腹腔镜下完全腹膜外疝修补术75例

刘颜良曹 钧 张 杨 袁 野 吴丽媛 蔡 逊

(广州军区武汉总医院普通外科，武汉 430070)



·临床研究·

腹腔镜下完全腹膜外疝修补术75例

刘颜良*曹 钧 张 杨 袁 野 吴丽媛 蔡 逊

(广州军区武汉总医院普通外科，武汉 430070)

目的 探讨腹腔镜下免钉合完全腹膜外疝修补术(totally extraperitoneal, TEP)的安全性和临床疗效。 方法2012年1月～2013年12月我科行腹腔镜下TEP 75例，术中充分游离腹膜前间隙，精索或子宫圆韧带骨骼化，平铺补片免钉合。 结果 均成功施行TEP，手术时间 (62.9±16.8) min，术中出血量 (18.1±5.2) ml，术后住院时间(2.8±0.7) d。术后阴囊血清肿3例，经1周理疗后阴囊血清肿逐渐吸收；手术部位腹股沟区疼痛1例，1周后自行缓解。75例随访6～32个月，平均 12.6月，其中随访>1年53例，未见复发，无腹股沟区慢性疼痛等并发症。 结论 免钉合TEP是一种安全可靠、复发率低的无张力疝修补术。

腹腔镜； 腹股沟疝； 完全腹膜外疝修补术

腹股沟疝的手术方式经历时代发展变迁，从传统无补片腹股沟疝修补术到20世纪90年代初出现腹腔镜腹股沟疝修补术，腹股沟疝手术逐步微创化。腹腔镜完全腹膜外疝修补 (totally extraperitoneal, TEP)不进入腹腔, 在腹膜前间隙进行修补，并发症少，成为腹腔镜腹股沟疝修补术的首选术式[1]。我科2012年1月～2013年12月行TEP 75例，本文分析75例TEP技术难点,如空间建立、术中操作要点及并发症处理，报道如下。

1 临床资料与方法

1.1 一般资料

本组75例(90 侧)，男72例，女 3 例。年龄(56.1±11.0)岁。均因发现腹股沟区可复性包块就诊，查体腹股沟区可触及可复性包块，压迫疝环口咳嗽伴冲击感，平卧后包块可消失。病程1～13个月，(9.3±2.6)月。原发疝 63 例，复发疝12例；双侧疝 15例，单侧疝 60例；腹股沟斜疝 63例，直疝 12例。按照中华外科学会疝和腹壁外科学组诊断和分类标准：Ⅰ型，疝环缺损≤ 1.5 cm，腹股沟管后壁完整，24例；Ⅱ型，疝环缺损直径1.5～3.0 cm，腹股沟管后壁不完整，37例；Ⅲ型，疝环缺损≥ 3.0 cm，腹股沟管后壁缺损，12例；Ⅳ型，复发疝，2例。合并原发性高血压10例，前列腺增生症3例，糖尿病6例。有下腹部手术史3例，手术瘢痕均位于腹股沟疝对侧。

病例选择标准：无严重心、肺等基础疾病，术前胸片、心电图、心脏彩超、肺功能及凝血功能等检查基本正常；有接受腹腔镜疝修补意愿，成人患者腹股沟直疝、斜疝、双侧疝。排除标准：有心、肺功能障碍，预计无法耐受气腹患者；曾行阑尾切除等腹部手术史，患侧存在手术瘢痕；成人难复性疝、术后复发疝、滑动性疝；免疫力低下或低蛋白血症、肝硬化合并腹水；既往腹膜炎病史、重度出血倾向。

