显微手术治疗幕上高血压脑出血的手术配合探讨

董继红　吉　囡　孙郑春

郑州市第一人民医院　郑州　450004



显微手术治疗幕上高血压脑出血的手术配合探讨

董继红吉囡孙郑春

郑州市第一人民医院郑州450004

【摘要】目的探讨显微手术治疗幕上高血压脑出血的手术配合技巧。方法2014-01—2015-06显微手术治疗32例幕上高血压性脑出血，由经验丰富N2级以上神经外科专科组护士配合手术，术前根据医生喜好卡、神经外科手术物品准备卡提前准备好器械、物品等，熟悉手术步骤，了解主刀习惯，积极主动配合手术；术中控制性降压，降压幅度不超过患者麻醉前水平的30%；预防术中病人低体温；保持显微镜性能良好；脑棉片的精细管理等方法。结果32例手术均获成功，手术操作时间60～120 min，平均85 min；术中出血150～300 mL，平均180 mL；术中清除血肿30～106 mL，平均51 mL。本组患者较同期32例常规开颅去骨瓣减压血肿清除术手术时间平均缩短55 min，出血量平均减少140 mL，输血率由25%下降至零，再出血手术率由12.50%降至3.13%，切口感染率由3.33%下降至零，无压疮、神经压伤等护理并发症发生。结论显微镜下血肿清除并直视下止血，手术时间缩短，对脑组织损伤小，止血彻底，疗效满意。器械护士术中精准配合是保证手术顺利完成的关键环节。控制性降压，以减少术中出血；低体温的预防；显微镜性能良好；脑棉片的精细管理等是保障手术顺利完成的重要因素。

【关键词】高血压脑出血；显微镜；血肿；手术配合

高血压脑出血是临床常见急危重症，高血压是脑出血的独立危险因素，因高血压导致的脑出血占急性脑血管病的20%～30%[1]。高血压脑出血的治疗方法，目前临床公认手术治疗效果优于保守治疗。国外学者研究认为，神经内镜微创手术治疗高血压脑出血患者效果显著[2]。我院2014-01—2015-06显微手术治疗32例幕上高血压脑出血，取得较好效果，手术配合积累了一定经验，报道如下。

1资料与方法

1．1一般资料本组患者32例，男20例，女12例，年龄27～83岁，平均53.40岁，均为急诊手术。患者表现为急性头痛、头昏、呕吐、偏瘫和意识障碍等，其中头痛、头昏24例，呕吐25例，单侧偏瘫27例，小便失禁16例，大小便失禁7例。入院时收缩压≥200 mmHg(1 mmHg=0.133 kPa)或舒张压≥120 mmHg 7例，收缩压180～<200 mmHg或舒张压110 mmHg～<120 mmHg 15例，收缩压160～<180 mmHg或舒张压100 mmHg～<110 mmHg 6例，收缩压140～<160 mmHg或舒张压90 mmHg～<100 mmHg 4例。脑出血意识状态分级：Ⅰ级清醒或嗜睡(GCS评分14～15分)8例，Ⅱ级嗜睡或朦胧(GCS评分13分)10例，Ⅲ级浅昏迷(GCS评分10～12分)8例，Ⅳ级昏迷(GCS评分6～9分)6例。术前均行头颅CT影像学检查：基底节出血25例，外囊出血7例。出血量(按多田公式或Steiner分层相加法)30～106 mL，平均51 mL，期中30～60 mL 18例，>60 mL 14例。出血至手术时间<6 h 10例，6～24 h 20例，>24 h 2例。

1．2方法

1．2．1手术方法：经口插管全麻，患者平卧位或侧卧，选择经颞部颧弓上向上弧形切口，游离骨瓣开颅，然后根据CT定位用脑穿针行血肿腔穿刺，抽出暗红色血液或陈旧血凝块可确定血肿部位和距皮质深度，作一长2～3 cm皮层瘘口，用自动牵开器由浅入深显露血肿，显微镜下清除血肿，使用双极电凝、明胶海绵及纤丝棉止血。除术前12例存在小脑幕切迹疝者，取人工硬脑膜减张缝合后去除骨瓣行外减压，血肿腔内放置引流管接外引流，其余20例硬脑膜严密缝合，骨瓣复位，均放置皮下引流管，分层缝合切口。

1．2．2手术配合要点

1．2．2.1器械护士术中精准配合： 护士长安排经验丰富N2级以上神经外科组护士为司械护士，术前根据医生喜好卡、神经外科手术物品准备卡提前准备好器械、物品等，熟悉手术步骤，了解主刀习惯，积极主动配合手术。镜下止血时，司械护士时刻关注术野，先医生一个步骤备好所需器械、物品，显微器械轻拿轻放于手术医生手中。颅脑手术止血常占用较长时间，止血不彻底极易导致再次出血。因此如何在最短的时间内清除积血，达到彻底止血，减少出血，缩短手术时间是本组手术的关键。采用显微镜下清除血肿，利用显微镜良好的光源及放大倍数，可以很快找到出血部位，进行彻底止血后关颅[3]。常规使用滴水双极电凝止血，功率根据组织不同及时调整，以尽量减少组织损伤。开颅时输出功率调整为15～20 W，颅内一般部位操作输出功率为10～15 W，如毗邻重要血管、神经、脑干等输出功率调整为6～10 W。同时用明胶海绵、纤丝棉、泰绫等可吸收止血材料覆盖创面，明胶海绵先横切呈一分为二的薄片，然后再剪成约1 cm×1 cm规格大小的小方块；纤丝棉一块儿按层揭至7 ～8片；泰绫根据情况剪成1 cm×4 cm或1 cm×1 cm规格大小；棉片裁剪成1 cm×4 cm、1 cm×1 cm、0.5 cm×0.5 cm等多种规格，满足手术所需。司械护士随手术深度更换棉片及泰绫大小，递棉片时先从旁边入主刀显微术野再沿助手脑压板递入，以减少主刀离开目镜次数停顿手术现象。

