腔镜甲状腺腺叶切除术喉返神经的保护体会

贾高磊 田志龙 高新宝 奚海林 冯 苏 王小凯

(徐州市中心医院血管、甲状腺和疝外科，徐州 221009)



·临床研究·

腔镜甲状腺腺叶切除术喉返神经的保护体会

贾高磊 田志龙**高新宝 奚海林 冯 苏 王小凯

(徐州市中心医院血管、甲状腺和疝外科，徐州 221009)

目的 探讨腔镜甲状腺腺叶切除手术中喉返神经的保护技巧。 方法 我院2014年10月～2015年10月行腔镜甲状腺腺叶切除术46例，术中通过保持术野清晰，合理应用超声刀，盐水纱条应用等措施保护喉返神经。 结果 46例手术均获得成功，45例术中显露喉返神经，1例未成功显露(术后无声音嘶哑症状，怀疑喉不返神经可能)。手术时间45～145 min，(110±20) min；术中出血量15～95 ml，(35±18) ml，术后无大出血。术后24 h 切口引流量35～125 ml，(80±22)ml。术后住院时间3～8 d，(5.4±1.2)d。术后病理：甲状腺腺瘤14 例，结节性甲状腺肿21例，微灶乳头状癌11 例。1例出现暂时性声音嘶哑，3个月内自行恢复。 结论 腔镜甲状腺腺叶切除手术中通过采取综合措施，可预防喉返神经损伤。

腔镜甲状腺手术； 喉返神经

1997 年Hüscher等[1]完成世界首例全腔镜甲状腺腺叶切除术，随着腔镜甲状腺手术技术的提高和手术设备的不断完善，完全腔镜下甲状腺手术因其独特的美容效果逐渐获得广大患者特别是年轻女性的青睐，并逐渐发展成熟。然而手术过程中喉返神经(recurrent laryngeal nerve,RLN)损伤作为甲状腺手术的并发症之一，是外科医生难以回避的问题。单侧RCN损伤会出现声音嘶哑，双侧RLN损伤严重可导致窒息，必须行气管切开，严重影响患者预后的生活质量。因此，保护RLN完整性及功能性完好是甲状腺外科医生的目标之一。我院2012年4月开展经胸乳入路甲状腺手术，本文回顾我院2014年10月～2015年10月46例腔镜甲状腺腺叶切除术的临床资料，总结腔镜甲状腺腺叶切除手术中RLN的保护技巧。

1 临床资料与方法

1.1 一般资料

本组46例，女38 例，男8 例。年龄21～45岁，平均38.8 岁。体格及彩超检查发现甲状腺结节40例，自己扪及甲状腺结节6例，无明显不适感。B超提示甲状腺单发结节18 例，单侧叶多发结节24例，双侧叶结节4 例。肿瘤直径5～50 mm，平均30. 5 mm。B超怀疑恶性病变12 例。均为首次手术。术前所有患者甲状旁腺激素(parathyroid hormone，PTH)正常，均进行甲状腺功能检查，其中甲状腺功能正常33例，甲状腺球蛋白(thyrobolulin， TG)升高5例(77～500 μg/L，平均223 μg/L，我院正常值：0～77 μg/L)，抗甲状腺球蛋白抗体(anti-TG，TGA)升高8例(4.11～1000 U/ml，平均335 U/ml，我院正常值：0～4.11 U/L)。临床诊断：甲状腺肿块待查。

病例选择标准：根据2005 年中华医学会制定的《腔镜甲状腺手术常规》[2],选择甲状腺良性肿块，直径≤5 cm，甲状腺微小癌，彩超检查未见可疑转移淋巴结，既往无甲状腺手术史。