1.2 方法

采用的是1993年Mckernan等[2]报道的TEP手术方法。采用仰卧位，头低脚高15°～30°。于脐下缘偏患侧做1 cm弧形小切口，逐层切开达腹直肌前鞘，纵行剪开1 cm，采用小扁平钩向外侧牵开腹直肌显露后鞘，置入10 mm trocar，充入 CO2气体，将压力控制在10～12 mm Hg(1 mm Hg=0.133 kPa)。置入30°腹腔镜，进入腹膜前间隙，用镜身推进至 Cooper 韧带，轻柔推剥扩大耻骨后间隙(Retzius 间隙),见图1。在脐孔与耻骨联合正中联线上、下各 1/3 处分别置入 5 mm trocar。电剪切断疏松纤维组织，电凝钩分离并扩大腹膜前的手术间隙，进一步分离出Retzius 间隙和 Bogros 间隙，并显露腹股沟区域重要的解剖标志：耻骨梳韧带、腹股沟韧带、腹壁下血管、精索等(图2、3)。确认疝囊突出部位及腹壁下动脉位置，分离疝囊和精索。充分暴露出耻骨联合、耻骨梳韧带，剥离回纳疝囊，将精索或子宫圆韧带腹壁化(图4)。将善释9 cm×13 cm 3D补片[北京天助畅运医疗技术股份有限公司，批文号：国食药监械(准)字2012第3460855号]或善释15 cm×15 cm大聚丙烯补片[北京天助畅运医疗技术股份有限公司，批文号：国食药监械(准)字2013第3460528号]覆盖全部耻骨肌孔。上缘越过弓状缘2～5 cm，内侧超过耻骨结节2 cm，下方超过股环下缘 2 cm，外侧至髂骨上棘平面。腹股沟斜疝患者采用3D补片，直疝患者采用15 cm×15 cm大聚丙烯补片，直疝疝环口直径>3 cm需考虑用医用胶水固定补片，<3 cm可不固定，注意补片无须裁剪[3]。关闭进气装置，缓慢放气即可。术区沙袋压迫12～24 h。观察腹股沟血清肿、术区疼痛、切口感染、疝复发等术后可能发生的并发症。

图1 Retzius间隙 图2 腹壁下动脉 图3 死亡冠 图4 精索

2 结果

均成功施行TEP，手术时间 (62.9±16.8) min，术中出血量 (18.1±5.2) ml，术后住院时间(2.8±0.7) d。术后并发症：阴囊血清肿3例，经过1周理疗后阴囊血清肿逐渐吸收；术后手术部位腹股沟区疼痛1例，1周后自行缓解。75例随访6～32个月，平均 12.6月，其中随访>1年53例，未见复发，无腹股沟区慢性疼痛等并发症。

3 讨论

目前，腹腔镜疝修补术3种主要方法为：1991年Toy等[4]报道的腹腔内法(intraperitoneal onlay mesh，IPOM)，1992年Dion等[5]报道的经腹腹膜前法(transabdominal preperitoneal approach，TAPP)，1993年McKernan等[2]报道的TEP，其中TEP已发展为首选术式。因为TEP完全在腹膜外操作，优点是不进入腹腔，不干扰腹腔内正常生理状态，又可以完整修补耻骨肌孔，缺点是手术操作空间小，难度系数大[6～8]，初学者常不易掌握，手术不易开展。我们通过75例TEP的临床实践，体会如下。

3.1 腹膜前间隙建立

TEP空间建立方法很多，如Mckernan法、Dulacq法、Phillips技术、手指分离法Bringman法、直接镜推法等[9]。目前，临床应用较为广泛采用直接推镜法，我们取脐下缘0.5～1.0 cm偏患侧做一横行切口(1.0 cm左右)，注意偏患侧，这样便于剪开腹直肌前鞘，因脐下正中为白线，为纤维结缔组织，深浅无法把握。剪开前鞘后可见腹直肌，小钩牵引拉开腹直肌，见后鞘置入trocar后充入CO2气体，腹腔镜30°镜在腹膜前网状疏松无血管区前后左右推动，建立腹膜前间隙，该方法直视下分离，层次分明，实用有效，术中发生腹膜破裂几率小，出血少。75例采用直接推镜法，同时电凝钩、电剪等配合分离腹膜前间隙，凝闭并剪断细小血管及网状疏松组织，确定层次正确，避免暴力分离牵扯穿破腹膜，保证手术视野清晰。

