组合式输尿管软镜联合钬激光碎石术治疗上尿路结石143例

徐勇杰 毛金尉张瑞龙 赵永红 连 炜

(武警山西总队医院泌尿移植科，太原 030006)



·临床论著·

组合式输尿管软镜联合钬激光碎石术治疗上尿路结石143例

徐勇杰 毛金尉*张瑞龙 赵永红 连 炜

(武警山西总队医院泌尿移植科，太原 030006)

目的 探讨组合式输尿管软镜下钬激光碎石术治疗上尿路结石的安全性和疗效。 方法 2013年 6月～2015年 10月我们对143例6～35 mm肾结石及输尿管上段结石施行输尿管软镜钬激光碎石术,术前不留置或留置输尿管支架1周，术中先输尿管硬镜探查输尿管，然后放置输尿管鞘并用组合式输尿管软镜钬激光碎石。如果输尿管鞘无法置入，可直接在导丝引导下置入输尿管软镜至结石位置；如果软镜仍不能直接置入，留置F6输尿管支架1～2 周后，二期输尿管软镜碎石。术后 4 周复查腹部平片或泌尿系彩超评估效果。 结果 47例术前未留置输尿管支架管，进鞘成功率68.1%(32/47)； 96例术前留置输尿管支架管1～2周，进鞘成功率97.9%(94/96),2组比较有明显统计学差异(χ2=26.806,P=0.000)。手术时间45～180 min，平均110 min。进镜后结石寻及率93.0%(133/143)。钬激光碎石术后4周后排石成功率90.2%(120/133)。除18例术后发热外并无严重并发症。结论 组合式输尿管软镜联合钬激光治疗上尿路结石安全、疗效满意，可作为输尿管上段结石及肾结石的理想治疗方案。术前留置输尿管支架能有效提高进鞘成功率。

输尿管软镜； 钬激光； 上尿路结石

目前，上尿路结石的主要治疗方法包括体外震波碎石术(extracorporeal shock wave lithotripsy，ESWL)、经皮肾镜碎石术(percutaneous nephrostolithotomy，PCNL)和输尿管镜碎石术(ureteroscopic lithotripsy，URL)。以往受硬件条件的限制，上尿路结石特别是肾结石及输尿管上段结石的处理多采用ESWL或PCNL治疗，但安全性和有效性均存在一定的局限性。相对而言，输尿管镜治疗上尿路结石因通过自然腔道进入，并在直视下进行碎石，具有微创、安全、恢复快、碎石效率高等优点，但传统输尿管硬镜在处理输尿管上段结石及肾脏结石也存在局限性。近年来，随着输尿管软镜和钬激光技术的发展，由于可以调节角度容易到达肾盂及各肾盏，该技术已成为处理复杂性上尿路结石的理想选择,尤其适用于无积水的肾结石、年老体弱、极度肥胖、出血性疾病和不适合采取ESWL和PCNL治疗者。2013年 6月～2015年 10月我们对143例6～35 mm肾结石及输尿管上段结石施行输尿管软镜钬激光碎石术, 取得良好疗效, 现报道如下。

1 临床资料与方法

1.1 一般资料

本组143例,男102例,女41例。年龄22～65岁,平均41岁。125例因腰腹部疼痛就诊，18例体检发现结石和(或)肾积水就诊。病程3 d～10年，中位数5年。单发结石82例,多发结石61例；单侧结石119例,双侧结石24例；结石位于肾中、上盏19例,肾下盏21例,肾盂45例,肾盂输尿管连接部结石29例，输尿管中上段结石29例。结石直径6～35 mm,平均15 mm,其中结石直径<20 mm 100例,20～30 mm 38例,>30 mm 5例。33例合并糖尿病，3例截瘫,5例孤立肾，3例马蹄肾。

病例选择标准：肾及输尿管近端(高于同侧肾下极水平)单发或多发结石，术前泌尿系CT 平扫检查提示结石最大径≤35 mm。排除标准：严重的全身出血性疾病；严重的心肺功能不全无法耐受手术；腔内手术无法解决的严重尿道和(或)输尿管狭窄。

