B超引导下椎旁阻滞与腰硬联合麻醉在无张力疝修补术中的效果比较

吴超 谢晓燕 胡李明 张娟

B超引导下椎旁阻滞与腰硬联合麻醉在无张力疝修补术中的效果比较

吴超 谢晓燕 胡李明 张娟

无张力疝修补术常采用椎管内麻醉，但椎管内麻醉具有节段性交感神经阻滞作用，可以引起血管扩张，对血流动力学影响较大[1]。B超引导下椎旁阻滞具有操作简单、定位准确、阻滞效果确切、对术中血流动力学影响小、术后并发症少及术后镇痛效果满意等特点，近年来已被广泛应用[2-5]。笔者对无张力疝修补术的患者采用B超引导下椎旁阻滞，并与腰硬联合麻醉进行比较，现将结果报道如下。

1 对象和方法

1.1 对象 选择2015年3至8月在浙江省中医院和浙江省中医院安吉分院行无张力疝修补术的50例患者（浙江省中医院28例，浙江省中医院安吉分院22例），其中男21例，女29例，年龄42～73岁，平均（53.8±9.7）岁；体重49～85 kg，平均（62±10）kg；ASAⅠ～Ⅱ级。排除标准：对利多卡因、罗哌卡因过敏的患者；椎旁阻滞和椎管内麻醉禁忌。采用完全随机法分为椎旁阻滞组（PVB组）与腰硬联合麻醉组（SEA），每组25例。两组患者性别、年龄、体重比较差异均无统计学意义（均P＞0.05），详见表1。

表1 两组患者一般资料的比较

1.2 麻醉方法 患者入手术室后吸氧，常规监测下开放静脉通路。PVB组在超声引导下行椎旁阻滞。操作方法：患者侧卧，手术侧向上，选择T11、T12胸椎和L1进行椎旁阻滞，在中线旁2～3cm处用超声探头作旁矢状切面扫描，获得一个包括横突、肋横突韧带和胸膜的超声图像，胸膜的图像是一个位于横突深处的强回声结构，和深处的肺组织的区别是后者回声较弱并随着患者的呼吸运动而移动。用“out of plane”手法进行穿刺，从2个横突的中间进入椎旁间隙并避免针头和椎骨的接触，在超声图像的引导下确认穿刺针所在的位置，使针头末端至肋横突韧带深面胸内筋膜浅面，回抽没有血液，推入0.5%罗哌卡因5ml，在超声图像上面可以看到一个位于胸膜外并随着推入药液的增多而逐渐增大的弱回声团，并可看到强回声的胸膜凸向肺组织，将药液缓慢推入[3]，采用同样方法完成另2个椎旁间隙的阻滞。SEA组予以右侧卧位，L3、L4间隙行腰麻穿刺，成功后予0.5%罗哌卡因2ml，平面控制在T10以下，并留置硬膜外导管备用（本组患者单次腰麻均满足手术要求，未予硬膜外注药）。

1.3 观察指标 观察并记录麻醉前（T0）、注药后5（T1）、10（T2）、20（T3）、30min（T4）及术毕（T5）时的心率（HR）、收缩压（SBP）和舒张压（DBP）；采用针刺法测定感觉神经阻滞情况，记录感觉神经起效时间，达到镇痛完善时间及维持时间；评价麻醉效果（优：无痛，术中不给镇痛药。良：轻度疼痛，术中给少量镇痛、镇静药。差：疼痛，需更改麻醉方法）；观察术中、术后恶心、呕吐、头痛、尿潴留等不良反应发生情况。

1.4 统计学处理 应用SPSS11.0统计软件，计量资料以表示，组间比较采用t检验，计数资料组间比较采用χ2检验。

2 结果

2.1 两组患者不同时点HR、血压（BP）变化的比较 SEA组在T1、T2时SBP、DBP下降，与T0时比较差异均有统计学意义（均P＜0.05），PVB组在注药前后各时间点HR、BP变化均无统计学意义（均P＞0.05），详见表2。

表2 两组患者不同时点HR、血压（BP）变化的比较

2.2 两组患者神经阻滞效果的比较 两组患者感觉神经阻滞起效与完善时间比较差异均无统计学意义（均P＞0.05），PVB组镇痛维持时间明显长于SEA组（P＜0.05），详见表3。

表3 两组组药后感觉神经阻滞起效、完善及维持时间比较（min）

2.3 两组患者麻醉效果及不良反应的比较 两组麻醉的优良率均达到100%，其中PVB组麻醉效果优21例、良4例、差0例；SEA组麻醉效果优23例、良2例、差0例，差异均无统计学意义（均P＞0.05）。术中均未加用镇痛、镇静药。SEA组恶心、呕吐4例，尿潴留5例，不良反应发生率为36%；PVB组患者围麻醉期无阻滞相关并发症发生，差异有统计学意义（P＜0.05）。