1.2 方法

1.2.1 术前准备 常规行甲状腺及颈部淋巴结彩超检查。术前应用记号笔标记颈前皮瓣分离范围及切口位置。

1.2.2 手术方法 全麻气管插管。仰卧位，肩部垫高，颈部后仰， “人”字形体位。主刀位于患者两腿之间，监视器置于患者头端。常规消毒、铺巾。首先，应用膨胀液注射切口附近。分别于两乳之间偏右侧乳房皱褶处做切口12 mm，在胸骨柄前方浅筋膜深层及深筋膜浅层之间注射膨胀液50 ml，用皮瓣分离棒分离胸骨前标记区域，置入12 mm trocar及30°内镜，在右乳乳晕1点，左乳乳晕11点位置分别做切口5 mm。腔镜下剪刀剪开胸前深筋膜浅层无血管区，超声刀离断胸骨上窝纤维结缔组织及穿支血管，逐步建立手术空间。超声刀切开颈白线，暴露患侧甲状腺，在甲状腺真假被膜之间钝性分离，切断甲状腺峡部，并解剖气管前筋膜，部分切断Berry 韧带。向上游离并离断甲状腺悬韧带，进入环甲间隙，从而解除甲状腺的硬固定。再向内侧牵引甲状腺，超声刀离断甲状腺中静脉；暴露甲状腺上极，梯度凝闭，切断甲状腺上动脉，游离甲状腺上极；提起甲状腺下极，将甲状腺腺叶从下极向上翻起，离断各进出甲状腺下极血管，解除甲状腺软固定。继续向上分离，在接近RLN入喉点附近，在气管食管沟钝性分离甲状腺假被膜，在其后方找到RLN。找到RLN后，应用盐水纱布带隔离，超声刀切割神经周围组织，并注意功能刀头远离RLN，保持3 mm安全距离，避免热损伤，全程显露RLN至入喉处，仔细辨认入喉点附近有无分支，遇有RLN分支进入Berry韧带，则保留甲状腺后被膜，直至腺叶完整切除。取出标本后送快速冰冻。11例快速病理提示微灶乳头状癌，加行中央组淋巴结清扫。颈前放置引流管，经手术对侧穿刺孔引出固定，切口皮内缝合并用生物胶粘合创口。

1.2.3 RLN保护 采用烟雾处理技术保持术野清晰；从RLN解剖入手，熟悉RLN正常解剖，识别RLN变异；正确应用超声刀，保持安全距离；动作轻柔，避免过度牵拉导致RLN损伤，通过以上综合措施对RLN实施有效的保护。

2 结果

46例手术均获得成功，其中42例单侧结节行单侧腺叶切除，4例双侧结节行一侧全切除联合对侧近全切除。上极血管出血1例，超声刀再次凝闭；隧道出血1例，经皮缝扎后止血效果好。45例显露患侧RLN，1例未成功显露(术后无声音嘶哑症状，怀疑喉不返神经可能)。手术时间45～145 min，(110±20) min；术中出血量15～95 ml，(35±18) ml，术后无大出血。术后无手足麻木、无饮水呛咳。术后24 h 切口引流量35～125 ml，(80±22) ml。术后病理：甲状腺腺瘤14 例，结节性甲状腺肿21例，微灶乳头状癌11 例。术后住院时间3～8 d，(5.4±1.2) d。1例出现暂时性声音嘶哑，3个月内自行恢复。术后1、3个月分别进行门诊复查，未见复发、转移。12例根据甲状腺功能给予左甲状腺素片口服，11例甲状腺乳头状癌均行TSH抑制治疗。

3 讨论

甲状腺手术中RLN的保护是甲状腺外科医生不可回避的问题，随着腔镜技术的发展，全腔镜甲状腺手术以其良好的美容效果逐渐成为部分有美容要求患者的首选术式。对于二次手术的甲状腺患者，因前次手术的瘢痕粘连，分离困难，大大增加RLN损伤的机会。Gibelin等[3]研究显示甲状腺二次手术患者的RLN损伤率(12.3%)高于第1次手术患者(5.7%)，差异有统计学意义；程若川等[4]报道甲状腺再手术患者RLN损伤率(1.69%) 明显高于首次手术患者(0.87%) 。因此，国外部分学者主张不论性质及大小均行甲状腺全切除或侧叶全切除，避免复发需要再次手术时增加RLN的损伤概率[5]。我们同意这种不论良、恶性均采取腺叶切除的方法，以避免再次手术增加神经损伤的几率。

我们通过开放甲状腺手术积累的经验，并学习相关文献，结合腔镜甲状腺腺叶切除手术经验，总结以下保护RLN的心得体会。

3.1 保持术野清晰

腔镜手术空间小，超声刀所产生烟雾会影响视野清晰，因此，我们采用烟雾处理技术以保证术野清晰，具体措施是：①适时主动退镜，当超声刀工作时，主动将镜头退至trocar内，减轻烟雾直扑镜头的现象。②设定气腹压力为6 mm Hg，同时，将气腹机流量调制最大。③术中应用两路负压吸引，一路接吸引器，主动吸出术野渗血、渗液，并帮助暴露，另一路负压吸引接左侧5 mm trocar侧孔，通过阀门调节排烟力度，导引烟雾走向，主动排除烟雾，既保证手术空间，又排除影响视野的烟雾。通过这些措施减少烟雾对术野的干扰，进而减少因术野不清晰导致的神经损伤。