1.2 方法

静吸复合麻醉，截石位。使用Wolf F8/9.5输尿管硬镜，直视下插入斑马导丝，探查患侧输尿管并上行至肾盂,确认输尿管管腔通道有无异常并明确目标结石的可能情况，确认不伴有输尿管狭窄等病变，如有狭窄则在安置导丝后留置 F6双J管，12 周后行二期输尿管软镜碎石术。通道理想则退出输尿管硬镜，置入F9.5～12输尿管导引鞘，必要时C形臂X线机下配合尽可能达到肾盂出口，留置外鞘。换用德国铂立(Poly)可拆卸组合式输尿管软镜(外径2.65 mm/F8)，置入光纤后头端仍可以弯曲180°(单向)，具有1.2 mm/3.6F工作通道。软镜进入肾盂或肾盏并寻找到结石后，控制操作手柄使镜体末端保持在 0°位置。根据结石部位选择200 μm或 400 μm 光纤,通过工作通道插入，连接钬激光碎石机(美国Lumenis科医人医疗激光公司)，能量通常选择0.8～1.0 J/15～40 Hz(12～40 W)，调整操作手柄，再次寻找到结石，用瞄准光对准结石后开始碎石，将结石碎成 1～3 mm 大小的碎块便于自行排出，较大结石碎片可用套石蓝取出。术后常规留置F6双 J 管。术后1 d拔出导尿管，2～4周后拔除双 J管，术前、术后 2 d常规静脉给予广谱抗生素预防感染。术后4 周复查 KUB 或双肾 CT 平扫，评估结石治疗效果，结石完全排净或未排净结石碎片<4 mm 且无临床症状者视为碎石成功，直径≥4 mm为有临床意义的残留结石。

2 结果

结石直径<2 cm,无肾积水，尿常规及尿细菌培养结果阴性，无糖尿病、截瘫病史的47例术前未留置支架管直接一期手术，其中 32例顺利进鞘，15例因输尿管迂曲、狭窄、息肉，置鞘失败，其中5例放弃置鞘，直接进镜成功；10例留置F6输尿管支架2周后行组合式输尿管软镜联合钬激光碎石术；置鞘成功率68.1%(32/47)。96例术前留置支架管1周二期手术，其中94例顺利置鞘，2例置鞘阻力大，放弃置鞘，直接进镜成功，置鞘成功率97.9%(94/96)。

143例(133例一期手术，10例二期手术)成功进镜后，123例成功寻及结石并粉碎，20例因肾盂与下盏夹角<30°，未寻及结石，嘱患者术后健侧卧位，头低脚高叩击肾区促进结石位移，门诊复查随诊，结石移至上盏后二期手术10例，其中9例直视下碎石，1例仅能看见结石边缘，利用钬激光爆破、震荡作用将结石击碎；ESWL治疗10例。手术时间45～180 min,平均110 min。术后住院2～5 d,平均3 d。术后无大出血、输尿管穿孔等并发症，18例发热，发生率12.6%(18/143)。除ESWL 10例，133例软镜碎石术后:结石直径<20 mm者一次碎石成功率100.0% (90/90)，20～30 mm者92.1%(35/38)，>30 mm者60.0%(3/5)；术后随访4周，4周后排石成功率90.2%(120/133)，其中肾上盏排石成功率100.0% (9/9),中盏结石排石成功率100.0%(10/10),肾盂结石排石成功率100.0%(45/45),下盏结石排石成功率81.0%(17/21)，多盏结石排石成功率81.2%(39/48)。

3 讨论

随着输尿管软镜制造水平的提高和越来越多专用器械的推出及激光的临床应用，输尿管软镜技术已成为处理上尿路结石的重要手段之一。电子输尿管软镜价格昂贵、易损坏且维修困难，德国铂立(Poly)可拆卸组合式输尿管软镜，是将摄像光纤和成像系统等核心部件设计成独立分体部分，镜身内镜等易损坏的部件可以随时拆卸、更换，降低使用成本，且能避免手术中断。但输尿管软镜碎石术的适应证及进镜和碎石困难时应采取的策略和技巧仍是需要面对的问题。

3.1 病情评估及结石的选择

在选择碎石方法时，术前除评估心肺功能，除关注各项生化检查结果和合并症外，结石评估也非常重要，不仅要明确结石的部位、大小，还要了解结石的精确位置、结石的硬度，分析结石的负荷容积，形成结石或因之而继发的解剖异常，明确结石病是否引发肾积水、肾盂肾炎、肾功能的改变。因此，术前B超、KUB和IVP、螺旋CT是结石分析的常用手段。

