自然关闭，引起致命的大出血及子宫破裂。腹腔镜间断褥式内翻缝合法，不必切除子宫组织，于瘢痕妊娠包块外缘子宫肌层处间断褥式缝扎，将明显供血动脉分支一并缝扎，然后于包块上下边界的薄弱部位间断褥式内翻缝合，阻断瘢痕妊娠局部血供后行人工负压吸引术。 2014年9月～2015年11月我科采用腹腔镜间断褥式内翻缝合法治疗Ⅱ型CSP 15例，报道如下。

1 临床资料与方法

1.1 一般资料

本组15例，年龄26～37岁，(32.5±4.6)岁。停经时间44～63 d，(46.5±7.0) d。停经不伴阴道出血4例；11例停经后阴道出血2～14 d(中位数3.5 d)。均有子宫下段横切口剖宫产史，本次妊娠距末次剖宫产手术时间 2～12年(中位数4.2年)，其中1次剖宫产13例，2次剖宫产史2例。查体子宫增大，符合停经时间。术前β-hCG值6408～78 152 IU/L，(25 564.3±17 685.7) IU/L。术前贫血3例，血红蛋白分别为85、99、105 g/L。15例均行阴道彩超，诊断CSP，妊娠囊直径1.4～5.7 cm，中位数3.1 cm。14例术前诊断Ⅱ型CSP，1例阴道彩超符合Ⅰ型CSP，腹腔镜探查术中发现妊娠囊向盆腔及膀胱方向凸起，子宫肌层中断，归为Ⅱ型CSP。

根据患者病史、体格检查、血β-hCG及子宫彩色多普勒超声检查结果做出临床诊断。CSP的超声诊断符合Vial等[2]对CSP的分型标准：宫腔及宫颈管内未见妊娠囊；子宫峡部前壁剖宫产瘢痕部位出现妊娠囊或混合性包块；妊娠囊直径1.4～5.7 cm，朝向腹腔或膀胱生长，妊娠囊与膀胱间子宫肌层组织薄或缺少；彩色多普勒超声血流图像(color Doppler flow imaging)包块内及周围血流丰富。

病例选择标准：①有停经史，血β-hCG升高；②B超符合Ⅱ型CSP[2]；③腹腔镜探查见子宫下段浆膜面紫蓝色凸起或膀胱外凸包块。

1.2 方法

准备宫腔镜。全身麻醉，改良截石位，保留尿管。CO2气腹压10～13 mm Hg(1 mm Hg=0.133 kPa)。10 mm trocar由脐部穿刺，置入腹腔镜腹探查盆腔、子宫及瘢痕妊娠包块情况，15例均见子宫下段浆膜面紫蓝色凸起或膀胱外凸包块，进一步确诊为Ⅱ型CSP。于左右两下腹5 mm trocar行第二、三穿刺孔，置入气械操作。子宫前壁膀胱腹膜反折下注射垂体后叶素6 U，利于止血及水压分离。打开膀胱腹膜反折，下推膀胱，沿膀胱腹膜反折向两侧打开阔韧带前叶，充分暴露子宫下段、宫颈上段，此时来自子宫动脉分支的CSP包块供血支常位于包块两侧并清晰可见。于瘢痕妊娠包块外缘0.5～1.0 cm子宫肌层处以0号薇乔线间断褥式缝扎，明显供血动脉分支一并缝扎，注意避开两侧输尿管，然后于包块上下边界的薄弱部位间断褥式内翻缝合，阻断瘢痕妊娠局部血供。此时CSP包块内翻缩小或消失，子宫外形回复正常。在腹腔镜下转阴道操作，行人工负压吸引术：最大负压400～500 mm Hg(53.2～66.5 kPa)，待胎囊吸出后改为200 mm Hg(26.6 kPa)吸宫1周，然后行宫腔镜检查，必要时宫腔镜电切残留妊娠物(本组1例)。冲洗盆腔，留置盆腔引流管。术后监测血β-hCG下降情况，B超检查观察子宫恢复情况。术后1、3个月随访月经、腹部自觉症状及子宫恢复情况。

2 结果

15例手术均成功，手术时间40～110 min，(55.0±27.3)min，术中出血10～90 ml，(40.0±29.8)ml。术中无输尿管、膀胱等周围组织的副损发生，无子宫穿孔。术后病理报告均见绒毛和(或)蜕膜组织。术后住院3～5 d。术后3 d血β-hCG水平降低均>50%，术后30～40 d，(33.4±4.7)d降至正常。15例随访2～4个月，复查B超示子宫下段肌层恢复正常，无缺损及薄弱，下段瘢痕部位子宫肌层厚度4～12 mm(中位数5 mm)；患者月经恢复正常，未见不规则阴道流血;术后避孕，暂无术后妊娠。

3 讨论

CSP为特殊部位的异位妊娠，如果不能及时诊断和恰当的终止妊娠，可能危及患者的生殖甚至生命安全[3]。CSP尤其是Ⅱ型CSP，妊娠囊种植于切口瘢痕深部，朝向膀胱、腹腔生长，切口瘢痕多为肉芽纤维组织，滋养细胞可直接种植于子宫肌层，重者可穿透肌层形成粘连植入，当分娩或胚胎与宫壁分离时，易引发子宫破裂，出现失血性休克，甚至危及生命，因此，一旦确诊CSP需及早终止妊娠。

