右美托咪啶对体外循环心内直视手术患者脑氧代谢和双频指数的影响

郑莉 卢子会 俞淑萍 黄长顺

右美托咪啶对体外循环心内直视手术患者脑氧代谢和双频指数的影响

郑莉 卢子会 俞淑萍 黄长顺

体外循环（CPB）心内直视手术期间常发生脑组织低灌注，诱发脑组织功能障碍，重者可发生脑梗死等严重神经系统并发症，影响手术患者的预后，因此维持CPB期间脑组织氧供需平衡，具有重要临床意义。有研究表明，右美托咪啶持续输注可能有助于改善CPB复温期的脑氧合状况，保持脑氧供需平衡[1]。本研究拟通过监测颈内静脉血氧饱和度（SjvO2）、动脉血氧含量（CaO2）、动脉-静脉血氧含量差（Da-jvO2）、氧摄取率（ERO2）、乳酸浓度（Lac）及脑电双频谱指数（BIS），观察右美托咪啶在CPB期间对脑氧代谢及BIS值的影响。

1 对象和方法

1.1 对象 选择2014年10月至2015年4月择期行CPB二尖瓣或主动脉瓣置换术患者30例，ASAⅡ或Ⅲ级，既往无肝、肾、内分泌及神经系统异常。采用随机数字表法分为两组：右美托咪啶组（D组）和0.9%氯化钠溶液组（C组）。两组患者性别构成比、年龄、体重、体表面积、ASA分级、转流时间、主动脉阻断时间和辅助时间均无统计学意义（均P＞0.05），见表1。

表1 两组患者一般资料各指标的比较

1.2 麻醉方法 术前30min肌注吗啡5mg、东莨菪碱0.3mg。入手术室后面罩吸氧，多功能监护仪常规监测ECG、无创血压（NIBP）、脉博血氧饱和度（SpO2），行右颈内静脉穿刺，放置三腔7F中心静脉导管（深度12～13cm），及颈外静脉开放。行桡动脉穿刺置管，监测有创动脉及持续心排量（CCO）。麻醉诱导：静脉注射咪唑安定0.1mg/kg，舒芬太尼1μg/kg，依托咪酯0.2mg/kg，罗库溴铵0.6mg/kg。气管插管后，容量控制呼吸模式，吸入氧浓度80%，氧流量1～1.5L/min，潮气量（VT）6～10ml/kg，吸呼比（I∶E）=1∶2，呼吸频率（RR）10～14次/min，维持呼气末二氧化碳分压35～45mmHg。气管插管后行鼻咽温、肛温、BIS及食管超声监测。D组于气管插管后静脉输注右美托咪啶0.5μg/（kg·h）至术毕。对C组给予等量0.9%氯化钠溶液。麻醉维持：丙泊酚2～6mg/（kg·h）、瑞芬太尼4～6μg/（kg·h）、苯磺顺阿曲库铵3mg/（kg·h）。术中根据患者情况输注多巴胺、硝酸甘油、必要时肾上腺素、去甲肾上腺素、米力农等血管活性药物，以维持血流动力学稳定。

采用JosterHL20型体外循环机（Maquet，德国）及成人型模式氧合器（Joster，VKMO7800），CPB期间维持ACT＞480s；温度降至鼻咽温32℃，主动脉阻断心脏灌注托马斯停搏液20ml/kg，瓣膜置换期肛温维持在28℃；复温速度0.5℃/min，肛温恢复至32℃，主动脉开放，CPB结束时肛温维持在37℃；CPB期间Hct25%～30%，灌注流量2.0～2.5L/（m2·min）；α稳态血气管理，MAP 50～80mmHg。

1.3 监测方法 分别在CPB前主动脉插管时（T1）、CPB开始后降温至鼻咽温（Tnp）32℃主动脉根部阻断（T2）、肛温降低至28℃后10min（28℃，T3）、复温至肛温32℃时主动脉开放（T4）及CPB结束后30min（T5）5个时点分别从颈内静脉和桡动脉采集血样，行血气分析和Lac监测，同时记录各时点的BIS值。并根据Fick公式计算CaO2、Da-jvO2和ERO2。CaO2=Hb×1.36×SaO2+0.0031×PaO2；CjvO2=Hb×1.36×SjvO2+0.0031×PjvO2；Da-jvO2=CaO2-CjvO2；ERO2=Da-jvO2/CaO2×100%。术后随访患者，记录脑梗死等神经系统并发症。

1.4 统计学处理 采用SPSS19.0统计软件，正态分布的计量资料以表示，组间比较采用两独立样本t检验，重复设计资料采用重复测量设计方差分析，计数资料比较采用χ2检验。

