重型颅脑损伤并发肺部感染的原因分析及治疗

李少锋

河南唐河县人民医院神经外科　唐河　473400



重型颅脑损伤并发肺部感染的原因分析及治疗

李少锋

河南唐河县人民医院神经外科唐河473400

【摘要】目的探讨重型颅脑损伤患者并发肺部感染的原因及预防治疗措施。方法回顾性分析我院收治的98例重型颅脑损伤并发肺部感染患者的病历资料。结果重型颅脑损伤患者肺部感染的主要原因有：呼吸道分泌物排出不畅及误吸、医源性因素、患者自身因素及营养不足等。结论重型颅脑损伤患者发生肺部感染后病死率高，针对各种危险因素应采取综合治疗措施，加强基础护理，加强呼吸道、消化道管理，严格无菌操作技术，合理应用抗生素，加强营养，减少肺部感染发生。

【关键词】重型颅脑损伤；肺部感染；原因；治疗

1资料与方法

1.1一般资料98例重型颅脑损伤并发肺部感染病例中，男71例，女27例，年龄15～71岁，平均45.2岁。车祸伤76例，打击伤20例，高空坠落伤2例。入院时GCS评分均≤8分，其中3～5分38例，6～8分60例。均行头颅CT或MRI证实，闭合性损伤58例，开放性损伤40例；86例行急诊开颅手术。既往有慢性支气管炎病史6例，陈旧性肺结核病史3例，高血压史10例，糖尿病史8例，冠心病史3例。长期吸烟史16例。

1.2诊断依据肺部感染发生在入院后3～18 d，平均(7.3±3.7)d。表现为：患者气道分泌物增多，痰呈脓性；体温>38.0 ℃；肺部听诊呼吸音粗糙或减弱，可闻及痰鸣音、湿啰音；白细胞计数>10.0×109个/L，中性粒细胞比例增高；胸部X线片或CT片示：肺纹理增粗增多、紊乱，点片状模糊阴影、胸腔积液、肺不张等。

1.3治疗方法重型颅脑损伤后积极治疗原发病，保持呼吸道通畅、防止误吸，采取氧疗、补液，预防性经验性应用抗生素，加强支持治疗等；发生肺部感染后均送检痰液行细菌培养，根据痰细菌培养及药敏试验选择抗生素等。

2结果

98例病例痰液细菌培养共培养出病原菌54株，其中3例为多重感染，阳性率55.1%。前5位病原菌分别为：肺炎克雷白杆菌14例，大肠埃希杆菌10例，金黄色葡萄球菌7例，铜绿假单胞菌7例，鲍曼不动杆菌6例。肺部感染原因：呼吸道分泌物排出不畅58例(59.1%)；误吸29例(29.6%)；医源性因素19例(19.4%)。98例患者中，死亡21例，病死率21.4%。死亡原因为：呼吸衰竭、循环衰竭、多脏器功能衰竭。

3讨论

肺部感染是重型颅脑损伤患者最常见的并发症，重型颅脑损伤患者并发肺部感染的主要原因有：呼吸道分泌物排出不畅及误吸、医源性因素、患者自身因素及营养不足等。

重型颅脑损伤患者均有不同程度的意识障碍，丧失了正常的咳嗽反射及吞咽功能，舌肌松弛引起舌后坠，鼻咽部分泌物积聚于咽喉部，致使呼吸道分泌物不能自主排出，留置胃管或颅内高压引起的呕吐或反流物易逆流入呼吸道，引起感染；极易发生坠积性肺炎和吸入性肺炎。重型颅脑损伤患者并发肺部感染常见的医源性因素有：(1)气管插管、气管切开、吸痰等侵入性操作，破坏或改变了机体的外部屏障，影响气道纤毛运动而阻碍分泌物的排出，增加了细菌吸入到下呼吸道及定植的危险，也增加了肺部感染的几率[1]。气管切开处皮肤及皮下组织损伤性渗出及水肿，有利于细菌的黏附、定植，气管切开患者更换切口敷料和吸痰时无菌操作不严格，或未及时更换敷料，致细菌沿管壁下移，引起肺部感染。(2)留置胃管时，胃反射抑制、排空延迟，鼻饲时，操作不当，食物反流或误入气管内，易发生误吸，导致口咽部与下呼吸道屏障直接受到损害[2]，并且刺激咽部，使局部黏膜损伤，细菌易于在咽部繁殖。(3)常规应用脱水药物，使气道分泌物黏稠，不易排出。抑酸剂的应用可使胃液pH值降低，利于细菌繁殖，并逆行到咽部吸入气管引起感染。糖皮质激素的应用致机体抵抗力降低。不合理应用广谱高效抗生素可致定居于咽鼻部的正常菌群减少，耐药菌株易于繁殖，使细菌或真菌吸入呼吸道引起肺部感染。(4)未定时翻身、拍背或翻身拍背无效果致排痰不畅。(5)县级医院病房或ICU条件差，空气污染重，发生院内感染几率高。

