病毒性心肌炎的中西医治疗与探讨

黄志高

新疆维吾尔自治区图木舒克市人民医院(新疆图木舒克 843900)，E-mail：hzg19721020@126．com



病毒性心肌炎的中西医治疗与探讨

黄志高

新疆维吾尔自治区图木舒克市人民医院(新疆图木舒克 843900)，E-mail：hzg19721020@126．com

摘要：论述病毒性心肌炎的概念，中医学和西医学对病毒性心肌炎发病机制，以及对本病的诊断依据，详细阐述西医的常规治疗和中医学的辨证施治以及注意事项。分析近20年对本病治疗经验及中西结合治疗本病的优点。

关键词：病毒性心肌炎；中医；西医；中西医结合；治疗

1概念与病因

1．1西医概念病毒性心肌炎(viral myocarditis，VMC)是指病毒感染引起的心肌局限性或弥漫性的急性或慢性炎症病变，属于感染性心肌疾病，多种病毒可引起心肌炎；其中以引起肠道和上呼吸道感染的病毒感染最多见。柯萨奇病毒A组、柯萨奇病毒B组、艾可(ECHO)病毒、脊髓灰质炎病毒为常见致心肌炎病毒，其中柯萨奇病毒B组病毒是最主要的病毒。其他如腺病毒、流感、副流感病毒、麻疹病毒、腮腺炎病毒、乙型脑炎病毒、肝炎病毒、带状疱疹病毒、巨细胞病毒和艾滋病病毒等；在病毒流行感染期有5%病人发生心肌炎，也可散在发病[1]。

1．2中医认识在中医学文献中并无病毒性心肌炎的病名和专篇讨论，结合其临床表现，本病一般属于中医学湿热毒、时行毒、温毒、胸痹心痛、心悸、怔忡等病范畴。但前人对本病从病因病机乃至立法选方用药均有较详细的论述。如《素问·标本病传论》有“心病心先痛”之谓，称卒心痛。《伤寒论》有“伤寒，脉结代，心动悸，炙甘草汤主之”；宋代《济生方》论心痛病因有外感六淫，或啖生冷果食之类；明《景岳全书》认为“速宜节欲节劳，切戒酒色”，“速宜养气养精，滋培根本”；清代王清任《医林改错》用血府逐瘀汤等对本病均有较好疗效[2]。近年来，由于临床上的重视和诊断方法的改进，已能在临床上发现更多的病毒性心肌炎病者。西医对本病尚无特殊疗法，而中医药对本病的治疗显示出较大优势。病毒性心肌炎的发生，中医学认为其病因病理主要有以下3方面。

1．2．1正气不足易感外邪人体肌表经络在遭受风寒湿邪浸袭之后，使气血运行不畅，引起筋骨、肌肉、关节的疼痛和关节肿大屈伸不利……若痹证进一步发展，病情可由浅入深，由经络而致脏腑，导致相应的脏腑病变。如《素问·痹证》曰：“脉痹不已，复感于邪，内舍于心”。说明痹证日久不已(愈)，病程中又反复感受外邪，致使风寒湿热邪内气侵犯心经；或湿热毒邪侵犯卫表，内犯于肺，使肌奏失司，宣肃失用。因心肺同居上焦，肺主气，心主血，在生理、病理上互相有牵连，故温热毒邪又必浸淫心脉，这是常见的病因之一。

1．2．2感受外邪外感风寒暑热之邪，因邪盛正虚，或迁延日久而失治，以致热毒客于心脏，逐渐而致痰瘀内生阻滞，逆乱心脉，心悸不宁而为病。

1．2．3饮食不节饮食所伤起始多有腹泻史，系饥饱无度或暴饮暴食，损伤脾胃之气，脾失健运，湿浊内生，蕴热而内犯于心。以上原因，日久均可损伤心阴、心阳，导致气阴两虚或心脏阳虚等病理变化，使心失所养则心悸、胸闷、乏力、脉结代等随之发生。本病病变在心，初起与风寒湿邪侵入，邪毒客于心脏有关，其证多属正虚邪实或虚实互见，日久耗损气阴，久病成虚，也可表现为虚多实少。