2 结果

两组患者术后均未发现脑梗死等严重神经系统并发症。两组患者各时点脑氧代谢指标和BIS值的比较见表2。

表2 两组患者各时点脑氧代谢指标和BIS值的比较

由表2可见，两组患者T1时各指标比较差异均无统计学意义（均P＞0.05）；与C组比较，D组在T4时SjvO2明显升高，Da-jvO2和ERO2明显降低（均P＜0.05），CaO2差异无统计学意义（P＞0.05）；与T1时比较，两组T2～5时，CaO2降低，T2、T3时Da-jvO2降低，C组T4时ERO2明显升高，T5时ERO2明显降低（均P＜0.05）。

两组各时点Lac差异均无统计学意义（均P＞0.05），与T1时比较，其他各时点Lac都明显增加（均P＜0.05）。两组各时点BIS值差异均无统计学意义（均P＞0.05），随着温度下降BIS值降低，与T1时比较，T2、T3时BIS值均明显降低（均P＜0.05）。

3 讨论

CPB心内直视手术期间由于受到非搏动灌注、麻醉药物作用、体温改变、血液稀释、应激反应以及手术操作的影响，破坏了机体氧供需的平衡，易发生组织缺氧和无氧代谢。低温虽能降低机体氧耗，但在转流量充足、体温最低时，仍不能完全避免组织缺氧的发生[2]。本研究结果显示，CPB降温后Lac明显增高，说明CPB期间存在着组织缺氧。

临床上常通过测量SjvO2计算ERO2和Da-jvO2来反映血流和氧代谢的匹配关系[3]。本研究结果显示，随着温度降低，SjvO2逐渐升高，Da-jvO2和ERO2下降，氧摄取率明显减少，氧供相对充足；复温过程中SjvO2逐渐下降，Da-jvO2和ERO2升高，全身代谢加强，氧耗迅速增加。CPB降温期间，虽然氧供相对氧耗充分，但Lac两组均明显升高，可能与血液稀释、降温伴随着氧卸载能力的降低有关[4]；复温期SvjO2降低，ERO2明显升高，可能与长时间低温和非搏动性灌注，导致血管阻力增加，组织灌注血流升高相对较慢有关[5]。

本研究结果显示，与C组比较，D组在复温期（T4）SjvO2明显升高，ERO2明显降低，说明右美托咪啶持续输注可能有助于改善CPB复温期间的氧合状况。有研究证实，右美托咪啶可降低术中应激反应，减少儿茶酚胺的释放，降低代谢率[6-7]。同时右美托咪啶直接作用于脑部动脉血管平滑肌上的α受体，收缩血管，剂量依懒性地降低脑血流量，降低脑氧耗，维持脑氧供需平衡[8]。

BIS值反映大脑皮层的电活动，是监测麻醉深度的指标。本研究发现，BIS值在降温期间逐渐降低，在相对稳定的低温期有所上升，在复温期间又缓慢上升。这表明温度变化可影响BIS值改变，可能与脑的代谢有关。有研究证实BIS值在不同类型麻醉状态和麻醉方式下均能够监测到整个中枢代谢率的细微变化。Alkire[9]利用局部脑葡萄糖代谢利用率来监测脑的代谢，发现BIS值与麻醉期间脑代谢存在生理相关性。在麻醉状态下，当BIS=70时，提示中枢代谢率下降30%，BIS=30时，提示中枢代谢率下降70%。本研究中两组组间BIS值无统计学差异，这可能表明右美托咪啶对中枢代谢率的影响还不足以引起BIS值的变化。

综上所述，术中静脉输注右美托咪啶可降低CPB体外循环期间，特别是复温期间患者脑氧代谢率，有助于维持氧供需平衡，但对BIS值无明显影响。

[1] 周红梅,肖旺频,王奎荣,等.右美托咪啶对体外循环下瓣膜置换术患者的脑氧代谢影响及脑保护作用[J].中华实验外科杂志,2013,30(4):749-752.

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[7] 易利丹,彭六保,谭重庆,等.新型镇静镇痛药一右美托咪啶[J].中国新药与临床杂志,2011,30(1):5-10.

[8] Tang J F,Chen P L,Tang E J,et al.Dexmedetomidine controls agitation and facilitates reliable,serialneurological examinations in a non-intubated patientwith traumatic brain injury[J].NeurocritCare, 2011,15(1):175-181.

[9] Alkire M T.Quantitative EEG correlations with brain glucose metabolic rate during anesthesia in volunteers[J].Anesthesiology, 1998,89(2):323-333.

2015-12-31）

（本文编辑：田云鹏）

315010 宁波市第一医院麻醉科

黄长顺，E-mail：nbhcs1967@163.com