经皮椎体成形术治疗腰椎融合术后邻椎骨折的临床效果观察

王健 刘建 徐卫星

经皮椎体成形术治疗腰椎融合术后邻椎骨折的临床效果观察

王健 刘建 徐卫星

目的 探讨经皮椎体成形术（PVP）治疗腰椎融合术后邻椎骨折的临床疗效。方法 回顾性分析2010年1月至2013年12月行PVP的病例资料，其中腰椎融合术后邻椎骨折12例，同时随机选择15例无腰椎融合术病史、性别匹配且骨质疏松性椎体骨折患者作为对照组，分析两组患者临床特征，并采用视觉模拟评分法（VAS）和Oswestry功能障碍指数（ODI）评估临床疗效。结果 腰椎融合术后邻椎骨折患者均为女性，平均年龄（64.0±6.4）岁；骨折均发生在融合节段的近侧椎体，依据AO分型均为A1型骨折，平均BMD（-2.1±0.5）T。腰椎融合术后邻椎骨折患者VAS由术前（8.2±1.1）分降至术后1个月（3.0±0.7）分、术后6个月（2.3±0.5）分，3个时间点比较差异有统计学意义（P＜0.01）；ODI由术前（84.6±6.8）%降至术后1个月（30.6± 5.4）%、术后6个月（26.0±4.8）%，3个时间点比较差异亦有统计学意义（P＜0.01）。腰椎融合术后邻椎骨折患者各个时间点VAS、ODI与对照组比较，差异均无统计学意义（均P＞0.05）。融合术后邻椎骨折患者BMD明显高于对照组（P＜0.05）。术中未发生明显的骨水泥渗漏、神经损伤等并发症；术后随访期间未出现伤椎再骨折或其他椎体骨折。结论 PVP治疗腰椎融合术后邻椎骨折与骨质疏松性椎体骨折的临床疗效接近，是一种安全、有效的方法。

经皮椎体成形术 骨质疏松性骨折 腰椎融合术

腰椎融合术会增加融合节段的强度和刚度，但可能导致邻近节段椎体骨折[1-3]。目前治疗此类骨折多采用延长固定的节段，该手术创伤大、技术要求高、费用高[4]。经皮椎体成形术（percutaneous vertebroplasty，PVP）广泛应用于骨质疏松性椎体压缩性骨折，且疗效理想[5-9]。本研究应用PVP治疗腰椎融合术后邻椎骨折，并与骨质疏松性椎体骨折的治疗效果进行比较，探讨PVP治疗该类型骨折的临床疗效。

1 资料和方法

1.1 一般资料 检索到2010年1月至2013年12月在浙江省立同德医院行PVP的264例病例资料，其中腰椎融合术后邻椎骨折12例，再随机选择15例无腰椎融合术病史、性别匹配的骨质疏松性椎体骨折患者作为对照组。

1.2 方法

1.2.1 治疗方法 （1）PVP：患者俯卧位，给予常规生命体征监护，术中使用上海凯利泰公司生产的PVP系统，所有操作在C型臂X线机透视下完成；采用双侧经椎弓根入路，C型臂X线机透视确认伤椎椎弓根体表投影并标记，常规消毒铺巾，1%利多卡因局部浸润麻醉。从两侧2、10点钟位置置入椎体穿刺针，透视正位片见针尖位于椎弓根中心时，侧位位于椎弓根矢状面的中点；继续进针，透视正位片见针尖位于椎弓根内壁时，侧位位于椎体后缘；再继续进针，透视侧位片当针尖达椎体前中1/3时，正位片针尖不应超过棘突中线。拔出针芯，将调制好的骨水泥（意大利Mendec Spine Resin骨水泥）在拉丝早期缓慢推注，同时使用C型臂X线机侧位透视观察骨水泥的弥散、渗漏情况，若发现骨水泥接近椎体后缘、渗漏至椎间隙或静脉丛时，立即停止骨水泥推注，待体外骨水泥凝固后拔出穿刺针，关闭切口，术毕。（2）术后两组患者卧床24h后均可佩戴腰围下地行走，随访期间给予正规的抗骨质疏松治疗：钙尔奇D片（惠氏制药有限公司，600mg，国食健字G20050046）1片/d；骨化三醇胶丸（青岛正大海尔制药有限公司，0.25μg，国药准字：H20030491）2次/d，1粒/次；阿仑膦酸钠片（默沙东制药公司，70mg，国药准字：J20080073），1片/周。