2诊断

目前西医仍是采用1987年全国心肌炎心肌病座谈会拟成的《心肌炎诊断参考标准》；中医是按2002版《中药新药临床研究指导原则标准》；临床表现轻重不同[3]。根据典型的前驱感染病史；相应的临床表现；心电图、心肌损伤标志物、超声心动图显示心肌损伤证据考虑该诊断，确诊有赖于心内膜心肌活检。

3治疗

目对病毒性心肌炎的治疗无特异性治疗方法，且尚无特效药，有些所谓抗病毒药物，还处于临床试用摸索阶段。人体被病毒感染后，心肌受到损害，其炎症呈局灶性或弥漫性，也可累及心包膜、窦房结以及传导系统，病变程度各不相同，可发生病窦、心力衰竭、心肌心包炎以及不同程度的房室传导阻滞和心律失常，甚至几种病变同时存在，临床表现多种多样，因此，病毒性心肌炎不是单用一种药物、一个方剂所能治愈的，目前多采取综合治疗及对症处理的方法进行治疗。大多数病人经适当治疗后痊愈，极少数病人在急性期因严重心律失常、急性心力衰竭和心源性休克死亡；部分病人可演变为扩张型心肌病。

3．1西医治疗

3．1．1一般治疗休息，休息相当重要，活动和疲劳可使病情加重。急性期需卧床休息到热退后(3～4)周，心影恢复正常，始能下床轻微活动。恢复期应继续限制活动，待病情稳定，再逐步增加活动量。病情较重，心脏增大者，卧床6个月左右，如心脏未明显缩小，应适当延长卧床时间。有心功能不全者，应绝对卧床休息，以减轻心脏负担，使心衰获得控制，心脏情况好转后，始能轻度活动。一般重症患儿需卧床休息6个月以上；轻症患儿如仅有早搏等心律失常，则可适当缩短卧床休息时间。 饮食，多进食含维生素C类水果(如橘子、番茄等)及富含氨基酸的食物(如瘦肉、鸡蛋、鱼、大豆等)。

3．1．2药物治疗抗生素，虽对引起心肌炎的病毒无直接作用，但因细菌感染是病毒性心肌炎的重要条件因子，故在开始治疗时，均主张适当使用抗生素。一般应用青霉素肌注(1～2)周或400万～960万U/d静脉滴注1周或克林霉素1．2 g/d静脉滴注1周，以清除链球菌和其他敏感细菌。 保护心肌，心肌炎时，自由基产生增多，而超氧化物歧化酶活性下降，自由基加重心肌细胞损伤。①维生素C具有保护心肌不受自由基和脂质过氧化损伤作用。用法：重症心肌炎病人，维生素C 5 g加5%葡萄糖注射液250 mL，静脉滴注，每日1次，疗程(1～2)周。②辅酶Q10参与氧化磷酸化及能量的生成过程，并有抗氧自由基及膜稳定作用。用法：辅酶Q10片10 mg口服，每日3次，疗程1个月[4]。②曲美他嗪，通过抑制游离脂肪酸β氧化，促进葡萄糖氧化，利用有限的氧，产生更多ATP，增加心脏收缩功能。用法：曲美他嗪20 mg口服，每日3次，疗程1个月。 抗病毒，近年来对原发病毒感染提出使用干扰素或干扰素诱导剂预防和治疗心肌炎，与此同时，对其他抗病毒的药物研究在继续深化，并有新药应用于临床，如阿昔洛韦、更昔洛韦。 肾上腺皮质激素的应用，关于皮质激素的应用目前尚有争论，多数认为：病程早期(即发病18 d内)及轻症病例则不必使用；病情严重如心脑综合征、心源性休克、 Ⅱ度以上房室传导阻滞、严重心力衰竭等应立即使用，病情缓解减量停药；反复发作或病情迁延者，可能与自身免疫有关，故主张使用，一般病例口服强的松(1～1．5)mg/(kg·d)(3～4)周，症状缓解逐渐减量、停药；严重病例使用氢化考的松(8～12)mg/(kg·d)或地塞米松(0．2～0．4)mg/(kg·d)静脉滴注[5]。 调节免疫功能，针对免疫情况选用免疫增强剂、转移因子、胸腺肽针剂、干扰素等[6]。近年来研究的主要方向是，如何应用生物手段在病毒性心肌炎的早期进行有效治疗，改善心肌病理改变，减少炎细胞浸润，降低心肌纤维化程度，降低病死率。研究发现，中药黄芪对提高免疫功能及改善心功能有益，葛根在治疗病毒性心肌炎中亦有较好效果，在辨证组方中重用葛根，对缓慢性心律失常病人有提高心率的作用[7]。 对症治疗，出现心力衰竭者，按常规心力衰竭治疗，但洋地黄用量偏小，贝那普利(5～10)mg或培哚普利(2～4)mg或咪达普利(5～10)mg 口服，每天1次。心肌炎急性期不主张应用β受体阻滞剂，因其可降低心肌免疫力；但若有心脏扩大、心肌变薄等重构倾向时，即使急性期也应用。 完全性房室传导阻滞者，使用临时体外起搏器，不能恢复者安装永久心脏起搏器。根据心律失常情况选择抗心律失常药物治疗。