结石的选择：①选择肾结石、肾盂输尿管连接部结石；输尿管第二狭窄以上的结石，如果结石>1 cm，结石负荷大，残石有可能冲入肾盂或结石为圆形光滑容易漂移的，也是软性输尿管镜的后备选择。输尿管软镜为肾结石的治疗带来革命性的变化，技术的进步使软镜一次操作可以进入到整个肾盏系统，结石清除率达 88%[1]。②结石大小:单个肾结石直径原则上<2 cm，如果为单纯肾盂结石，CT值<1000 Hu，>2 cm结石也可选择。Ricchiuti等[2]报道负荷 2～3 cm 的肾结石，结石清除率达 87.5%；负荷 3～4 cm 的肾结石，结石清除率达 60%；负荷> 4 cm 的肾结石，结石清除率为 40%，其中 43%的患者需要 2 次操作。多发散在的肾盏结石，每枚结石负荷较小的单纯软镜处理，其中>2 cm结石，可能要结合结石的软硬，考虑联合经皮肾镜处理。③结石伴解剖异常：马蹄肾、重复肾、重复输尿管、腰椎畸形、异位肾、孤立肾伴结石的患者，软镜在沿异常解剖途径寻找结石，以及防止肾脏医疗损伤方面具有独特的优势。④结石伴感染：结石伴感染要确切控制后手术，结石梗阻伴积水并感染应提前留置输尿管支架引流感染尿，如内引流失败建议肾造瘘引流后择期碎石。⑤其他方法治疗失败后残留结石，如ESWL治疗失败的肾结石、经皮肾镜残留结石。⑥病理性肥胖症、 严重的心肺疾病、凝血功能不正常、妊娠等也可以选择输尿管软镜处理。对有些双侧输尿管结石，输尿管软镜还可以同时处理。

3.2 输尿管支架及重要性

3.2.1 术前留置输尿管支架管 一般术前留置输尿管支架1～2周。一方面，插管后尿液不断引流,肾盂输尿管圆锥失去充盈刺激, 使输尿管蠕动明显减弱或消失；另一方面，输尿管开口的抗返流机制也随之消失, 置管后的尿流方向取决于肾盂、膀胱之间的压力差，当膀胱过度充盈, 膀胱压力将超过肾盂压力, 造成输尿管返流[3]，这种变化可能是输尿管被动扩张的原因，从而提高输尿管鞘及软镜置入的成功率，同时，防止退输尿管鞘时引起输尿管撕脱损伤。对于输尿管梗阻的结石也要常规放置支架，如未跨过结石进入肾盂一样可起到扩张输尿管的作用，可能原因是输尿管蠕动减弱或消失，膀胱压力造成输尿管返流进而使输尿管被动扩张；如进入肾盂又可起到引流减压改善肾功能，如伴有感染可引流感染尿，利于控制感染，降低术后重症感染的发生率。

3.2.2 术后留置输尿管支架 术后留置输尿管支架管一般2～4周，目的是保持上尿路引流通畅，解除梗阻，减少腰背部疼痛，减少感染，预防输尿管狭窄，有利于碎石的排出[4,5]。但长期留置输尿管支架管后出现支架管移位、支架管断裂、支架管结垢、结石形成、肾积水、肾功能损害等。所以无并发症的输尿管镜手术后不需要常规留置支架管，结石粉碎的程度是决定是否需要留置支架管的一个重要因素，结石较大(3～4 mm)，自然排出时易出现梗阻、疼痛症状。钬激光碎石效率高，能将结石粉碎至<3 mm，在输尿管镜操作中不需要使用取石钳，碎石易自然排出。钬激光对输尿管黏膜损伤小，不易引起输尿管黏膜水肿，有利于结石的排出。因此，钬激光碎石术后不放置支架管是安全的[6]。Bader等[7]认为术中是否放置内支架取决于是否操作时间超过 60 min、碎石较大或输尿管有明显的损伤及水肿。

3.3 输尿管鞘的置入

置入输尿管软镜前需要常规留置输尿管鞘。输尿管鞘能够帮助进镜、缩短操作时间、 减少损伤，而且能有效引流灌注液体，降低肾盂内压[8]，还能使灌注液回流，将结石粉末冲出体外，稀释肾盂液体中细菌和毒素浓度，从而降低细菌、毒素逆行进入淋巴、血液循环，导致尿源性败血症的可能性。因此，为保证引流的效果，输尿管鞘应尽可能置入到肾盂出口附近。刘可等[9]认为术中尽量将鞘的前端推送至肾盂输尿管交界部，从而获得良好的灌注液循环，可减少“暴风雪”现象并有利于术中结石碎屑的排出，且尽可能降低肾盂内灌注压力，减小灌注伤及菌血症等风险。同时，我们又要注意避免置鞘过深损伤肾实质，诱发不必要的出血。

置入输尿管鞘失败原因与输尿管存在狭窄、扩张不充分、引导导丝未放置到位有关。如果结石负荷小(结石最大径<2 cm)，可在导丝引导下直接进镜手术，但应尽量控制冲洗压力并缩短手术时间；结石负荷大(最大径>2 cm)，肾积水重或合并感染的患者，留置输尿管支架1～2周后二期手术或改为经皮肾镜碎石术。

输尿管软镜结合钬激光碎石术是治疗 10～25 mm 肾和输尿管上段结石的安全有效的方法，结石排净率高、并发症少、住院时间短，也可以作为ESWL失败和PCNL术后残留结石的治疗选择，可部分替代PCNL作为复杂肾结石的治疗方案之一。术前留置输尿管支架对控制伴发的感染有积极作用，可提高进鞘及进镜成功率。术后发热、感染仍是输尿管软镜术后最常见的并发症，本组18例术后发热中，8例合并糖尿病,随机血糖控制在10 mmol/L以下，3例截瘫、术前尿路感染控制不彻底，12例结石手术时间超过2 h，上述因素都会增加术后发热感染的发生率。随着腔内操作器械的发展，输尿管软镜联合钬激光碎石术可能成为上尿路结石的一线治疗方案。

1 Preminger GM, Tiselius HG, Assimos DG, et al.2007 guideline for the management of ureteral calculi. Eur Urol,2007,52(6):1610-1631.

