前颅底严重创伤及广泛肿瘤切除术后颅底重建16例疗效分析

陈腊 高峰

前颅底严重创伤及广泛肿瘤切除术后颅底重建16例疗效分析

陈腊 高峰

重度颅脑创伤常合并严重前颅底骨折，导致脑脊液漏甚至脑组织外溢，致残率极高。此外，前颅底肿瘤常常侵蚀硬脑膜及颅底骨质，造成前颅底肿瘤术后修复困难，甚至导致严重并发症。2014年1月至2015年6月笔者对本院前颅底严重创伤合并脑脊液漏及广泛肿瘤切除术后前颅底骨质缺损的患者，联合应用带蒂骨膜瓣、颅骨骨片或数字成型钛网及自体筋膜达到不透水修复的手术方法重建前颅底，疗效满意。现总结报道如下。

1 临床资料

1.1 一般资料 本组患者共16例，其中男10例，女6例；年龄20～65岁，平均36岁。其中颅脑外伤13例，临床表现为：熊猫眼征，脑脊液鼻漏，3例脑组织外溢，急诊开颅6例。前颅底肿瘤3例，均为巨大脑膜瘤向副鼻窦生长，形成颅内外沟通性病变。16例患者术前均行头部CT平扫和颅底三维重建，观察颅底骨折及肿瘤侵蚀情况，为手术提供依据。择期手术患者预先根据CT数据定制数字成型钛网。

1.2 手术方法 全麻下，平卧位，发迹后冠状切口，自疏松结缔组织层分离皮瓣，包括皮肤和帽状腱膜，颅骨膜瓣留在颅骨上面。弹簧拉钩牵开皮瓣，分离颅骨骨膜形成长9～11cm、宽10～12cm的骨膜瓣[1]。术中额窦开放的患者先剥离窦壁黏膜，推向窦内。庆大霉素加0.9%氯化钠溶液冲洗额窦后，用纯庆大霉素液浸泡的明胶海绵致密填塞额窦，然后用整块骨蜡封闭额窦口。颅底重建时先将带蒂骨膜瓣铺在颅底，然后将骨片垫在骨质缺损处。如使用钛网，则骨膜瓣用按照缺损颅骨定制的钛网固定，提供硬脑膜成形的张力。最后在额叶底部一侧硬脑膜缺损处贴敷自体筋膜（可用颞肌筋膜或大腿的阔筋膜），以保护大脑和增加防水密封的概率（图1）。术后常规给予抗生素预防感染，体位头高15°～30°，尽量避免可以引起颅内压增高的因素，必要时予腰大池置管引流。

图1 颅底重建示意图[上层（白箭头）：自体筋膜，下层（黑箭头）：带蒂筋膜，中间层：骨片或数字成型钛网]

1.3 结果 16例患者术后随访6～18个月，术后1例出现间断性脑脊液鼻漏，3d后停止，其余均未出现脑脊液漏。颅内感染1例，行抗感染治疗、反复脑脊液引流后痊愈，无严重感染病例。

2 讨论

复杂前颅底缺损修复重建是决定前颅底创伤和颅内外沟通肿瘤手术成功与否的关键。如果处理不当，将导致脑脊液漏迁延不愈，反复颅内感染，患者预后不佳，甚至死亡。因此国内外众多学者进行了不懈的探索和经验总结。杨治荣等[2]认为，如患者无手术禁忌证，前颅窝底骨折致脑脊液漏、脑或脑膜膨出或脑脊液漏持续8d以上者，可早期行颅底重建。有研究表明，严重的前颅底骨折采用前颅底重建手术均可取得良好效果[3]。颅底重建是颅底外科的重要组成部分，重建的理念要贯穿整个围术期及临床治疗过程。颅底重建的目的是修复硬膜囊的完整性及其相应的支撑结构，避免脑膨出、局灶性脑疝，以及脑脊液漏和颅内感染。因而前颅底重建必然包括骨性重建和硬脑膜重建，但对于是否进行骨性重建存在一定的争议。Badie等[4]认为，骨性重建颅底可防止前颅底缺损造成的脑膜膨出。而Shah等[5]采用颅面联合入路治疗15例前颅底肿瘤，用带蒂骨膜重建前颅底，长期随访未见缺损处脑膜脑膨出。别黎等[6]认为，颅底骨缺损直径＜3.0cm可以行硬膜重建，如果缺损≥3.0cm，为保持硬膜重建的稳定性，预防搏动性突眼和脑膨出，需要行骨性重建。笔者认为，骨性重建可恢复颅底的正常解剖结构，对额叶起到支撑作用，减轻脑脊液对硬脑膜的冲击，明显减少脑脊液漏，从而降低颅内感染的发生率。建议尽可能给予骨性重建。

额部重度创伤常导致前颅底粉碎性骨折，骨性支撑破坏。而额底巨大肿瘤往往侵蚀颅底硬膜乃至颅骨，形成颅内外沟通性病变，广泛肿瘤切除术后必然伴随颅底骨性支撑的缺失。两者均需要良好的骨性重建。前颅底骨性重建的材料主要包括额骨内外板、颞骨和钛网等。本组6例急诊手术患者均采用自体颅骨，其余10例择期手术患者则采用数字成型钛网。

做好前颅底膜性重建，关键在于尽可能做到不透水重建。前颅底的严重创伤通常导致筛板破坏。因此，覆盖缺损的颅骨骨膜瓣必须保证足够长度，以覆盖眶顶、筛板和蝶骨平台。本组1例急诊开颅手术患者出现术后间歇性脑脊液鼻漏，分析原因可能是颅骨骨膜瓣未能完全覆盖所有骨折缝。

综上所述，联合应用带蒂颅骨骨膜瓣、颅骨骨片或数字成型钛板及自体筋膜重建前颅底，最大限度的做到不透水重建，可以有效减少并发症，改善预后。

[1] Stefan A K,Little J R,Sebastian R,et al.Reconstruction of the anterior skull base after major trauma or extensive tumour resection[J].Acta Neurochir,2015 157(1):139-144.

[2] 杨治荣,胡锦,田恒力,等.前颅底骨折导致脑脊液漏的外科手术治疗[J].中华创伤杂志,2007,23(8):571-573.

[3] Hanoun G,Sova M,Smrcka M,et a1.Anterior skull base reconstruction[J].Rozhl Chir,2006,85(12):593-598.

[4] Badie B,Preston J K,Hartig G K.Use of titanium mesh for reconstruction of large anterior cranial base defects[J].J Neurosurg,2000,93(4):711-714.

[5] Shah J P,Kraus D H,Bilsky M H,et al.Craniofacial resection for malignant tumors involving the anterior skull base[J].Arch Otolaryngol Head Neck Surg,1997,123(12):1312-1317.

[6] 别黎,李蕴博,于洪泉,等.前颅窝底骨折I期颅底重建的外科治疗[J].中华创伤杂志,2014,30(6):506-508.

2015-11-27）

（本文编辑：田云鹏）

316021 温州医科大学附属舟山医院神经外科（陈腊)；宁波市第一医院神经外科（高峰）

作者单位：陈腊，E-mail：zscl@zhoushan.gov.cn