3．2中医治疗

3．2．1一般措施①要注意谨慎起居，寒温适宜，防止居处潮湿；适当加强身体锻炼，合理安排休息时间，注意生活规律，调均呼吸，流畅气血，可视情况艾灸足三里等，以提高机体正气，增强抗病免疫能力[4]。②患病期间，需进食易消化和营养饮食，多以谷肉果菜等调养胃气，加强营养支持。若因阳虚水泛而出现尿少浮肿时，食物不宜过咸。对心动悸、脉结代者不宜过食辛辣刺激和烟酒等。

3．2．2辨证治疗邪毒内蕴，主症：咽痛，口干，胸闷，心烦，心悸，心慌，乏力，或有余热未清，舌质偏红，苔薄黄，脉结代。治法：清热解毒，养心安神。方药：玉女煎合心肌康0号加减[2]。知母、牛膝、熟地、麦冬、连翘、虎杖、浮小麦各15 g，生石膏、银花、板蓝根各30 g，柏子仁10 g。此方用石膏为君药以清阳明经胃火之有余，配合熟地、柏子仁滋补肾水、养心安神；佐以知母、麦冬、浮小麦清热养阴生津，连翘、银花、板蓝根清热解毒；牛膝导热而引血下行。共奏清热解毒、滋阴安神之功。表证明显者加炙麻黄、薄荷、荆芥等以宣肺解表；如兼阴虚者可酌加玉竹、太子参；气虚者加西洋参、黄芪等。心阴亏虚，主症：心悸，胸闷，口干，盗汗，心烦，失眠，手心灼热，舌红少苔，脉细数。治法：滋养心阴，宁心安神。方药：天王补心丹或生脉散加减[8]。生地、玄参、天冬、麦冬、茯苓、远志、柏子仁、五味子各15 g，人参、当归、桔梗、柏子仁各10 g，酸枣仁、丹参各30 g。方中重用生地黄滋阴养血，配合天冬、麦冬滋阴清热；酸枣仁、柏子仁养心安神，当归补血润燥；人参补气生血、宁心益智；五味子益气敛阴以助补气生阴之力；茯苓、远志养心安神，又可交通心肾；玄参滋阴降火；丹参清心活血，使之补而不滞；桔梗载药上行入心经，与丹参相伍而行气血，达到滋而不腻、补不留瘀。如热毒未清，可酌加板蓝根、连翘、银花、贯众等药清热解毒，以祛余邪；若风湿之邪客于经脉，见关节疼痛，屈伸不利，宜酌加桑枝、威灵仙、防己、鸡血藤、桑寄生、生苡仁等以疏风、祛湿、通络，标本兼治。

