可视喉镜在会厌囊肿微创手术中的应用

李丽娟 王 丽闫 燕 朱 丽 徐驰宇

(北京大学第三医院耳鼻咽喉科, 北京 100083)



·临床研究·

可视喉镜在会厌囊肿微创手术中的应用

李丽娟 王 丽*闫 燕 朱 丽 徐驰宇

(北京大学第三医院耳鼻咽喉科, 北京 100083)

目的 探讨可视喉镜下低温等离子切除会厌囊肿的疗效。 方法 回顾性分析2015年2月～2016年3月会厌囊肿切除术60例，分为2组：观察组(可视喉镜下低温等离子会厌囊肿切除术)和对照组(支撑喉镜下低温等离子会厌囊肿切除术)，每组30例，比较2组手术时间、术后咽痛程度、手术疗效及并发症发生率。 结果 2组均成功完成手术，观察组手术时间(8.7±2.8)min，明显短于对照组(12.9±3.7)min(t=-4.958，P=0.000)；术后咽痛评分中位数1分(0～3分)明显低于对照组3分(0～5分)(Z=-5.582，P=0.000)；观察组并发症发生率明显低于对照组[3.3%(1/30)vs.26.7%(8/30)，χ2=4.706，P=0.030]。2组手术疗效满意，治愈率和复发率均无显著性差异[100.0%(30/30) vs. 96.7%(29/30),Fisher检验，P=1.000； 0 vs.3.3%(1/30),Fisher检验，P=1.000]。 结论 可视喉镜下低温等离子切除会厌囊肿安全、有效，值得推广。

可视喉镜； 会厌囊肿； 低温等离子

会厌囊肿多由于炎症反应或机械刺激阻塞黏液腺管引起黏液潴留所致。囊肿较小时多无明显症状，囊肿增大时会出现咽部异物感、吞咽阻挡感、说话含混等症状，囊肿并发感染会出现咽痛、吞咽痛甚至诱发急性会厌炎引起呼吸困难。会厌囊肿的主要治疗方式为手术切除，临床上常用的手术方法为支撑喉镜下会厌囊肿切除术。我们的前期研究显示可视喉镜下声带病变切除术具有视野广、操作空间大、手术并发症低等风险[1]。本研究对可视喉镜与传统支撑喉镜下低温等离子会厌囊肿切除术进行回顾性比较，探讨可视喉镜下低温等离子切除会厌囊肿的疗效和优势，现报道如下。

1 临床资料与方法

1.1 一般资料

我院2015年2月～2016年3月手术治疗会厌囊肿60例，其中2015年2～8月30例支撑喉镜下低温等离子会厌囊肿切除术为对照组，2015年9月～2016年3月30例可视喉镜下低温等离子会厌囊肿切除术为观察组。男37例，女23例。年龄20～78岁，平均43.7岁。身高155～183 cm，平均167.3 cm；体重47～96 kg，平均68.8 kg；体重指数(body mass index，BMI)17.3～34.8,平均24.6。主要症状为咽部异物感和吞咽阻挡感，8例术前并发感染出现咽痛和吞咽痛。病程3个月～6年，平均25.9月。囊肿位于会厌舌面40例，会厌谷13例，舌会厌襞7例；单发囊肿47例，多发囊肿13例；囊肿直径5～20 mm，平均13.5 mm。2组患者一般资料比较无统计学差异(P>0.05),有可比性(表1)。

病例选择标准：经间接喉镜或纤维喉镜确诊为会厌囊肿,同意手术并签署手术知情同意书，排除因各种疾病无法耐受全麻手术者。

表1 2组患者一般资料比较

1.2 方法

1.2.1 仪器与设备 UE可视喉镜[浙江优亿医疗器械有限公司,浙食药监械(准) 字 2012 第 2220507 号]、支撑喉镜、喉显微器械、低温等离子(施乐辉医用产品有限公司，EIC7070刀头)、弧形喉钳。

1.2.2 手术方法 观察组采用可视喉镜下低温等离子切除会厌囊肿：仰卧位，经左鼻插管全身麻醉，低温等离子弯曲塑形为弧形。调节等离子切割为5档，凝血为4档。首先，术者左手持可视喉镜沿舌中线将其送入口腔，轻提喉镜，沿咽喉生理弯曲逐步深入，将镜片放置在会厌谷，调整镜片的位置使囊肿暴露满意(图1a)，观察囊肿所在部位、大小及基底等情况。然后由助手持镜，术者左手持弧形喉钳抓钳夹提起囊肿，使囊肿远离会厌舌面，低温等离子刀头放在囊肿与会厌舌面的分界处，以边切边凝的切割方式(图1b)逐步将囊肿完全切除。切除后会厌软骨膜无损伤，创面无出血(图1c)。对照组采用支撑喉镜下低温等离子切除会厌囊肿：全麻满意后，术者左手持支撑喉镜沿舌中线放入口腔，依次经过软腭、舌根，暴露囊肿满意后上支撑架固定，左手持喉显微钳提起囊肿，右手持低温等离子以边切边凝的方式切除囊肿，术中需要间断调整支撑喉镜的位置。

