大数据时代医学文献的范例——GBD2013简析

张明园

大数据时代医学文献的范例
——GBD2013简析

张明园

不久前，全球疾病负担（GBD）2013研究团队在《柳叶刀》上发表了一组文章。这是应用大数据写成的巨著。笔者们收集了1990—2013年188个国家306种疾病和损害的相关数据，以及该时段发表的35 620篇流行病学研究论文，进行了总结和分析。

众所周知，GBD研究是WHO、哈佛大学公共卫生学院和世界银行共同进行的，其最重要的创新是推出了衡量疾病负担的新指标——伤残调整寿命年（DALY），这一新概念很快被公众包括各国政府接受，并成为全球和各国制定政策的重要依据。以本专业为例，WHO的《2013—2020年精神卫生行动计划》，以及由国务院办公厅转发的《中国精神卫生规划，2015—2020年》，其背景资料中都列举了DALY数据。

DALY包括两个组成成分：因病损失的寿命年（YLL）；以及因病损失的可以健康生活的年限，即所谓伴残寿命年（YLD）。笔者拟重点讨论介绍YLD那篇文章（Lancet，2015，386：743-800）。

结果显示：自1990—2013年全球的预期寿命年有了明显增加，自65.3岁增至71.5岁，人们比以往活得更久了；中国则自68.1岁增至76.8岁，其中，男性自66.0岁增至73.5岁，女性自70.2岁增至80.0岁，其增幅超过全球的平均值。这是了不起的成就，反映了全球社会经济的发展和医学科技的进步。中国的成绩尤为突出。

以丧失日常生活能力为终点指标的预期健康寿命年（HALE）,也有明显提高：全球自56.9岁增至62.3岁；中国自60.3岁增至67.9岁；但其增幅都比前述预期寿命年的增幅低。提示延长的寿命中，相当部分不符合健康标准，是伴有伤残的。长寿固然好，但我们更期望健康的、有质量的长寿。

在疾病负担DALY中，伴YLD所占的比例，自1990年的21.1%增至2013年的31.2%。这一变化符合GBD研究团队当初设计YLD新指标的设想：随着医学科学的发展，可以挽救愈来愈多的生命，病死率会显著下降；然而，由于医学科学的局限性，相当比例的患者虽能免于死亡，但并未根治或痊愈，他们将带病伴残继续生活。这将是当代社会面临的巨大挑战。

毫不奇怪，由于人口基数的剧增以及年龄的老化，全球YLD的绝对值一定是增加的。1990年为5.4亿人年，2013年则为7.6亿人年。这是自然规律。消除基数和年龄构成差别的年龄标化YLD率，才是真正可比的指标：自1990年的114.87年/千人，降至2013年的110.30年/千人。降幅不算大，但反映了二十余年来各国政府和包括公共卫生在内的卫生工作者的努力，还是取得了一定成绩。

2014年全球YLD排名前10位的高负担疾病依次为：腰背痛、抑郁症（MDD）、缺铁性疾病、颈痛、听力障碍、偏头痛、糖尿病、慢性阻塞性肺病、焦虑障碍和其他肌肉骨骼疾病。发达国家和发展中国家的YLD排序有差异。中国的排序介于两者之间，依次为：腰背痛、颈痛、MDD、糖尿病、听力障碍、其他肌肉骨骼疾病、精神分裂症、缺铁性疾病、慢性阻塞性肺病和焦虑障碍。

以系统分，全球YLD排序居前的依次为：肌肉骨骼系统、精神障碍和物质使用障碍、神经系统和慢性呼吸系统疾病。

二十余年中，具体病种的YLD变化的总趋势为：除AIDS病外，感染性疾病明显下降；营养不良性疾病也有下降；慢性非感染性疾病成为主要的致YLD源。在后者中，绝大多数疾病的标化YLD率变化不大；唯一的例外是糖尿病，增加了45%YLD的分布模式，有很大的国家、地区和年龄段差异，不同时期也有它的时代特色。作者还指出，本研究有若干不足。感兴趣的同道可以查阅原文。

精神障碍，在该文中归类于精神和物质使用障碍，并非分析总结的重点。笔者作为专科工作者，自然对本领域特别关注，也发现若干有兴趣的信息：首先，本组疾病是重要的YLD源。2013年达1.6亿人年，占全部YLD的五分之一强（21.2%）；占比最高的是卡塔尔，达近三分之一（30.7%）；最低的德国，也在六分之一左右（15.1%）。说明本组疾病确为全球性的高负担疾病。它的YLD排位在心血管疾病、代谢性疾病和恶性肿瘤之前。因为本组疾病患病率高，起病早，多数呈慢性病程；所以，对劳动能力和日常生活能力的影响特别大。

MDD是突出的例子。在188个国家统计的YLD严重性排序中，56国排在第1位，52国排在第2位，还有34个国家排在第3位。换言之，MDD在全球绝大多数国家（75.2%），属居前3位的高负担疾病。

除了MDD，本组疾病在全球YLD榜单中排名靠前的还有：焦虑障碍（第9位）、精神分裂症（第11位）、心境恶劣障碍（第16位）、双相障碍（第17位）和酒精使用障碍（第22位）。据此，WHO和我国政府已经把上述疾病或其中的若干病种列为精神卫生工作的重点。

归类于神经系统疾病，但在临床工作中和本专科密切相关的高YLD疾病还有：Alzheimer病（第21位）、其他痴呆（第20位）和癫痫（第24位）。这些疾病也是我们应加关注的。

不仅如此，其他领域的若干热点问题，也应引起我们的注意。例如，排序前10位的腰背痛、颈痛、偏头痛、其他肌肉骨骼疾病等，都以疼痛为主诉。而疼痛和精神障碍，共病率高，互为因果，相互影响。增长最快目前排序第7的糖尿病和精神障碍也有许多关联。如果我们要发展会诊联络精神医学或跨学科的服务/研究，这些都是可以优先考虑的切入点。

从1990—2013年，本领域各病种的标化YLD率并无大的变化。其中，增高的有：阿片使用增幅为6.7%（主要源自阿富汗）、抑郁症4%。降低的有：大麻使用6.4%、可卡因使用5.3%和神经性厌食5%。

该文笔者认为，合适的政策合理的治疗和干预，有可能大幅度降低本组疾病的负担，降幅甚至可达50%。笔者也提出了一些干预措施，如控制毒品、减少虐待儿童和家庭暴力和加强家庭沟通等。干预的效果肯定是有的；但能否取得如此显著的成果，则尚待实践检验。笔者的估计，似乎过于乐观。

（本文由浙江省医学会精神病学分会推荐）

2016-03-14）

（本文编辑：严玮雯）

200030 上海市精神卫生中心