心阳亏虚，主症：心悸，心慌，自汗，气短，面色少华，手足欠温，疲倦乏力，形寒怕冷，或肢体浮肿，舌淡胖，苔薄白，脉沉弱。治法：温养心气，宁心安神。方药：四逆汤加减。制附子15 g～30 g，炙甘草、干姜各10 g。《素问·至真要大论》说：“寒淫所胜，平以辛热，佐以苦甘”。方中君药用附子大辛大热，入心脾肾经，温肾壮阳，祛寒救逆；配合干姜温中散寒，助阳通脉；配伍炙甘草为佐使以补脾胃、养心气、调诸药，且可缓姜附之燥烈辛散，使其破阴复阳而无暴散之虞。因阳虚无力鼓动血行，易兼血瘀之象，可加丹参、桃仁、田七、水蛭等药，增强其活血化瘀作用；如阳虚血瘀之象较甚，可合用血府逐瘀汤加减；又由于阳虚水泛者，宜温阳利水，可用真武汤加减治疗。气虚血少，主症：心悸，气短，头晕，乏力，胸闷，面色欠华，心烦不寐，舌质淡，有裂纹，苔薄白，脉虚细或结代无力。治法：补气养血，宁心安神。方药：炙甘草汤合心肌康1号加减。炙甘草30 g，人参、生百合、生地黄、桂枝、阿胶(炀化)、麦冬、火麻仁、大枣各10 g。方中重用生地黄滋阴养血为君药；配伍炙甘草、人参、大枣益心气，补脾气，以资气血生此之源；阿胶、麦冬、麻仁滋养心阴心血；佐以桂枝温心阳，通血脉。诸药合用，共成阴阳气血并补之剂。如见大便稀溏可去麻仁，加入酸枣仁养心安神；心悸甚者可加龙骨、龙齿、牡蛎等加强其安神作用。偏气虚者可用补中益气汤；偏血虚者可用归脾汤。气虚血瘀，主症：症见心悸不安，胸闷或心痛，气短、神疲乏力，舌质淡或青紫，脉沉缓或沉涩或结代。治法：益气活血。方药：参芪合血府逐瘀汤：红参15 g，黄芪30 g，当归15 g，生地30 g，桃仁10 g，红花10 g，赤芍15 g，丹皮15 g ，三七10 g(冲服)。方中重用红参、黄芪益气为君药；配伍当归、桃仁、红花、赤芍、三七活血行瘀止痛佐以丹皮、生地益阴[2]。诸药合用，共成益气活血之剂各方煎服法：上方加水500 mL，煎取150 mL；复煎加水300 mL，煎取100 mL，两煎相兑，分2次服，日1剂。

3．3中西结合在西医静脉给药常规治疗的基础上，如发热则以5%葡萄糖 250 mL内加清开灵注射液40 mL静滴[9]，每日1次；如有咳嗽并发支气管或肺部感染则以5%葡萄糖 250 mL加痰热清注射液(20～40)mL静滴，每日(1～2)次；若心动过缓气阴两虚者，5%葡萄糖 250 mL内加生脉注射液(50～100)mL或参麦注射液50 mL～80 mL静滴，每日1次。对心阳虚脱，血压下降者，在用参附汤(或参附注射液)的基础上加用生脉注射液每次20 mL，缓慢静脉注射，每隔(15～60)min重复1次，连续(3～5)次，使血压回升稳定后，改用生脉注射液(50～100)mL加入10%葡萄糖中缓慢静滴；若汗多无力则加黄芪注射液或参芪扶正注射液，具有益气固本、改善心肌细胞活性、提高免疫功能，对心律具有双向调节作用[10]。5%葡萄糖 250 mL内加黄芪注射液60 mL或参芪扶正注射液250 mL静滴，每日1次[11]。在西药和中成药静脉给药和口服西

药的同时采用中药辨证治疗。

4结语

因病毒性心肌炎病程长[12]，单纯的中医治疗或西医治疗均有其局限性[13]，且现代医学研究证明[14]，黄芪、西洋参、麦冬、五味子、苦参等药物有明显的抗病毒，改善心肌缺血，抗心律失常作用[15]。笔者在近20年的心肌炎治疗经验，病毒性心肌炎建议中西医结合治疗，中西结合治疗采用的是标本同治，局部与整体、微观与宏观兼顾的方法，无论是急性期还是慢性期，都能迅速控制临床症状，缩短病程，提高治愈率，减少并发症，且中药疗效巩固持久毒副反应较少，价格相对便宜等优点。

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(本文编辑王雅洁)

(收稿日期：2015-02-09)

中图分类号：R542R256

文献标识码：C

doi：10．3969/j．issn．1672-1349．2016．05．032

文章编号：1672-1349(2016)05-0544-04