右美托咪啶复合舒芬太尼用于肺癌根治术后静脉自控镇痛的效果

严英 劳慧丽

●药物与临床

右美托咪啶复合舒芬太尼用于肺癌根治术后静脉自控镇痛的效果

严英 劳慧丽

肺癌根治手术创伤较大，术后镇痛不完善将会严重影响患者的呼吸运动，易发生肺部感染等呼吸系统并发症，因此良好的术后镇痛在一定程度上可抑制呼吸系统并发症的发生。舒芬太尼静脉自控镇痛（PCIA）是目前常用的术后镇痛方法，其选择性激动μ受体，具有镇痛作用强，起效快，无蓄积等特性，但剂量过大易引发呼吸抑制、镇静过度、恶心、呕吐等不良反应[1]。右美托咪啶是高选择性α2肾上腺素能受体激动剂，具有镇痛、镇静、抗交感作用，无呼吸抑制的不良反应[2]。临床研究表明，右美托咪啶能增强阿片类药物的镇痛效果，减少其用量[3]。本研究拟对右美托咪啶复合舒芬太尼在肺癌根治术后PCIA中的效果进行观察，为临床用药提供参考。

1 对象和方法

1.1 对象 选择我院2014年2月1日至12月30日择期肺癌根治术患者90例，男58例，女42例，年龄40～67岁，平均（53.0±7.8）岁；体重48～70kg，平均（61.0± 6.5）kg；ASAⅠ～Ⅱ级。所有患者肝肾功能均无异常，无心动过缓，无心脏传导或节律异常，无长期服用麻醉性镇痛药、抗抑郁药及β受体阻滞药。按随机数字表法将患者分为3组，每组30例；A组单纯采用舒芬太尼，B组采用舒芬太尼+右美托咪啶0.07μg/（kg·h），C组采用舒芬太尼+右美托咪啶0.10μg/（kg·h）。3组患者性别、年龄、体重和手术时间比较差异均无统计学意义（均P＞0.05），详见表1。本研究经医院伦理委员会同意，并与患者签署知情同意书。

表1 3组患者一般资料的比较

1.2 麻醉方法 患者进入手术室后，开放上肢静脉，采用S/5型多功能监护仪（芬兰Omeda-Datax公司）常规监测BP、ECG、SpO2、HR，左桡动脉穿刺有创测压。麻醉诱导：静脉注射咪达唑仑（江苏恩华药业有限公司）0.05mg/kg、丙泊酚（西安力邦制药有限公司）1.5mg/ kg、舒芬太尼（宜昌人福药业有限公司）0.4μg/kg和顺式阿曲库铵（江苏恒瑞医药有限公司）0.15mg/kg。在纤维支气管镜引导下完成双腔支气管插管。麻醉维持：术中吸入1.5%～3%七氟烷（江苏恒瑞医药有限公司），静脉注射舒芬太尼0.3μg/（kg·min），间断静脉注射顺式阿曲库铵0.03mg/kg。手术结束前半小时结束舒芬太尼和顺式阿曲库铵的使用，手术结束即刻停用七氟烷。连接静脉镇痛泵患者行PCIA。本研究采用镇痛泵为一次性镇痛泵（YX-2C，上海怡新医疗设备有限公司），镇痛泵配方：A组舒芬太尼0.04μg/（kg·h）用0.9%氯化钠溶液稀释至100ml；B组舒芬太尼0.04μg/（kg·h）加入右美托咪啶0.07μg/（kg·h）（江苏恒瑞医药有限公司）用0.9%氯化钠溶液稀释至100ml；C组舒芬太尼0.04μg/（kg·h）加入右美托咪啶0.10μg/（kg·h）用0.9%氯化钠溶液稀释至100ml。镇痛时间为48h，背景输注速率2ml/ h，PCIA剂量是0.5ml/次，锁定时间15min。