目前，CSP尚无标准治疗方案，主要治疗目的和原则是在妊娠囊破裂前去除妊娠囊，预防大出血并尽可能保留患者生育能力。Ⅱ型CSP的治疗方法包括：开腹子宫瘢痕妊娠病灶楔形切除、修补术，阴式[4，5]或腹腔镜、腹腔镜联合阴式子宫瘢痕妊娠病灶切除术[6]，子宫动脉结扎后子宫瘢痕妊娠病灶楔形切除[7～9]已成为常用治疗方法，可避免妊娠部位胚胎组织残留，消除瘢痕部位微小腔隙，减少CSP再发。腹腔镜间断褥式内翻缝合法不必行子宫动脉结扎及子宫瘢痕部位楔形切除，只需行瘢痕妊娠包块两侧子宫动脉供血支及下段子宫肌层间断缝扎及妊娠包块上下缘子宫薄弱处间断褥式内翻缝合，阻断瘢痕妊娠部位的血流之后行人工负压吸引术去除妊娠物及宫腔镜检查术，必要时再行宫腔镜电切。手术简单、安全、出血少，在打开膀胱腹膜反折暴露CSP包块后，子宫下段瘢痕处薄弱区清晰可辨，褥式内翻缝后理论上对瘢痕薄弱区及非孕期可能存在的瘢痕憩室进行针对性修补。

腹腔镜间断褥式内翻缝合法的要点如下。①分离膀胱腹膜反折，找对膀胱宫颈间隙很关键，正确的间隙分离，可避免损伤膀胱及子宫下段肌层，避免出血造成的视野不清影响手术操作。②充分暴露宫旁子宫动脉分支、子宫下段及宫颈上段，避免缝扎时损伤膀胱及输尿管。③缝扎部位的选择：要明确瘢痕妊娠的边界，瘢痕妊娠包块两侧与子宫动脉支之间子宫肌层间断缝扎及妊娠包块上下缘子宫薄弱处间断褥式内翻缝合，阻断瘢痕妊娠部位的血流。

综上所述，腹腔镜间断褥式内翻缝合法手术创面小，操作相对简单，出血少，为治疗Ⅱ型CSP的治疗提供了一条新的思路和方法。

1 Rotas MA, Haberman S, Levgur M. Cesaran scar ectopic pregnancies: etiology, diagnosis, and management. Obstet Gynecol,2006,107(6):1373-1381.

2 Vial Y, Petignat P, Hohlfeld P. pregnancy in a cesaran scar. Ultrasound Obstet Gynecol,2000,16 (4):592-593.

3 Cok T, Kalayci H, Ozdemir H, et al. Transvaginal ultrasound-guided local methotrexate administration as the first-line treatment for cesaran scar pregnancy: follow-up of 18 cases. J Obstert Gynaecol Res,2015,41(5):803-808.

4 张焕晓，姚书忠.经阴道剖宫产瘢痕妊娠病灶切除术的应用.实用妇产科杂志,2014,30(4)：247-249.

5 Li JB, Kong LZ, Fan L, et al. Transvaginal surgical management of cesaran scar pregnancy: analysis of 49 cases from one tertiary care center. Eur J Obstet Gynecol Reprod Biol,2014,182 (4):102-106.

6 Wang HY, Zhang J, Li YN, et al. Laparoscopic or laparoscopy combined with transvaginal management in type Ⅱ caesarean scar pregnancy. JSLS,2013,17 (2):263-272.

7 李燕娜，魏 炜，张 军.腹腔镜在治疗剖宫产后子宫瘢痕妊娠中的应用.实用妇产科杂志，2012，28(4):285-287.

8 陈秀慧，王德莹，张 丽，等.腹腔镜手术治疗大病灶剖宫产后子宫瘢痕妊娠2例报告.中国微创外科杂志，2011，11(12):1139-1144.

9 戚燕妮，吴丹梅，杨 帆，等.Ⅱ型剖宫产瘢痕妊娠的腹腔镜处理.中国微创外科杂志，2015，15(1):30-32.

(修回日期：2016-07-16)

(责任编辑：李贺琼)

Laparoscopic Interrupted Inverting Mattress Suture for Type Ⅱ Cesarean Scar Pregnancy: Report of 15 Cases

CaiYouqin,ZhangXinlei,ZhangJun.

DepartmentofObstetricsandGynecology,BeijingAnzhenHospital,CapitalMedicalUniversity,Beijing100029,China

Correspondingauthor:ZhangJun,E-mail:drzhangj@outlook.com

Objective To investigate the efficacy and value of laparoscopic interrupted inverting mattress suture for type Ⅱ cesarean scar pregnancy (CSP). Methods A retrospective analysis was made on 15 cases of CSP treated with laparoscopic interrupted inverting mattress suture between September 2014 and November 2015. Interrupted mattress suture and ligation was conducted at the myometrium near the margin of scar pregnancy mass, with supplying arteries ligated simultaneously. Then interrupted inverting mattress suture was perfomed at weak parts at lower and upper boundary of the mass. Artificial negative pressure suction was carried out after the blockage of local blood supply. Results The surgery was completed smoothly in the 15 cases. No conversion to laparotomy was needed. The operation time was 40-110 min (mean, 55.0±27.3 min). The volume of bleeding was 10-90 ml (mean, 40.0±29.8 ml). Postoperative serum beta human chorionic promoting gonadotropin (β-hCG) significantly reduced by more than 50% on the 3rd day and returned to normal levels at (33.4±4.7) days after operation, with good uterine recovery. Fifteen patients were followed up for 2-4 months. Ultrasonography at 1 month after operation showed normal size and morphology of the uterus. The myometrial thickness at the lower scar parts was 4-12 mm (median, 5 mm). The menstruation returned to normal, without irregular vaginal bleeding. Conclusion Laparoscopic interrupted inverting mattress suture for type Ⅱ CSP has satisfactory outcomes.

Laparoscopy; Cesarean scar pregnancy; Interrupted inverting mattress suture

A

1009-6604(2016)11-0987-03

10.3969/j.issn.1009-6604.2016.11.008

2016-03-14)

* 通讯作者，E-mail：drzhangj@outlook.com