3 讨论

传统的椎旁阻滞具体操作过程中需要一定的临床经验，在没有客观指标定位的情况下还可能给患者造成机械性神经损伤，导致神经并发症。本研究采用B超引导下进行椎旁阻滞，这种方法具有定位准确、阻滞成功率高、神经损伤低、对患者影响小等优点。

支配无张力疝修补手术区域的神经包括髂腹下神经、髂腹股沟神经和生殖股神经。而这3支神经主要来源于T12和L1脊神经的前支，少量来源于T11脊神经的前支[1]。因此选择T11、T12和L1进行椎旁阻滞可满足其麻醉需要。椎旁阻滞的范围和深度及阻滞时间与局部麻醉药的容量、浓度、种类及穿刺节段的选择有关。在局部麻醉药用量选择方面的报道相对缺乏。有人提出持续输注法的麻醉效果优于一次性注射法，但考虑到持续输注法较易发生置管误入血管、导管堵塞、导管移位、打折及脱落等意外[4-5]，故本研究采用一次性多点注射法。罗哌卡因属于长效酰胺类局麻药，对神经系统和心脏毒性均较小，具有感觉神经阻滞和运动神经阻滞分离及缩血管作用[1]，将其浓度控制在0.5%，并严格控制一次用量不超过200mg，可达到镇痛效果完善、维持时间长、毒副反应少等特点。

本研究结果表明，与T0时比较，SEA组T1和T2时SBP和DBP降低，PVB组各时点SBP、DBP和HR差异无统计学意义；与SEA组比较，PVB组T1和T2时SBP和DBP升高，血管收缩药物使用率减少，提示腰硬联合麻醉组在蛛网膜下腔注药后出现血压下降，血流动力学有波动，而椎旁阻滞组血流动力学平稳。这是因为蛛网膜下腔阻滞是作用于椎管内神经轴索水平，阻滞了交感神经的传出纤维，从而引起阻力血管和容量血管的扩张，回心血量减少，导致血压下降[1]；而外周神经阻滞，阻滞作用于神经的外周区域，对交感神经没有影响或影响轻微，而且阻滞仅限于一侧，可以避免椎管内麻醉所引起的双侧下肢阻滞和交感神经阻滞[4-5]，因而对血流动力学影响较小，血管收缩药物使用率也相应减少。

本研究结果表明，与SEA组比较，PVB组患者感觉神经阻滞起效时间和持续时间延长，麻醉效果比较差异无统计学意义，提示椎旁阻滞起效时间较腰麻起效时间延长，而麻醉效果无统计学差异，椎旁阻滞维持时间明显延长，提示可较好地满足此类手术患者术后镇痛的需要。外周神经阻滞起效时间与给药的部位及药物的弥散有关，其作用持续时间与药物的剂量相关，呈剂量依赖性，因PVB组局麻药用量较大，因而作用时间较长。本研究中两组患者的麻醉效果比较差异无统计学意义，提示椎旁阻滞对无张力疝修补手术区域的阻滞作用是完善的。另外与SEA组比较，PVB组患者恶心、呕吐及尿潴留发生率降低，提示椎旁阻滞用于无张力疝修补手术患者麻醉风险更小，并发症更少。

综上所述，B超引导下椎旁阻滞用于无张力疝修补手术可达到与腰硬联合麻醉相同的麻醉效果，血流动力学更平稳，不良反应更少，安全性更高。尤其适用于老年患者和某些有椎管内麻醉禁忌证或相对禁忌证（如脊柱侧弯、血小板降低）的患者。

[1] 盛卓人,王俊科.临床实用麻醉学[M].4版.北京:科学出版社,2012: 742-745.

[2] 何建华,马曙亮,顾连兵.超声引导椎旁神经阻滞在开胸手术中的应用[J].临床麻醉学杂志,2013,29(1):31-34.

[3] 张毅,张琴,Nguz AKutshi.帕瑞昔布钠联合阿片类镇痛药和B超引导椎旁神经阻滞对于非心脏手术开胸术后镇痛效果评价[J].华中科技大学学报(医学版),2013,42(4):419-423．

[4] Schnabel A,Reichl S U,Kranke P,et al.Efficacy and safety of paravertebral blocks in breast surgery;a meta-analysis of randomized controlled trials[J].Br J Anaesth,2010,105(6):842-852.

[5] Cowie B,McGlade D,Ivanusic J,et al.Ultrasound-guided thoracic paravertebralblockade:a cadaveric study[J].Anesth Analg, 2010,110(6):1735-1739.

2015-10-31）

（本文编辑：严玮雯）

310053 杭州，浙江中医药大学第一临床医学院（吴超、谢晓燕）；浙江省中医院安吉分院（胡李明）；浙江省中医院麻醉科（张娟）

张娟，E-mail：371602001@qq.com