经股静脉置入带隧道和涤纶套双腔导管建立血液透析血管径路

蒋欣欣 何强 李一文 沈维 沈泉泉 沈晓刚 许秀君 邵丽娜

经股静脉置入带隧道和涤纶套双腔导管建立血液透析血管径路

蒋欣欣 何强 李一文 沈维 沈泉泉 沈晓刚 许秀君 邵丽娜

随着血液透析患者年龄的增加和血液透析维持时间的延长，血液透析血管径路的问题逐渐突出[1]。采用带隧道和涤纶套导管（tunneled cuffed catheter，TCC）的血管径路是常用的长期血液透析径路之一，可以作为动静脉内瘘或移植血管内瘘成熟期的过渡，也可以用作老年心力衰竭患者或血管资源耗竭难以建立内瘘患者的长期血液透析血管径路[2]。但一般不作为长期血液透析的首选血管径路[3]。TCC血管径路首选右颈内静脉，但对于既往已置入导管导致颈内静脉或上腔静脉血栓形成或

狭窄的患者，难以再次进行颈内静脉置管；对于心力衰竭、不能平卧的患者，颈内静脉置管的风险较大[4]。对于这些患者，经股静脉置管可能是相对较好的选择。因此，笔者对这类患者经股静脉置入TCC建立血液透析血管径路进行血液透析治疗，发现其效果良好，现报道如下。

1 资料和方法

1.1 一般资料 2013年4月至2014年12月在我院共有32例患者接受34次经股静脉置入TCC建立血液透析血管径路，均为慢性肾脏病5期患者，需要长期肾脏替代治疗。其中男15例，女17例，年龄45～91岁，平均（73.46±22.58）岁。原发病：慢性肾炎综合征15例，糖尿病13例，系统性红斑狼疮2例，系统性血管炎1例，高血压病1例。

1.2 方法 采用总长45cm的TCC（美国Covidien公司），导管尖端到涤纶套的长度为27cm。34次置管中右股静脉置管21例次，左股静脉置管13例次。置管操作过程：患者仰卧位，置管侧大腿外展30°外伸，消毒铺巾。在腹股沟韧带下方1～2cm处予2%利多卡因局麻，触及股动脉搏动，在股动脉内侧0.5cm处用18G穿刺针穿刺股静脉。穿刺成功后置0.038英寸J形导丝入股静脉，退出穿刺针留置导丝。沿大腿纵轴在穿刺点下方5～7cm处确定导管出口位置，预估皮下隧道走向，2%利多卡因局麻皮下隧道。在导管出口位置和导丝入口处以1～1.5cm的横切口切开皮肤、皮下组织。用隧道导针引导导管穿过皮下隧道从导丝入口处穿出，沿导丝用扩张管由细到粗扩张皮肤、皮下组织，把导丝尾端穿入导管尖端静脉腔从导管末端穿出，沿导丝把导管置入股静脉，退出导丝。导管两腔分别回抽通畅，如不通畅则调整导管位置直至回抽通畅。以8mg/ml肝素盐水封管，缝合两切口、固定导管，敷料包扎。术后行腹部X线检查观察导管位置。如果出现导管功能不良则换用浓度10 000U/ml的尿激酶+8mg/ml肝素的混合溶液封管。

2 结果

2.1 置管早期并发症 所有置管均一次性成功，导管尖端均位于下腔静脉，初始血流量均能达到或超过220ml/min，技术成功率100%。在置管早期，未出现急性贫血、腹膜后血肿、动脉或静脉撕裂或心脏穿孔等严重并发症，但有4次隧道出血（11.76%）和2次隧道周围软组织肿胀（5.88%）。

2.2 导管通畅率及转归 6个月的首次开通率是62.96%，12个月的首次开通率是37.04%；6个月的再次开通率是81.48%，12个月的再次开通率是66.67%。2例次股静脉导管由于功能不良、药物治疗无效而拔管，其后进行对侧股静脉置入TCC。7例患者由于建立并启用了动静脉内瘘或人造血管动静脉内瘘而拔管。血液透析时血流量为180～300（240±45）ml/min，Kt/v为0.95～1.66（1.37±0.36）。虽然一些导管在血液透析时静脉压和动脉压较高，但仅发生了5例次体外循环管路凝血。32例患者中10例患者使用肝素封管液，7例患者需要偶尔使用尿激酶肝素混合封管液，15例需要经常使用尿激酶肝素混合封管液。未发现出血等并发症。