1.2.2 观察指标 （1）临床特征：性别、年龄、BMI、骨密度（bone mineral density，BMD）、既往腰椎融合术的节段、邻椎的骨折位置及分型、腰椎融合术后邻椎骨折的间隔时间、发生骨折到PVP的间隔时间等。（2）临床疗效指标：采用视觉模拟评分法（visual analogue scale，VAS）记录术前、术后1个月和术后6个月腰背部疼痛程度，满分10分；0分为不痛，10分为难以忍受的剧痛。采用Oswestry功能障碍指数（Oswestry disability index，ODI）记录术前、术后1个月、术后6个月患者功能障碍程度，包括疼痛强度、生活自理能力、提物、步行、坐位、站立、干扰睡眠、性生活、社会生活和旅游等10个方面，每个方面5分，满分50分；ODI=实际得分/50×100%；0%表示正常，100%表示患者功能障碍最为严重。

1.3 统计学处理 应用SPSS22.0统计软件，计量资料用表示，术前、术后1个月、术后6个月的VAS、ODI比较采用单因素方差分析；两组计量资料比较采用成组t检验。

2 结果

2.1 临床特征 12例腰椎融合术后邻椎骨折患者均为女性，年龄54～73岁，平均（64.0±6.4）岁；其中单节段融合11例，双节段融合1例；骨折均发生在融合节段的近侧椎体，AO分型均为A1型骨折；仅累及上终板4例，仅累及下终板5例，上下终板均累及3例。腰椎融合术后发生邻椎骨折的间隔时间10～72个月，平均（38.4±21.8）个月；入院时查BMD-3.0～-0.5T，平均（-2.1±0.5）T，其中达到骨质疏松标准9例，骨量减少2例，骨量正常1例；发生骨折到PVP的时间间隔1～9d，平均（5.0±2.4）d。

2.2 PVP前后两组患者VAS比较 腰椎融合术后邻椎骨折患者术前、术后1个月和术后6个月VAS分别为（8.2±1.1）、（3.0±0.7）和（2.3±0.5）分，差异有统计学意义（F=116.24，P＜0.01）；其中术后1、6个月与术前比较，下降明显（均P＞0.05），术后1个月与术后6个月相近（P＞0.05）。各个时间点与对照组比较，差异均无统计学意义（均P＞0.05），见表1。

2.3 PVP前后两组患者ODI比较 腰椎融合术后邻椎骨折患者术前、术后1个月和术后6个月ODI分别为（84.6±6.8）%、（30.6±5.4）%和（26.0±4.8）%，差异有统计学意义（F=237.12，P＜0.01）；其中术后1、6个月与术前比较，下降明显（均P＞0.05），术后1个月与术后6个月相近（P＞0.05）。各个时间点与对照组比较，差异均无统计学意义（均P＞0.05），见表1。

表1 两组患者临床观察指标的比较

2.4 其他情况 两组患者术中未发生明显的骨水泥渗漏、神经损伤等并发症；术后随访期间未出现伤椎再骨折或其他椎体骨折。腰椎融合术后邻椎骨折患者BMD明显高于对照组（P＜0.05）；而两组患者年龄、BMI比较差异均无统计学意义（均P＞0.05），见表1。

3 讨论

腰椎融合术后邻椎骨折患者临床表现为局部疼痛，站立、咳嗽或翻身时加重，卧床能缓解，与骨质疏松性椎体骨折类似。本组均为老年女性患者，骨折发生在融合节段的近端椎，与以往研究类似[2，10]。本研究发现融合术后邻椎骨折患者BMD明显高于对照组，提示融合术后椎体骨折可以发生在相对坚强的椎体上。邻椎骨折发生机制如下：（1）融合内固定术导致融合节段强度、刚度增加，与邻近节段形成压力差，因此易在骨质疏松、骨量减少或正常邻近椎体上发生压缩性骨折；（2）融合术后骨量进一步丢失，但目前就融合术后还是年龄增大引起骨量丢失加快尚无定论[11-12]。McAFee等[12]指出融合术后相应融合节段的椎体及其上位椎体BMD降低，证实脊柱内固定的应用会导致邻近椎体骨质疏松，考虑到融合术后相邻节段力学改变情况，近端椎体最容易发生压缩性骨折。有文献报道除了高龄、女性外，多节段融合亦可能增加老年女性发生椎体骨折的风险，且随着融合术后时间的延长，其发生邻椎骨折的风险增大[1-3]。本研究发现骨折多发生在单节段融合术后的邻椎（11例），建议进一步研究融合节段或内固定长度对邻椎骨折的影响。

PVP治疗腰椎融合术后邻椎骨折与骨质疏松性椎体骨折的临床疗效接近，两组不同时间点VAS、ODI比较，差异均无统计学意义。但笔者认为不是所有融合术后邻椎骨折都可以应用PVP治疗，如外伤引起的椎体爆裂性骨折、不稳定骨折、伴感染以及神经损伤者往往需要翻修或扩大固定节段手术。Hart等[2]报道对于施行多节段脊柱融合术且年龄＞60岁的女性患者，对邻椎进行预防性的PVP是有益的。

综上所述，对于施行腰椎融合术的老年患者，临床医师应常规告知邻椎骨折的风险及危害，并给予规范的抗骨质疏松药物治疗，并指导功能锻炼。PVP是治疗老年女性腰椎融合术后邻椎骨折的一种安全、有效的方法。

[1] Chou D,Lu D C,Weinstein P,et al.Adjacent-level vertebral body fractures after expandable cage reconstruction[J].J Neurosurg Spine,2008,8(6):584-588.