图1 可视喉镜下低温等离子会厌囊肿切除术 a.囊肿位于左侧会厌舌面；b.弧形喉钳钳夹提起囊肿，低温等离子切除；c. 囊肿切除后的创面

1.3 观察指标

手术时间(从放置喉镜开始到取出喉镜)、咽喉疼痛评分[术后6、24 h咽喉疼痛采用视觉模拟评分法(visual analogue scale，VAS)： 0分表示无痛，10分代表难以忍受的最剧烈的疼痛]、并发症(有无牙齿酸痛或磨损、门齿松动或脱落、舌体疼痛或麻木、软腭黏膜挫伤、咽弓撕裂淤血、口唇黏膜损伤及术后出血等)、治愈率(术后会厌囊肿消失，随访3个月以上无复发为治愈)和复发率(术后3个月发现原部位再次出现囊肿为复发)。

1.4 统计学处理

2 结果

2组术中出血量均较少，1～10ml。观察组术后无牙齿酸痛或磨损、门齿松动或脱落、舌体疼痛或麻木、软腭黏膜挫伤、咽弓撕裂淤血及口唇黏膜损伤，1例少量出血，观察后出血自行停止；对照组1例术后少量出血，1例出现牙齿磨损，6例软腭黏膜或咽弓损伤。观察组手术时间、疼痛评分、并发症发生率明显短于/低于对照组(表2)。术后病理：52例会厌囊肿，8例会厌囊肿并发感染。60例随访4～16个月，平均6.5月，会厌黏膜光滑，无软骨缺损及变形，2组治愈率和复发率均无统计学差异(表2)。

表2 2组术中、术后观察指标比较

*数据用中位数(最小值～最大值)表示，采用Mann-Whitney检验

**Fisher检验

3 讨论

会厌囊肿是咽喉部常见的良性病变，较大的囊肿会造成咽部异物感、吞咽阻挡感等症状，当囊肿并发感染后还会出现疼痛及诱发急性会厌炎[2]。目前，会厌囊肿切除术主要在支撑喉镜下进行，但支撑喉镜下会厌手术存在视野小、病变暴露局限、操作距离远及并发咽喉软组织损伤等不足[3，4]。临床上常使用双极电凝、电刀、CO2激光等技术进行会厌囊肿的切除[2，3，5]，但由于热能对囊肿周围正常组织的损伤，特别是对会厌软骨的损伤常常难以避免。近些年，有学者将低温等离子应用到会厌囊肿手术中，由于其在低温下(40～70 ℃)形成消融和切割效果,可以明显降低对周围组织的热损伤，术后并发症少，且疗效良好[6，7]。

UE可视喉镜是依据东方人上气道结构的特点设计而成的一种视频喉镜，具有独特的弧度，咽喉部结构可被清晰地放大在液晶显示器上，兼具直接喉镜和内镜系统的优点。近年来，可视喉镜在麻醉学中得到广泛的应用，尤其是困难气道的处理上[8],然而其在耳鼻咽喉科手术中还很少应用。我们前期研究[1]显示可视喉镜在进行声带病变切除术时具有视野广、操作空间大、手术并发症低等风险，可视喉镜的这些优点为其在会厌囊肿切除术中的应用创造了很好的条件。

本研究结果显示，可视喉镜下使用低温等离子成功完成30例会厌囊肿切除术，出血少，手术并发症发生率低，术后随访4～16个月，局部无复发，疗效满意。观察组手术时间较对照组明显缩短，原因在于：会厌囊肿多发生在会厌舌面黏膜与软骨间的疏松结缔组织层[9]，切除的关键在于充分暴露囊肿的基底部[10]，支撑喉镜能一次性暴露基底部较小的囊肿，但对于基底部较宽的囊肿，支撑喉镜须经数次摆放位置调节支撑架后才能暴露囊肿的全貌。可视喉镜克服了口、咽、喉3个轴线成角阻挡视线的问题，消除支撑喉镜下管状视野的诸多不便，术中能较好地暴露囊肿及其周围的组织，囊肿基底部容易辨认，且操作空间大，无须不断固定及调整支撑架，简化了手术操作，因此，手术时间较支撑喉镜手术明显缩短。观察组并发症发生率及术后咽痛的程度均低于对照组(P=0.030)，这是由于可视喉镜依照人体上气道的曲度而设计的上弯型喉镜叶片，使术者能轻松地挑起舌背，大大降低作用于上颌骨和门齿的支点力，从而明显降低术后咽痛的程度和并发症发生率。