1.3 观察指标 观察并记录PCIA后2、4、6、12、24h VAS评分（0～10分，0分为无痛，10分为剧痛，＜3分为镇痛有效，3～5分为镇痛不全，＞5分为镇痛无效），Ramsay镇静评分（0～6分，＜2分镇静不全，2～4分镇静满意，5～6分镇静过度）。记录24h内PCIA按压总次数及舒芬太尼用量，记录PCIA期间恶心、呕吐、低血压、呼吸抑制等不良反应的发生情况。

1.4 统计学处理 应用SPSS 13.0统计软件，计量资料以表示，多组间比较采用方差分析，两两比较采用LSD检验；计数资料比较采用χ2检验。

2 结果

2.1 3组患者各时点VAS及Ramsay评分比较 B、C组 VAS评分和Ramsay评分在PCIA后4、6、12、24h与A组比较差异均有统计学意义（均P＜0.05），且C组VAS评分低于B组、Ramsay评分高于B组（均P＜0.05﹚，详见表2。

表2 3组患者VAS评分和Ramsay评分比较（分）

2.2 3组患者PCIA按压总次数与舒芬太尼用量比较 B、C两组PCIA按压总次数与舒芬太尼用量均少于A组，且B组高于C组，差异均有统计学意义（均P＜0.05），详见表3。

表3 3组患者PCIA按压总次数和舒芬太尼用量的比较

2.3 3组患者不良反应的比较 3组患者术后均未发生呼吸抑制、低血压、心动过缓，B、C组恶心、呕吐、皮肤瘙痒的发生率低于A组，且C组低于B组（均P＜0.05），详见表4。

表4 3组患者不良反应发生率比较[例（%）]

3 讨论

肺癌根治手术创伤较大，加上胸腔引流管的刺激患者术后疼痛较为剧烈。本研究结果发现，在PCIA后4、6、12、24h VAS疼痛评分C组＜B组＜A组，Ramsay镇静评分C组＞B组＞A组（P＜0.05），表明右美托咪啶具有镇痛、镇静作用，并随剂量增加镇痛、镇静作用增强。与A组相比，B组、C组在PCIA后24h内舒芬太尼用量PCIA总按压次数降低，且C组少于B组，两组在PCIA中各个时点均显示较低的VAS评分和较高的Ramsay评分而未出现嗜睡患者，表明右美托咪啶具有良好的镇痛、镇静作用而无明显的呼吸抑制作用，与文献报道[4-5]符合。在本研究中，B组、C组在PCIA中恶心、呕吐发生率低于A组，可见右美托咪啶可以增强舒芬太尼PCIA的效果，并可减少恶心、呕吐的发生率，与Oddby-Mubrbeck等[6]及罗和国等[7]的研究结果一致。关于右美托咪啶减轻恶心、呕吐的机制主要有：（1）减少术后静脉镇痛药的用量；（2）右美托咪啶可以降低交感张力，减少儿茶酚胺的释放，从而减少恶心、呕吐的发生率。

右美托咪啶的镇痛机制主要是通过激动突触前膜和后膜的α2受体，抑制去甲肾上腺素（NE）的释放，使细胞出现超极化，抑制疼痛信号向大脑传递，同时通过激动脑干蓝斑肾上腺素受体，降低神经兴奋性，减轻疼痛。舒芬太尼结合于μ1受体产生镇痛主作用，两者作用的位点不同，作用机制不同，当两者联合应用时可产生协同镇痛、镇静作用[8]。右美托咪啶具有剂量依赖性的镇静作用，其常见不良反应是低血压和心动过缓，常与低血容量、剂量过大和迷走神经张力过高有关。在本研究中，患者维持正常的循环血容量，且右美托咪啶复合舒芬太尼PCIA，其剂量远低于临床常用量[0.3～0.8μg/（kg·h）]，因此未发生低血压、心动过缓。

综上所述，右美托咪啶复合舒芬太尼PCIA，能增强舒芬太尼的镇痛效果，减少数芬太尼的用量，降低不良反应的发生率，用于肺癌根治术后PCIA优于单独应用舒芬太尼。

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2015-07-01）

（本文编辑：严玮雯）

312000 绍兴第二人民医院麻醉科

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