维持性血液透析患者高磷血症的综合护理

朱雪丽 宁云凤 丁敏

维持性血液透析患者高磷血症的综合护理

朱雪丽 宁云凤 丁敏

维持性血液透析患者几乎均伴有高磷血症，长期高磷血症除了会引发继发性甲状旁腺功能亢进、肾性骨病、维生素D代谢障碍外，还会引发严重心脑血管事件。因此，有效控制维持性血液透析患者的血磷水平对降低病残、病死率具有重要意义。

1 高磷血症的危害

慢性肾功能不全患者的肾脏排磷能力下降，导致磷在体内聚积，引发高磷血症。高血磷使1，25二羟基维生素D3[1，25（0H）2D3]活性降低，导致血钙降低。高血磷和低血钙通过负反馈机制促进甲状旁腺激素（PTH）分泌，导致继发性甲状旁腺功能亢进的发生。继发性甲状旁腺功能亢进又加速骨盐溶解而释放更多钙、磷，从而加重高磷、低钙血症和活性维生素D3的缺乏，导致钙磷代谢紊乱的恶性循环[1]。高血磷通过干扰PTH和1，25（0H）2D3的代谢，直接或间接导致肾性骨营养不良。研究表明，高血磷也是心脑血管疾病发生、发展和心脑血管急性事件的独立危险因素，血磷每升高0.32mmol/L，急性心肌梗死的危险性增加35%；当血磷＞2.10mmol/L，患者冠心病病死的危险性增加56%，猝死的危险性增加27%；钙磷乘积每增加1 000（mg/ L）2，猝死的危险性增加11%；推测这是由于高磷血症和钙磷乘积升高，促进内脏和血管钙化，造成转移性心脏钙化[2]。

《慢性肾脏疾病骨骼代谢和骨病的临床实践指南》指出在第4～5期慢性肾脏病患者中，引起软组织钙化的主要原因首先是高磷血症，其次是钙磷乘积升高、继发性甲状旁腺功能亢进、钙摄入过多等，因此积极控制高血磷十分重要。在几乎100%给予磷结合剂的情况下，仍有大约50%的患者存在高磷血症[3]。虽然近年来维持性血液透析患者高磷血症的危害越来越受到临床医生的重视，透析器和透析方式的改进、新型磷结合剂的不断更新换代也提高了对血磷的清除能力，但仍有很多患者存在明显的高磷血症。这一方面是由于患者对高磷血症相关知识缺乏及饮食、服药依从性差，另一方面是患者在血液透析间隙期没有得到很好的监测和治疗。临床观察发现患者血液透析时间越长，钙磷代谢紊乱越明显，考虑可能与患者长期高磷血症的刺激以及依从性逐渐下降有关。因此，加强对维持性血液透析患者高磷血症的护理尤为重要。

2 高磷血症患者的护理

2.1 建立联系卡提高依从性 与高钾血症相比，高磷血症对患者所造成的危害并不危急，这使得患者对高磷血症的危害性及饮食、服药的重要性认识不足，从而成为其依从性差的原因之一[4]。给每例患者建立联系卡，指定责任医生和专科护士负责管理，了解患者饮食种类、自我护理情况，针对性采取相应护理措施；说明高磷血症的原因及危害，限制磷摄入的方法，服用肠道磷结合剂及钙剂的注意事项等，发放相应的健康宣传材料，观看幻灯片，图文并茂，易于患者理解、记忆；定期监测血磷、血钙、PTH，并依据患者的血生化检测值，进行个性化指导，全面提高患者的依从性。

2.2 饮食宣教 按肾脏病预后质量（K/DOQI）指南要求，饮食磷要控制在800～1 000mg/d。每周经消化道吸收磷约3 600～4 500mg，而每周3次血液透析大约只能清除磷2 400～2 700mg。可见常规透析方式远不足以清除进食的磷，这就需要严格限制磷摄入，至少控制在700mg/d以内[5]。患者的膳食结构对于高磷血症的控制是非常重要的，根据食物成分表仔细制定食谱，在保证足够蛋白质及热量摄入的基础上力争最大限度地控制磷的摄入。告知患者生活中常见的高磷食物，选择一些磷占蛋白质的比值（P/Pr）≤12的食物为宜。绝大多数加工食品在生产过程中使用了无机磷作防腐剂，磷的吸收率几乎达100%，所以尽量选择新鲜不含防腐剂的食品。焯水加工可使食物中磷含量减少50%。每次血液透析时带来近3d的饮食记录，科学准确地记算每天磷的摄入量，再对饮食进行合理的调整，以确保磷的摄入限制在700mg/d以下。维持食物中正常的钙磷比值，建议保持1∶1或1∶2的水平，保证血磷控制在（1.7±0.4）mmol/L。

2.3 用药指导 磷结合剂种类繁多，患者必须定期生化检测，选择适宜的磷结合剂和正确的服用方法。服用钙磷结合剂者，应监测血钙、钙磷乘积，血钙＞2.54mmol/L，钙磷乘积＞65～70（mg/L）2时，应减少钙磷结合剂的剂量，或改用非钙的磷结合剂[6]。碳酸镧与磷结合力强，无明显毒性反应，临床耐受性和有效性更好[7]，为更有效结合食物中磷酸盐，碳酸镧须在餐中或餐后立即服用，并完全嚼碎。新一代钙敏感受体激动剂西那卡塞可降低传统治疗方法无法控制的甲状旁腺功能亢进患者血PTH水平，同时能降低血液透析患者血磷和钙磷乘积。但使用过程中可发生一过性的低钙血症，应监测血钙浓度，严密观察低钙血症的临床表现，及时对症处理。程叙扬等[8]发现活性炭和蒽醌类物质的联合使用，既可促进磷排泄，也避免了活性炭导致便秘以及蒽醌类物质导致腹泻的不良反应。唾液排磷是当前的研究热点，Savica等[9]研究表明维持性血液透析患者唾液中含磷高，空腹咀嚼唾液磷结合剂能降低血磷。活性维生素D3可增加肠道钙磷的吸收，甚至能加重骨外性钙化的危险性，故不宜与含钙的磷结合剂同时服用。活性维生素D3宜在临睡前肠道钙负荷最低时服用，以减少高钙血症发生率。钙剂应空腹服用，避免与食物中的草酸等形成结晶不能吸收，因此服用钙剂必须在饭后2h以上，晚间9～10时补钙是最佳时间，有助于缓解凌晨的生理性低血钙。同时严格区分骨磷释放增加与继发于钙三醇治疗这两种不同性质的高磷血症，前者需增加维生素D3剂量，而后者则需减少维生素D3剂量。

