低位直肠癌行自闭保护性肠造口术1例护理体会

叶秋玉 吴莺燕 舒芳芳

低位直肠癌行自闭保护性肠造口术1例护理体会

叶秋玉 吴莺燕 舒芳芳

直肠癌是消化系统常见的恶性肿瘤，据2013年我国流行病统计报告，结直肠癌发病率为29.44/10万，位居肿瘤发病的第3位[1]。其中，我国直肠癌以低位直肠癌占多数[2]，临床常采用低位前切除术治疗，但术后易发生吻合口瘘（约3%～21%）[3-4]。自闭保护性肠造口又称自闭性回肠插管造口术，是指在直肠癌低位前切除术中用闭合器钉闭末端回肠与盲肠连接处肠管，达到完全阻断效果，再用气管插管作为造口插管引流粪便的方式。这种术式能临时性转流粪便，利于保护吻合口，预防吻合口瘘的发生。2015年6月，我院收治行自闭保护性肠造口术的低位直肠癌患者1例，手术经过及术后恢复顺利，造口插管已拔除，创口愈合佳，现将围术期护理体会总结如下。

1 临床资料

患者女，62岁。2015年6月12日因“反复大便习惯改变伴便血1年余”，诊断为直肠癌收治入院。肛门指检约4cm处可触及菜花状肿块，表面凹凸不平，边界欠清，触之易出血，活动度欠佳。血常规、凝血分析等检查正常。肠镜检查示直肠癌可能。病理检查示中分化腺癌。腹部CT检查示左肾结石。经积极术前准备，患者于6月15日行低位直肠癌前切除自闭保护性肠造口术，手术顺利。术后予患者特级护理、禁食、吸氧、预防感染、预防溃疡、止血及营养支持、补液等对症治疗，病情稳定；术后6d出现粪水性皮炎，经精心护理，溃疡愈合；术后13d出院；术后28d拔除造口插管，创口自行愈合。

2 护理

2.1 术前护理

2.1.1 心理护理 手术改变了患者的排便方式，造口的存在影响患者身体的外形，患者容易出现孤独、缺乏自信及自卑心理，吴燕等[5]研究显示肠造口患者感知到的羞辱和歧视高于普通癌症患者。护理人员要加强心理护理，主动关心患者，详细耐心解释，给予心理疏导，特别是患者害怕造口影响生活和外形时，告知造口的临时性，通过使用肤色造口袋、讲解成功案例等，鼓励家属陪伴、沟通，帮助患者树立自信。该患者经心理疏导后，情绪稳定，能正确认识疾病，积极面对与配合治疗、护理。

2.1.2 术前准备 术前向患者及家属详细介绍手术的方法，说明预期效果及可能的并发症；给予患者高热量、高蛋白、高维生素、易消化的少渣饮食，以增加对手术的耐受力，利于肠道准备；术前1d行全胃肠道灌洗，同时观察灌洗效果，以增加手术的成功率与安全性。

2.2 术后护理

2.2.1 饮食护理 以气管插管作为造口插管弹性欠佳，排泄物的性状可能会影响到排便过程，加强患者饮食护理尤为重要。造口排气、排便前禁食，全静脉营养支持，一般3～5d，待造口排气、排液后，可以观察到造口袋鼓起或有墨绿色粪液流出，表明患者肠蠕动恢复，可以进水、饮料、牛奶、果汁等流质，一般进流质2d患者无腹痛、腹胀等不适症状，即可进半流质。可根据患者的个人口味和喜好选择如奶类、粥、面条、蛋类等营养丰富易消化的食物，避免刺激性强、易产气、粗纤维等食物，防止造口插管堵塞引起恶心、呕吐、腹胀、腹痛等肠梗阻症状，因此拔除插管前要无渣饮食。患者可采用与插管直径大小接近的吸管吸进食物，拔管后仍进无渣食物1周，后慢慢过渡到普食。进食期间注意有无造口插管梗阻情况，若出现插管有食物残渣堵塞，可用50ml针筒接20～30cm长输液器插入造口插管内，以0.9%无菌氯化钠溶液反复冲洗[5]，必要时行全腹CT扫描明确部位，若无法把管腔内食物清除干净，可考虑重新更换气管插管。该患者术后10d进食较粗食物，发生插管梗阻，经上述方法处理，症状缓解。