与开放手术一样，良好的暴露是手术成功的关键，术中建立充分必要的空间，利用腔镜甲状腺专用拉钩，通过调整手术床向手术对侧倾斜，向外侧牵开带状肌，向对侧推挡气管，以暴露手术区域。在处理RLN入喉点附近小血管时常常会有小出血，此时不必惊慌，不要盲目钳夹，小纱布带压迫止血数分钟后，多能自行止血，然后用生理盐水冲洗，显露清晰再进行操作。

3.2 从解剖入手

主动显露并保护RLN，腔镜甲状腺手术关键在于甲状腺的游离过程中对RLN和甲状旁腺的保护。1888年，Berry韧带首先被提出为甲状腺悬韧带，目前大多被称作甲状腺侧韧带[6]。Berry韧带位于甲状腺的内侧，为一条致密的白色结缔组织带，上自环状软骨的中下缘水平，下至甲状腺峡部的水平，使甲状腺连接于气管的后外侧。RLN沿气管食管沟上行，左侧位置较深，贴近气管食管沟，右侧偏外，位置较浅，大部分走行于Berry韧带的外侧，也有的有分支穿过Berry韧带，上行入喉。甲状腺后背侧的筋膜组织将RLN、甲状腺、Berry 韧带三者缠绕在一起。

在熟悉RLN与Berry韧带解剖的基础上，我们首先切断甲状腺峡部，游离气管前间隙，超声刀切断断甲状腺悬韧带，解除甲状腺硬固定，提起甲状腺下极，增加腺体与RLN间的距离，利于Ⅲ型RLN的保护。仔细分离，紧贴腺体离断各进出甲状腺下极血管。此时需要注意仔细辨别RLN，避免Ⅰ、Ⅱ型RLN损伤。向上翻起甲状腺，继续向上分离，在接近RLN入喉点附近，在气管食管沟钝性分离甲状腺假被膜，在其后方找到RLN。找到RLN后，应用盐水纱布带隔离，全程显露RLN至入喉处，仔细辨认入喉点附近有无分支，遇有RLN分支进入Berry韧带，则保留甲状腺后被膜，直至腺叶完整切除。甲状腺下动脉主干上方到RLN入喉处这段约2 cm行程范围，即Berry 韧带区，是RLN损伤最常发生的部位。显露RLN即应用湿纱布带予以保护，逐步离断神经外侧血管结缔组织和内侧Berry韧带，向上解剖至入喉处。

3.3 超声刀的应用

超声刀在甲状腺手术中应用优势明显，首先，超声刀不产生电流，热损伤也小，手术时间短，和传统电刀相比，明显提高手术的安全性。当然，超声刀也不是万能的，需要总结掌握其应有技巧，才能将副损伤降到最低。超声刀止血效果确切，可以直接凝闭直径不超过5 mm的血管，对于甲状腺手术，术中可以不留一个线结。超声刀也有热损伤，超声刀持续工作时间越长，功能刀头距离RLN越近，损伤就越大。因此，超声刀持续使用时间不宜过长。我们在实际工作中采用灭菌盐水冷却法给超声刀降温。避免超声刀热损伤的另一个措施就是与RLN保持安全距离。既往文献报道的安全距离不尽相同：Owaki等[7]认为超声刀功能刀头距离RLN 3 mm ，用慢档连续工作不超过20 s不会引起RLN热损伤；陈曦等[8]认为超声刀功能刀头距离RLN 5 mm ，持续工作时间不超过5 s， 对RLN无明显影响。郭培义等[6]对25具标本的解剖显示，Berry韧带长(11.2±1.8)mm，宽(5.7±1.5)mm。RLN距Berry 韧带的甲状腺缘距离为(2.7±0.9)mm；离断甲状腺悬韧带和甲状腺下动脉，将甲状腺向前内侧提拉，测得RLN距Berry韧带的甲状腺缘距离为(4.8±1.5)mm。超声刀的热损伤效益范围为1～3 mm，可预防和减少RLN的热损伤。在实际操作中，我们采用前入路部分离断甲状腺峡部，游离气管前筋膜，离断甲状腺悬韧带和甲状腺下动脉，使RLN与甲状腺之间距离拉开。在气管食管沟部分显露RLN后，应用湿纱布带隔离保护。超声刀离断Berry韧带外侧血管结缔组织，用纱布带向下推挡RLN，将甲状腺组织向内上方进一步提拉，保持安全距离后将超声刀功能刀头背向神经离断Berry韧带，完成甲状腺腺叶切除。

另外，外科医生操作要轻柔，戒急戒躁，避免过度牵拉导致的RLN损伤，遇到出血不要盲目钳夹、止血，先压迫，吸引器吸净出血，暴露清楚后再进行止血，必要时中转开放手术，以避免RLN的损伤。