3.2 术中操作需注意的问题

首先,术中注意“死亡冠(corona mortis)”。在腹壁下动脉和闭孔动脉间有一吻合支，其从股静脉内侧、耻骨梳韧带的后面环状通过，在分离时不要损伤此血管，一旦损伤，与闭孔动脉相连一端退入闭孔内，不易发现，术后形成巨大阴囊血肿甚至死亡；在位于输精管和精索血管之间的“危险三角(Doom 三角)”，注意避免损伤髂外动、静脉；在位于精索血管的外侧、髂耻束的下方的“疼痛三角”处，避免分离伤及股外侧皮神经和生殖股神经的股支[10，11]。我们在75例解剖层次正确，确保术中少渗血，术中带电电剪、电钩操作可解剖凝闭毛细血管。另外，先解剖Retzius 间隙和 Bogros 间隙，避免各项解剖结构未显露而误伤重要血管。

在分离腹膜前间隙建立手术空间过程中，可能出现腹膜破裂风险，CO2气体进入腹腔，手术空间进一步压缩，手术无法进行。本组7例穿破或撕破腹膜，术中均使用气腹针自脐孔戳入腹腔排气，2例破口较小未予特殊处理，5例游离疝囊时腹膜撕破较大，采用可吸收夹关闭破损。术中注意腹膜破损较大处均需在放置补片前修补关闭，尤其在贴近疝补片放置范围内，可采用可吸收夹夹闭或可吸收线缝合，避免术后出现肠粘连等并发症。另外，出现腹膜破损在手术结束前，一定记住腹腔镜镜头再次进入腹腔内探查，确保腹膜完整性及补片是否平整。术中还需注意精索盆壁化。无论是直疝或斜疝都需要精索盆壁化，使精索血管和输精管与腹膜充分分开，约6 cm，将补片置于腹膜反折与精索血管和输精管之间[12]。若腹膜向腹膜反折分离空间不够，可能出现补片无法铺平或补片位置不够低，疝易自补片下方滑入疝囊内，出现“疝复发”。我们的处理经验是在游离Retzius 间隙、Bogros 间隙及危险三角时尽可能往回游离腹膜，分离出与精索及精索血管，置入补片后可见补片“站立”在腹膜前间隙中。

疝补片固定方法有钉合、手工缝合、生物胶粘合等，目前国内多采用补片钉合固定，需要特殊的钉合器且技术要求高，容易损伤精索、生殖股神经、股外侧神经与髂外血管，导致术后疼痛、出血的并发症增多[13]。手工缝合存在空间狭小，操作困难，延长手术时间；生物胶粘合效果较好，但存在增加手术费用。我们采用免钉合固定疝补片，术中注意游离空间足够，选用补片面积足够大，完整覆盖耻骨肌孔。补片展平后被紧贴在腹膜前间隙，术后腹压将补片紧贴在腹壁而不会移位。手术结束前注意缓慢放气腹，镜头观察疝补片确保无移位、卷折后退镜，注意排空CO2。

3.3 术后并发症及处理

TEP并发症发生率远低于传统开放手术，主要有阴囊血清肿、慢性疼痛、神经感觉异常、尿潴留、戳孔疝等[14，15]，少见但较为严重的并发症是血管和内脏损伤，术后疝复发率也是非常低的。本组阴囊血清肿3例，经过1周理疗后阴囊血清肿逐渐吸收，术后分析原因考虑患者疝囊较大，术中行疝囊横断，远端疝囊出现渗血，术后出现血清肿；术后手术部位腹股沟区疼痛1例，1周后自行缓解，分析原因可能与术中过度分离疝囊，刺激股外侧皮神经和生殖股神经的股支有关[16]。本组未发生上述其他并发症，也无复发。

TEP是在腹股沟区正常生理腔隙中的一种腹膜前耻骨肌孔修补，治疗效果确切，具有术后疼痛少、复发率低、恢复快的等特点，是一种安全有效的手术方式，值得临床推广。

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2 McKernan JB，Laws HL．Laparoscopic repair of inguinal hernias using a totally extraperitoneal prosthetic approach．Surg Endosc，1993，7(1)：26-28．

3 李健文，王文瑞，陈 鑫．腹腔镜腹股沟疝修补术20年进展．中华普外科手术学杂志(电子版)，2014，8(3)：192-195．

4 Toy FK，Smoot RT Jr．Toy-Smooth laparoscopic hernioplasty．Surg Laparosc Endosc，1991，1(3):15l-155．

5 Dion YM，Morin J．Laparoscopic inguinal herniorrhaphy．Can J Surg，1992，35(2):209-212．

6 陈 双，杨 斌．解读欧洲疝学会的《成人腹股沟疝治疗指南》．外科理论与实践，2010，15(6)：668-670．

7 李健文, 郑民华.腹腔镜治疗腹股沟疝的合理选择.中国实用外科杂志, 2006, 26(11)：824-826.