另外，重型颅脑损伤患者长期卧床，肺活量减少，肺底部细胞膨胀不全，不利于气体交换及气管内分泌物排出，可引起肺部感染。老年患者合并高血压病、冠心病、糖尿病，机体抵抗力降低，既往有肺部疾病、吸烟史者，极易并发肺部感染。

重型颅脑损伤后因以上因素易发生肺部感染，因脑组织的耗氧量大，对缺氧的耐受能力极差，重型颅脑损伤患者气道不畅或肺部感染后，因缺氧致颅内压增高而加重病情[3]，因此应采取积极有效的预防及治疗措施：(1)详细评估患者病情，采取积极的护理措施，包括口腔护理、呼吸道护理、胃管护理、体位，掌握正确的吸痰技术和鼻饲方法，警惕坠积性及吸入性肺炎。(2)凡可能昏迷时间较长和气道分泌物多的病人应及早气管切开。如有痰栓阻塞或有肺不张时，采用纤维气管镜气道内冲洗吸痰。保持呼吸道通畅，做好呼吸道的管理是抢救重型颅脑损伤成功的关键[4]。(3)合理应用抗生素：重型颅脑损伤并发肺部感染的几率高且后果严重，且属院内感染，重在预防[5]，早期预防性应用抗生素是有必要的，依照经验性治疗+针对性治疗的原则进行，根据痰细菌培养+药敏试验选择抗生素，同时注意菌群失调、二重感染的问题。每日更换敷料，观察创口周围渗出物情况。(4)加强营养，包括肠内营养和肠外营养，增强机体抵抗力。创伤后病人处于高代谢及负氮平衡状态，尽早给与高热量、高蛋白、高维生素饮食。(5)保持病房适宜的温度及湿度，采取紫外线照射或醋酸定时消毒室内空气等。

综上所述，意识障碍致呼吸道分泌物排出不畅及误吸、侵袭性操作、老年、合并糖尿病、肺部疾病等是重型颅脑损伤患者并发肺部感染的危险因素。临床工作中应高度重视，针对各种危险因素采取综合治疗措施，加强翻身拍背等基础护理，加强呼吸道、消化道管理，严格无菌操作技术，合理应用抗生素，加强营养，提高患者自身免疫力，减少肺部感染发生，从而改善重型颅脑损伤预后。

4参考文献

[1]吴德莉.重型颅脑损伤并发肺部感染的原因分析及护理[J].临床误诊误治，2009，22(5)：85.

[2]聂娟，陈丽娟，周海英.应用可吸式气囊套管预防肺部感染的研究和护理[J].中华现代护理杂志，2009，15(2)：125-127.

[3]王忠诚.王忠诚神经外科学[M].武汉：湖北科学技术出版社，2005：400-401.

[4]王临.重型颅脑损伤182例呼吸道的护理[J].中国实用神经疾病杂志，2010，13(1)：86.

[5]卢东文，陆小妮.重型颅脑损伤术后肺部感染原因分析及护理[J].中国实用神经疾病杂志，2009，12(18)：21-22.

(收稿2015-06-10)

【中图分类号】R651.1+5

【文献标识码】B

【文章编号】1673-5110(2016)13-0110-01