2.2.2 造口插管护理 将插入肠腔内的气管插管末端连着的气囊连接管打3个小结，与充水气囊相通，防止插管随着肠蠕动自动脱出，禁止剪断。将乳胶管套入留在外的气管插管上，防止插管回缩。乳胶管固定的松紧程度适宜，固定太紧容易长期压迫皮肤致局部皮肤缺血、糜烂，造口周围疼痛明显，固定太松则会致导管松动，也会刺激造口引起疼痛。若发生导管脱出，及时通知医生，在安全的情况下考虑重插造口插管。如果肛门恢复排气、排便，同时经造口排气、排便减少，可考虑拔管。准备拔除插管时，先剪断气囊连接管放水，慢慢拔出插管，造口处皮肤可自行愈合。该患者在出院后25d，门诊复查时拔除造口插管，拔管后创口自行愈合。

2.2.3 造口袋护理 由于自闭保护性肠造口的使用时间较短,建议使用一件式造口袋。除选用质量好的底盘外，还须注意保护底盘内口，侵蚀首先从底盘内口边缘开始。修剪底盘内径大小至正好能套入插管，粘贴底盘前预先将防粘纸撕裂，但并不揭去防粘纸。安装时造口袋底盘卡在乳胶管下面，调节好造口袋开口方向，封闭开口，再撕去防粘纸粘贴。当造口袋内的粪便达1/3时及时倾倒或更换。底盘使用时间最好不超过5d。由于操作简单，该患者及家属经护理人员耐心宣教2次后能掌握造口袋更换技巧。

2.2.4 造口并发症护理 自闭保护性肠造口创伤小，并发症相对少，但内径过大可导致粪液侵蚀造口周围皮肤而引起粪水性皮炎[7]。患者术后6d诉造口处疼痛，轻轻揭去造口袋，发现造口插管周围皮肤发红、溃疡，用温水清洁插管周围皮肤，棉球拭干，外敷造口护肤粉，再用水胶体透明贴重新粘贴底盘，经5d后皮肤溃疡愈合。

2.2.5 出院指导 按标准化肠造口管理教会患者及家属造口护理方法，除直肠癌术后常规的出院宣教外，特别注意饮食、造口插管等的护理[8]。向患者及家属反复强调未拔除造口插管前进无渣饮食的重要性，指导患者及家属拔管前禁忌食用未经剁碎的粗纤维丰富的蔬菜、瓜果和肉类，以免堵管；告之穿着宽松的棉质衣物，冬日睡眠时可选择侧卧位，避免衣物、过重的被褥压迫造口插管；适当体力劳动，避免剧烈活动，保持心情舒畅，充足睡眠；出院1周后门诊复查；若造口排出物突然减少，表示闭合的肠腔再通，及时到医院门诊复查，拔除造口插管，如有异常情况随时就诊。

3 小结

自闭保护性肠造口是一种新型保护性造口，该手术成功率较高，并发症发生率较低，造口拔除插管后，创口可自行愈合，避免二次回纳手术，减轻患者的经济负担。术后造口护理重点是饮食护理，重视造口插管护理，正确更换造口袋及做好出院指导，以促进患者早日康复。

[1] 陈万青,张思维,郑荣寿,等.中国2009年恶性肿瘤发病和死亡分析[J].中国肿瘤,2013,22(1):2-12.

[2] 李春雨,高枫,任东林.肛肠病学[M].北京:高等教育出版社,2013:236.

[3] 沈明娟.直肠癌低位前切除加保护性回肠造口术的护理[J].护理与康复,2012,11(9):847-847.

[4] Ashok Kmar,Ram Daga,Paari Vjayaragavan,et al.Anterior Resection for rectal carcinoma-risk factors for anastomotic Leaks and strictures[J].World J Gastroenterol,2011,17(11):1475-1479.

[5] 吴燕,虞正红,徐建鸣.永久性肠造口病人病耻感状况调查[J].护理研究,2015,29(1):170-173.

[6] 冯志仙,王飞霞.直肠癌前切除低位直肠吻合术患者自闭保护性肠造口的护理[J].中华护理杂志,2013,48(9):784-786.

[7] 洪莲,何海燕,蔡蓓丽,等.回肠造口粪水性皮炎的原因分析及对策[J].中华护理杂志,2011,45(3):247-249.

[8] 项伟岚,鲜雪梅.肠造口标准化术前管理的实施[J].护理与康复,2012, 11(19):871-873.

2015-12-24）

（本文编辑：李媚）

323000 丽水市人民医院肛肠外科

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