3.4 术中RLN实时监测(intraoperative neuromo-nitoring，IONM)

近年来，RLN检测仪的使用，成为保护RLN的有效手段。它可以在术中快速定位，识别RLN变异，规避风险操作，实时监测RLN功能，从而降低RLN损伤发生率。Barczyński等[9]通过随机对照试验表明术中RLN实时监测可降低暂时性RLN 损伤发生率，尤其在高危手术患者。然而，应用IONM增加手术步骤，增加患者的经济负担，目前尚不能广泛开展。

在目前IONM尚未普及开展的情况下，使用高清腔镜设备，熟悉RLN解剖，掌握超声刀的应用技巧，仍然是腔镜甲状腺手术中保护RLN的关键。腔镜甲状腺手术空间局限，一旦发生RLN损伤很难补救,中转开放手术使腔镜手术的美容价值又大打折扣，因此，强调重在预防。

1 Hüscher CS, Chiodini S, Napolitano C, et al. Endoscopic right thyroid lobectomy. Surg Endosc, 1997, 11(8):877.

2 中华医学会外科分会腹腔镜与内镜外科学组．腔镜甲状腺手术常规．腹腔镜外科杂志，2005，10(4):256．

3 Gibelin H, Sierra M, Mothes D, et al. Risk factors for recurrent nodular goiter after thyroidectomy for benign disease: case-control study of 244 patients. World J Surg,2004,28(11):1079-1082.

4 程若川，苏艳军，张建明，等．甲状腺手术方式和喉返神经显露与神经损伤的关系.中国普通外科杂志，2007，16(1):15-17．

5 Thomusch O, Sekulla C, Dralle H. Is primary total thyroidectomy justified in benign multinodular goiter? Results of a prospective quality assurance study of 45 hospitals offering different levels of care. Chirurg, 2003, 74(5):437-443．

6 郭培义，汤治平，丁白海，等．颈部Berry韧带区的外科解剖．解剖学研究，2011，33(5)：340-343.

7 Owaki T, Nakano S, Arimura K, et al. The ultrasonic coagulating and cutting system injures nerve function. Endoscopy, 2002, 34(7):575-579．

8 陈 曦，马 立，方 静，等．35 例腔镜甲状腺手术喉返神经显露的技巧与体会．中国微创外科杂志，2013，13(11):988-991．

9 Barczyński M, Konturek A, Cichoń S. Randomized clinical trial of visualization versus neuromonitoring of recurrent laryngeal nerves during thyroidectomy . Br J Surg, 2009, 96(3):240-246．

(修回日期：2016-06-23)

(责任编辑：李贺琼)

Experience of Protecting Recurrent Laryngeal Nerve in Endoscopic Thyroidectomy

JiaGaolei,TianZhilong,GaoXinbao,etal.

DepartmentofVascular,ThyroidandHerniaSurgery,XuzhouCentralHospital,Xuzhou221009,China

Correspondingauthor:TianZhilong,E-mail:surgeontzl@163.com

Objective To explore skills and injury prevention methods of exposing recurrent laryngeal nerve in endoscopic thyroidectomy. Methods The endoscopic thyroidectomy via areola approach was performed in 46 cases in our hospital from October 2014 to October 2015. During the operation, skills and injury prevention methods of exposing recurrent laryngeal nerve included keeping clear surgical vision, appropriate application of ultrasound knife, and saline gauze coverage. Results The endoscopic thyroidectomy was completed successfully in all the 46 cases without conversion to open surgery. The recurrent laryngeal nerves were exposed in 45 cases, while were not found in 1 case (no postoperative hoarseness occurred and nonrecurrent laryngeal nerve was possible). The operation time was 45-145 min (110±20 min) and the operative blood loss was 15-95 ml (35±18 ml). No postoperative bleeding occurred. The incision drainage volume at 24 h after operation was 35-125 ml (80±22 ml). Postoperative hospital stay was 3-8 d (5.4 ±1.2 d). Postoperative pathological examinations showed 14 cases of thyroid adenoma, 21 cases of nodular goiter, and 11 cases of micro-lesions of papillary carcinoma. One patient had transient hoarseness, which was self-healed within three months. Conclusion The recurrent laryngeal nerve injury can be prevented by taking comprehensive measures in endoscopic thyroid surgery.

Endoscopic thyroidectomy; Recurrent laryngeal nerve

江苏省自然基金(项目编号：BK20161168)

A

1009-6604(2016)11-1006-04

10.3969/j.issn.1009-6604.2016.11.013

2016-01-27)

**通讯作者，E-mail:surgeontzl@163.com