2 Ricchiuti DJ, Smaldone MC, Jacobs BL, et al. Staged retrograde endoscopic lithotripsy as alternative to PCNL in select patients with large renal calculi. J Endourol,2007,21(12):1421-1424.

3 唐维寅，夏术阶.输尿管支架管对上尿路影响的研究进展.临床泌尿外科杂志,2012,27(9):711-715.

4 Harmon WJ, Sershon PD, Blute ML, et al．Ureteroscopy: current practice and long-term complications．J Urol,1997,157(1):28-32.

5 Netto NR, Claro JA, Esteves SC, et al. Ureteroscopic stone removal of distal ureter. Why change? J Urol,1997,157(6):2081-2083.

6 Cheung MC, Lee F, Leung YL, et al. A prospective randomized controlled trial on ureteral stenting after ureteroscopic holmium laser lithotripsy. J Urol,2003,169(4):1257-1260．

7 Bader MJ，Gratzke C，Walther S，et al. Efficacy of retrograde ureteropyeloscopic holmium laser lithotripsy for intrarenal calculi >2 cm. Urol Res,2010,38(5):397-402.

8 Kourambas J, Byrne RR, Preminger GM, et al. Does a ureteral access sheath facilitate ureteroscopy? J Urol,2001,165(3):789-793.

9 刘 可，肖春雷.标准化技术输尿管软镜钬激光碎石术治疗输尿管近端及肾结石：单中心140例报告.中国微创外科杂志,2015,15(9)：777-780.

(修回日期：2016-07-08)

(责任编辑：李贺琼)

Combined Use of Flexible Ureteroscopy with Holmium Laser Lithotripsy for Renal and Upper Ureter Calculi: Report of 143 Cases

XuYongjie,MaoJinwei,ZhangRuilong,etal.

DepartmentofUrology,ShanxiProvinicalCorpsHospital,ChinesePeople’sArmedPoliceForces,Taiyuan030006,China

Correspondingauthor:MaoJinwei,E-mail:spiritmjw@163.com

Objective To study the safety and efficacy of combined use of flexible ureteroscopy with holmium laser lithotripsy for renal and upper ureter calculi. Methods From June 2013 to October 2015, a total of 143 cases of renal and upper ureter calculi, sized 6-35 mm in diameter, were treated by flexible ureteroscopy combined with holmium laser lithotripsy in our hospital. A double-J stent was not required or placed for a week before procedure. A rigid ureteroscopy was inserted to observe the ureteral lumen, then a ureteric access sheath was placed and a flexible ureteroscopy combined with holmium laser lithotripsy was used to perform the procedure. When the insertion of rigid ureteroscopy and ureteric access sheath was difficult, the flexible ureteroscpy would be inserted directly via a guide-wire. If the flexible ureteroscopy could not be applied, a F6double-J stent would be set up, and the second ureteroscopy procedure would be tried after 1-2 weeks. A follow-up by KUB or renal ultrasound was done 4 weeks after the procedure to evaluate the results. Results The stent had not been placed in the ureter before operation in 47 cases, and the insertion of sheath was successful in 68.1%(32/47) cases. The stent had been placed in the ureter for 1-2 weeks in 96 cases, and the insertion of sheath was successful in 97.9% (94/96) cases. There was significant difference between the two groups (χ2=26.806,P=0.000). The average operation time was 110 min (range, 45-180 min). The calculi were detected under ureteroscopy in 133 out of 143 cases (93.0%). The successful rate of stone removal at 4 weeks after holmium laser lithotripsy was 90.2%(120/133). No serious complications occurred except 18 postoperative febrile patients. Conclusions Flexible ureteroscopy combined with holmium laser lithotripsy is a safe and effective procedure for upper tract calculi, being a good option for managing renal and upper ureter calculi. Preoperative stent indwelling in the ureter can improve the success rate of sheath insertion.

Flexible ureteroscope; Holmium laser; Upper ureter calculi

A

1009-6604(2016)11-0977-04

10.3969/j.issn.1009-6604.2016.11.005

2016-01-20)

* 通讯作者，E-mail：spiritmjw@163.com