[2] Hart R A,Prendergast MA,Roberts W G,et al.Proximaljunctional acute collapse cranialto multi-levellumbar fusion:a cost analysis of prophylactic vertebral augmentation[J].The Spine Journal, 2008,8(6):875-881.

[3] Wu J C,Tang C T,Wu D L,et al.Treatment of adjacent vertebral fractures following multiple-level spinal fusion[J].Acta Neurochir Suppl,2008,101(suppl):153-155.

[4] Missori P,Ramieri A,Costanzo G,et al.Late vertebral body fracture after lumbar transpedicular fixation Report ofthree cases[J].J Neurosurgery Spine,2005,3(1):57-60.

[5] Chen D,An Z Q,Song S,et al.Percutaneous vertebroplasty compared with conservative treatment in patients with chronic painful osteoporotic spinalfractures[J].J Clin Neurosci,2014,21(3):473-477.

[6] Yimin Y,Zhiwei R,Wei M,et al.Current status of percutaneous vertebroplasty and percutaneous kyphoplasty-a review[J].Med SciMonit,2013,19(206):826-836.

[7] Wang B,Hua G,Li Y,et al.A prospective randomized controlled study comparing the pain relief in patients with osteoporotic vertebral compression fractures with the use of vertebroplasty or facet blocking[J].European Spine Journal,2016(5):1-9.

[8] Tsai Y,Hsiao F,Wen Y,et al.Clinical Outcomes of Vertebroplasty or Kyphoplasty for Patients with VertebralCompression Fractures: A Nationwide Cohort Study[J].J Am Med Dir Assoc,2013,14(1): 41-47.

[9] Tan H Y,Wang LM,Zhao L,et al.Aprospective study ofpercutaneous vertebroplasty for chronic painful osteoporotic vertebral compression fracture[J].Pain research&management:the journalofthe Canadian Pain Society,2015,20(1):46-52.

[10] Etebar S,Cahill D W.Risk factors for adjacent-segment failure following lumbar fixation with rigid instrumentation for degenerative instability[J].J Neurosurg,1999,90(4):163-169.

[11] McAFee P C,Farey I D,Sutterlin C E,et al.1989 Volvo Award in ba sic science Device-related osteoporosis with spinal instrumentation[J].Spine,1989,14(9):919-926.

[12] McAFee P C,Farey I D,Sutterlin C E,et al.The effect of spinal implant rigidity on vertebral bone density A canine model[J]. Spine,1991,16(6):S190-S197.

Clinical efficacy of percutaneous vertebroplasty for adjacent vertebral fractures after lumbar interbody fusion

WANG Jian,LIU Jian, XU Weixing.Department of Orthopedics,Tongde Hospital of Zhejiang Province,Hangzhou 310012,China

【 Abstract】 Objective To evaluate the clinical efficacy of percutaneous vertebroplasty(PVP)for treatment of adjacent vertebral fractures after lumbar interbody fusion. Methods Twelve patients with vertebral compressive fracture adjacent to lumbar fusion segment underwent PVP surgery from January 2010 to December 2013,and 15 gender-matched patients with osteoporotic fractures and no history of lumbar fusion treated by PVP were randomly selected as the control group.The age, gender,body mass index(BMI)and bone mineral density(BMD)were documented and clinical efficacy was assessed by Analogue Scale Visual(VAS)and Oswestry Disability Index (ODI). Results All patients were female with an average age of (64.0±6.4)years.The type of fracture was A1 according to the AO classification,the average BMD value was (-2.1±0.5)T. The VAS scores were reduced from(8.2±1.1)before operation to(3.0±0.7)1 month after operation,and(2.3±0.5)6 months after operation(P＜0.01).ODI scores were reduced from(84.6±6.8)%before operation to(30.6±5.4)%and(26.0±4.8)%1 and 6 month after operation,respectively(P＜0.01).There were no significant differences in VAS and ODI scores in all time points between PVP group and control group(P＞0.05).However,the BMD of PVP group was significantly higher than that of control group (P＜0.05).There was no cement leakage,nerve injury during surgery and no new vertebral fractures after operation. Conclusion The adjacent vertebral fractures after lumbar interbody fusion often occur in elderly female patients,PVP can be used as an effective method for the treatment of this type of fracture.

Percutaneous vertebroplasty Osteoporotic compressive fracture Lumbar interbody fusion

2015-11-24）

（本文编辑：陈丹）

浙江省自然基金资助项目（LY13H060011）

310012 杭州，浙江省立同德医院骨科

王健，E-mail：hztdwangjian@163.com