我们体会可视喉镜下会厌囊肿切除术具有以下优点: ①手术视野广，视野清晰，操作空间大；②手术微创，疗效满意，并发症发生率低。可视喉镜下会厌囊肿切除术的局限性在于手术时需要助手持镜、术者双手持器械三手操作，要求术者和助手配合度较高。可视喉镜下低温等离子切除会厌囊肿时需要注意以下几点：①用等离子切除囊肿前，先将囊肿提起，看清囊肿基底部后从最容易操作的部位开始切割，且需靠近囊壁切割，这样可远离会厌软骨膜，保护好会厌。②每一次切割前，都应保证待切割部位显露充分，不可盲视切割，随着囊肿基底部掀起，切除层面会逐渐变深，最后难以窥视，这时应更换喉钳夹持部位，使切除层面重新暴露，继续从最容易操作的地方开始切割。③切除过程中若有黏膜出血，应先止血，不可因急于切下囊肿而忽略止血。

我们认为可视喉镜可为会厌囊肿切除术提供宽阔、清晰的视野和较大的操作空间，可视喉镜下使用低温等离子可精确切除囊肿，具有术中出血少、手术时间短、手术并发症发生率低、疗效满意等优点，该技术具有微创性、安全性和有效性，值得推广，可作为会厌囊肿切除的常规手术方式。

1 李丽娟, 宋 昱, 王 宇, 等.UE可视喉镜在声带微创手术中的应用.中国微创外科杂志，2015, 15(12):1088-1090.

2 陈 凯, 李雪芬, 林 煌, 等.显微支撑喉镜下会厌囊肿切除术122例临床分析.临床耳鼻咽喉头颈外科杂志,2012,26(12):566-567.

3 陶 治,孙喜军,王恩鹏,等.支撑喉镜鼻内镜下借助吸引管高频电刀切除会囊肿. 听力学及言语疾病杂志,2015,23(6):659-660.

4 Rosen CA, Andrade FPA, Scheffel L, et al. Oropharyngeal complications of suspension laryngoscopy: a prospective study. Laryngoscope, 2005, 115(9):1681-1684.

5 Baharudin A, Hazama M. Carbon dioxide laser excision of a big epiglottic cyst. Med J Malaysia,2006,61(5):636-637.

6 Sun BC, Dai ZY, Han ZL, et al. Clinical effect analysis of microscopic surgery for epiglottis cysts with coblation. Indian J Otolaryngol Head Neck Surg,2014,66(3):267-271.

7 王荣兵，谢健生，周灿禄，等.支撑喉镜下低温等离子射频治疗会厌囊肿疗效分析.医学综述，2015，21(20):3804-3806.

8 Mort TC. Video laryngoscopy improves intubation success and reduces esophageal intubations compared with direct laryngoscopy in the medical intensive care unit. Crit Care,2013,17(6):1019.

9 Arens C, Glanz H, Kleinsasser O. Clinical and morphological aspects of laryngeal cysts. Eur Arch Otorhinolaryngol,1997,254(9-10):430-436.

10 Fujii R, Tsunoda K. Safe, complete resection of epiglottic cysts with phono-ultra-microsurgical technique. J Laryngol Otol,2008,122(2):201-203.

(修回日期：2016-08-31)

(责任编辑：李贺琼)

Application of Video Laryngoscopy in Minimally Invasive Surgery for Epiglottic Cysts

LiLijuan,WangLi,YanYan,etal.

DepartmentofOtolaryngology,PekingUniversityThirdHospital,Beijing100083,China

Correspondingauthor:WangLi,E-mail:draiyou@sina.cn

Objective To evaluate clinical effects of video laryngoscopy combined with coblation to treat epiglottic cysts. Methods A total of 60 patients with epiglottic cysts undergoing surgery in our hospital from February 2015 to March 2016 were retrospectively analyzed. The patients were assigned into two groups: the observation group was treated with coblation under video laryngoscope, while the control group was treated with coblation under suspension laryngoscope, with 30 patients in each group. The operation time, postoperative pain, cure rate, and postoperative complications were compared between the two groups. Results As compared with the control group, the observation group had significant shorter operation time [(8.7±2.8) min vs.(12.9±3.7) min，t=-4.958,P=0.000], less pain [median, 1 point (0-3 points) vs. 3 points (0-5 points),Z=-5.582,P=0.000], and lower complication rate [3.3% (1/30) vs. 26.7% (8/30),χ2=4.706,P=0.030]. No significant difference was seen between the two groups in recurrence rate [0 vs. 3.3% (1/30), Fisher’s test,P=1.000] and cure rate [100.0%(30/30) vs. 96.7% (29/30), Fisher’s test,P=1.000]. Conclusion Treatment of epiglottic cysts by video laryngoscopy combined with coblation is minimally invasive, safe and effective, being worthy of clinical application.

Video laryngoscopy; Epiglottic cysts; Coblation

A

1009-6604(2016)11-1023-04

10.3969/j.issn.1009-6604.2016.11.018

2016-07-20)

* 通讯作者，E-mail：draiyou@sina.cn