2.3 导管主要并发症 1例患者置管后1周出现置管侧下肢肿胀，超声检查提示股静脉和髂静脉血栓形成，遂先予低分子肝素钙4 000U1次/d皮下注射，后予华法令抗凝，维持国际标准化单位（INR）在1.5～2.5。3周后，患者置管侧下肢肿胀逐步消失。2例患者置管1年后出现导管功能不良，血流量＜200ml/min，尿激酶封管及溶栓无效。超声及CT血管重建检查提示股静脉或髂静脉狭窄、侧支血管开放，只能拔除导管在对侧股静脉重新置管。重新置管后，导管功能良好。7例患者出现导管相关的菌血症，发生率是3.97次/1 000导管日。血培养发现致病菌有金黄色葡萄球菌、表皮葡萄球菌、肠球菌等。1例患者隧道感染，表现为隧道红肿、流脓，通过隧道内双氧水和稀释的PVP-I冲洗以及抗生素治疗后得到有效控制。6例患者出现隧道出口处感染，表现为隧道出口处红、肿、痛，经局部应用百多邦软膏及换药后好转。

3 讨论

笔者采用经股静脉置入TCC建立血液透析血管径路，发现在股静脉使用单根双腔45cmTCC无论在置管时还是在此后的使用过程中均未出现严重并发症。

下腔静脉的直径为10～20mm，由于下半身的血液均通过下腔静脉回流至心脏，只要导管尖端位于下腔静脉，下腔静脉的血流量足以保证血液透析的血流量[5-6]。但是当患者直立或坐位时股静脉导管尖端朝上，由于重力的作用，血液很容易进入导管腔稀释封管液引起导管尖端血栓形成导致导管功能不良。本研究发现，在这些患者中需要经常使用尿激酶肝素混合封管液15例，占46.88%，偶尔使用7例，占21.88%，合计68.75%，比例较高。这些患者没有因为使用尿激酶肝素混合封管液出现出血的并发症，说明10 000U/ml尿激酶+8mg/ml肝素的混合溶液封管相对是安全的。

股静脉置管的一个重要问题是较高的感染率，感染常导致股静脉置管功能不良或拔管。本研究中股静脉置管菌血症发生率是3.97次/1 000导管日，与文献报道相比基本类似。Zaleski等[7]报道股静脉带毡套和隧道的导管的总感染率为5.2次/1 000导管日，Chow等[8]报道的感染率是3.8次/1000导管日，Bertoli等[9]报道的感染率是1.77次/1 000导管日，Lund等[10]报道经腰静脉置入带毡套和隧道的导管的感染率为2.8次/1 000导管日。而Wang等[11]报道经颈内静脉置入带毡套和隧道的导管的感染率为10次/1 000导管日，没有优于股静脉置管。

本研究中有1例患者置管后股静脉、髂静脉血栓形成，经过抗凝治疗后缓解，导管得以保留。置管后深静脉血栓形成是深静脉置管的严重并发症，可能导致肺梗死引起患者死亡。可采取抗凝、溶栓、下腔静脉滤网植入等治疗，如果血栓不能控制需要拔管[12]。本研究中仅1例出现深静脉血栓，可能与带毡套和隧道双腔导管的材质优于不带毡套的导管有关。2例患者置管1年后出现股静脉、髂静脉狭窄，占5.88%，拔管后在对侧股静脉重新置管，其原因可能是长期导管刺激导致股静脉、髂静脉内膜增生引起狭窄，治疗上可以另找位置重新置管也可以行腔内血管成形术扩张狭窄的血管在原位更换导管[13]。

综上所述，经股静脉置入TCC建立血液透析血管径路相对是安全的也是可行的。虽然存在生活上的不便、感染率较高等不足之处，但是对于无法建立动静脉内瘘又不适合颈静脉置管的患者，经股静脉置入TCC建立血液透析血管径路也是一种的选择。

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2015-07-27）

（本文编辑：严玮雯）

310014 杭州，浙江省人民医院肾脏病科

何强，E-mail：qianghe1973@126.com