2.4 充分透析 告知患者充分规律透析是降低血磷非常重要的措施，3次/周，4h/次的透析是必不可少的。透析的方式不同可以影响患者血磷的清除。血液灌流对磷的清除要高于常规血液透析。有条件的患者最好每周加做血液透析滤过或血液灌流等，可有效降磷。但有研究发现，透析中患者血磷降低，透析结束后血磷会出现反跳，这可能是因为磷主要分布于细胞内，从细胞内向细胞外转移速度较慢，细胞外液磷只占身体总磷的1%，在透析间隙期细胞内储存的磷释放入血，导致血磷再次升高。在血液透析过程中适当增加患者的活动可动员肌肉中的磷入血，从而增加总体磷的清除[10]。有研究报道短时每日透析（5～6次/周，1.5～2.5 h/次）或夜间透析（5～7晚/周，6～8h/晚）均能良好控制血磷到目标水平[11]，但因增加透析治疗费用和治疗时间长，患者难以接受，临床上较难实施。

2.5 加强观察 高磷血症患者大部分都存在不同程度的皮肤瘙痒、脱皮等[12]，应密切监测血磷、PTH等，加强临床观察。皮肤瘙痒分轻、中、重3度，轻度为四肢间歇性瘙痒发作，中度为全身持续性瘙痒，重度为瘙痒伴明显脱皮。除药物止痒外，可加做血液灌流或血液透析滤过，加强生化监测；勤洗澡，水温不宜过烫，40℃左右，尽量不用香皂、浴液等碱性用物，用清水沐浴后涂抹保湿霜或乳剂；指导患者避免流汗，流汗后尽快擦干，衣着宽松舒适，尽量穿棉质吸汗的衣服，禁止用热水烫患部，尽量少用消毒药水等刺激皮肤或使皮肤干燥的化学物质；不要用指甲大力搔痒，应用指腹轻揉，或轻轻拍打发痒部位，转移注意力，以免抓伤皮肤，造成感染。

3 小结

维持性血液透析患者的降磷要强调综合护理。临床上必须将限制磷的摄入、正确有效应用磷结合剂、保证充分透析等方面有机地结合起来，同时加强健康宣教，提高患者对高磷血症相关知识的掌握，提高饮食及服药依从性。积极防治高磷血症可有效控制继发性甲状旁腺功能亢进及肾性骨病的发生和进展，减少心血管并发症，改善维持性血液透析患者的预后，提高生存质量。

[1] 郁胜强,汤晓静.血液透析技术改善高磷血症的体会[J].肾脏病与透析肾移植杂志,2015,24(3):125-128.

[2] Mohlenkamp S,Moebus S,Sehmermund A,et al.Assesnent ofthe natuial history of ooronary artery calcification and identifica,tion of itS determinants[J].Rationale of the 2nd part of the Heinz Nixdorf RecallStudy·Herz,2007,32(2):108-120.

[3] Lynch K E,Lynch R,Curhan G C,et al.Prescibed dietary phosphate restriction and survivon among hemodialysis patients[J]. Clin J Am Soc Nephorl,2010,6(3):620-629.

[4] 刘晓琴,李英,施月仙.慢性肾脏病透析并高磷血症病人的饮食治疗现状[J].护理研究,2012,26(3):585-586.

[5] 刘俊.维持性血液透析患者的降磷治疗[J].实用医学杂志,2011,27(22): 3998-3999.

[6] 贾凤玉,刘志红.慢性肾脏病患者应用磷结合剂的新认识[J].肾脏病与透析肾移植杂志,2014,23(2):171-175.

[7] 张春华,赵素梅,张小东.碳酸镧在维持性血液透析患者高磷血症中的应用研究[J].中国医刊,2015,50(2):50-52.

[8] 程叙扬,蔡美顺,崔太根,等.活性炭联合大黄类制剂协助控制慢性肾脏病高磷血症[J].中国血液净化,2011,1(3):119-124.

[9] Savica V,Calo L A,Santoro D,et al.Salivary glands a new player in phosphorus metabolism[J].J Ren Nutr,2011,21(2):39-42.

[10] 杨亚楠,刘章锁.慢性肾脏病高磷血症治疗的研究进展[J].国际移植与血液净化杂志,2014,12(2):8-11.

[11] Daugirds J T,Chertow G M,Larive B,et al.Effects of frequent hemodialysis on measures of CKD mineral and bone disorder [J].J Am Soc Nephrol,2012,23(3):727-738.

[12] 童仙女.血液灌流串联血液透析对尿毒症皮肤瘙痒的效果观察[J].护士进修杂志,2015,30(1):69-70.

2015-10-20）

（本文编辑：李媚）

313000 湖州市第一人民医院血液净化中心

朱雪丽，E-mail：1292862539@qq.com