8 严辉弟，肖春林，王茂林，等．腹腔镜完全腹膜外免钉合腹股沟疝修补术45例．中国微创外科杂志，2010，10(10)：942-944．

9 Bringman S，Ek A，Haglind E，et al. Is a dissection balloon benefi cial in bilateral，totally extraperitoneal，endoscopic hernioplasty? A randomized，prospective， multicenter study. Surg Laparosc Endosc Percutan Tech，2001，11(5)：322-326.

10 李健文，郑民华．腹腔镜腹股沟疝的操作要点．外科理论与实践杂志，2008，13(6)：516-517．

11 Pungpapong SU，Thum-umnauysuk S．Incidence of corona mortis;preperitoneal anatomy for laparoscopic hernia repair．J Med Assoc Thai，2005，88(Suppl 4)：S51-S53．

12 曾 辉，郑本波，李 锋，等．腹膜前间隙在腹腔镜TAPP及TEP疝修补术中的重要作用(附 66 例报道)．中国普外基础与临床杂志，2012，19(9)：980-983．

13 雷 宇，蔡小勇，卢榜裕，等．腹腔镜下免钉合完全腹膜外疝修补术临床应用体会．中华腔镜外科杂志(电子版)，2014，7(6)：177-179．

14 王卫军，方 钱，李剑锋，等．腹腔镜腹股沟疝修补术300例.中国微创外科杂志，2011，11(5)：391-393．

15 中华医学会外科分会腹腔镜与内镜外科学组．腹腔镜疝修补手术常规．腹腔镜外科杂志，2006，11(2)：179-180．

16 姚琪远．腹腔镜腹股沟疝修补手术常见并发症及处理．中国实用外科杂志，2007，27(9)：708-710．

(修回日期：2016-07-17)

(责任编辑：李贺琼)

Totally Extraperitoneal Laparoscopic Repair of Hernia: Report of 75 Cases

LiuYanliang,CaoJun,ZhangYang,etal.

DepartmentofGeneralSurgery,WuhanGeneralHospitalofGuangzhouMilitaryCommand,Wuhan430070,China

Correspondingauthor:LiuYanliang,E-mail: 67582226@qq.com

Objective To investigate the clinical safety and curative effect of totally extraperitoneal laparoscopic repair of hernia without mesh stapling. Methods From January 2012 to December 2013, 75 patients underwent totally extraperitoneal laparoscopic repair of hernia without mesh stapling. During the operation, the preperitoneal space was completely separated, and the spermatic cord or the round ligament was skeletonized, so that to place a patch without stapling. Results The surgery was successfully performed in all the patients. The operation time was (62.9±16.8) min, the intraoperative blood loss was (18.1±5.2) ml, and the postoperative hospital stay was (2.8±0.7) days. Postoperative scrotum seroma happened in 3 patients, and was absorbed gradually after 1 week of physical treatment. Postoperative inguinal pain was found in 1 patient and was alleviated spontaneously after 1 week. Follow-up for 6-32 months (mean, 12.6 months) in the 75 cases found no recurrence or complications. Among them, 53 cases had a follow-up period for more than 1 year. Conclusion Totally extraperitoneal laparoscopic repair of hernia without mesh stapling is a safe and feasible tension-free technique for inguinal hernia, with lower recurrence rate.

Laparoscopy; Inguinal hernia; Totally extraperitoneal inguinal hernia repair

A

1009-6604(2016)11-1002-04

10.3969/j.issn.1009-6604.2016.11.012

2016-01-27)

* 通讯作者，E-mail：67582226@qq.com