1．2．2.2控制性降压，以减少术中出血： 高血压病人脑组织灌注压也高，为减少术中出血，为手术创造良好的条件，一般遵医嘱给予盐酸尼卡地平注射液每分钟2～10 μg/kg泵注降压，降压幅度不超过麻醉前水平的30%[4]，以降低脑组织灌注压，一般不低于55 mmHg[5]。巡回护士应协助麻醉医师密切观察患者生命体征，尤其要注意血压变化，一旦发现血压异常，应及时协助麻醉医师调整降压药的速度及剂量，使术中尽量维持血压平稳。同时观察降压时术野渗血有无减少，有无尿量，防止平均动脉压(MAP)过低，引起重要脏器衰竭。

1．2．2.3预防术中病人低体温： 神经外科手术后感染与急诊手术、手术时间、术前存在感染灶有关[6]。谢小玲等[7]对350例结直肠Ca行手术治疗的患者进行研究发现，通过对患者进行围术期的体温保护，可以有效预防轻度低体温的发生，同时能显著减少术后SSI发生率。本组首先采用手术间内温度保持在22～25 ℃；其次用棉被及时遮盖手术区以外的部位；再次冲洗液用恒温箱加温至37 ℃；对于极高危患者使用变温毯加温。另外对输液加温，预防低体温，以促进病人血液循环。由于积极采取措施，本组无1例低体温发生，无1例切口感染。

1．2．2.4保持显微镜性能良好：巡回护士将显维镜放置主刀对侧，提前检查仪器性能，使其处于最好的功能状态。术中待骨瓣去除、血肿定位后，巡回护士协助助手套上显微镜套，助手用皮筋固定镜套于手柄及目镜，套套时巡回护士只可接触镜套里面，不可接触镜套外面，避免污染。术者根据术野情况，调节镜子至最佳状态，充分暴露术野，彻底清除血肿及止血。术中禁止任何人触碰显微镜及手术床，避免显微镜晃动影响手术。显像系统面向司械护士，以便随时能观察到手术进展情况，积极主动配合手术。手术结束将机器臂复位，使用镜油或擦镜纸清洁保养镜头，套防尘罩，推至固定位置存放。显维镜设专人负责，建立显微镜使用维修登记本，每次手术结束后记录使用情况，定期检查维修，使其处于良好的备用状态，随时迎接急诊。

1．2．2.5脑棉片精细管理：因显微手术术野小，手术精细，术中需要不同规格的棉片，有开颅时的1.5 cm×5.0 cm及1 cm×4 cm规格、颅内细小至1 cm×1 cm、0.5 cm×0.5 cm等规格，且数量较多。司械护士修剪棉片时应与巡回护士一起清点计数，以便于查对。司械护士尤其要注意术野情况，将每个棉片带线头端置于创面外，以防遗留在体腔。脑科护皮膜贴纸具有防水、防漏的特性，本组废物利用，护皮后将其放在器械台后边的无菌敷料上，术中用过的棉片放在油纸上，按其大小分类分区放置。1.5 cm×5.0 cm及1 cm×4 cm棉片单个摆放，5个或10个一排。1 cm×1 cm及0.5 cm×0.5 cm分类5个一组，线尾挤在一起，呈伞状排开放置，一目了然，便于清点。

2结果

32例手术均获成功，手术操作时间60～120 min，平均85 min；术中出血150～300 mL，平均180 mL；术中清除血肿30～106 mL，平均51 mL。本组患者较同期32例常规开颅去骨瓣减压血肿清除术手术时间平均缩短55 min，出血量平均减少140 mL，输血率由25%下降至零，再出血手术率由12.50%降至3.13%，切口感染率由3.33%下降至零，无压疮、神经压伤等护理并发症。

3讨论

高血压脑出血传统骨瓣开颅血肿清除术创伤大，手术时间长，出血部位深时手术视野不清晰，止血不彻底，出血较多，往往需要输血，有时血压较低，常常危及生命。显微镜下经侧裂-岛叶入路清除血肿是治疗高血压基底节区脑出血安全有效的方法，具有对脑组织创伤小、血肿清除率高、止血彻底、后期神经功能恢复好等优点[8]。显微镜下血肿清除并直视下止血，较传统骨瓣开颅血肿清除术所用物品、器械多，要求更精细，对手术配合也提出了更高的要求，司械护士必须熟悉手术步骤，熟知显微器械的使用方法，了解术者的习惯，先一步备好用物，做到配合主动、精准、到位，是保证手术顺利完成的关键环节。

术中控制性降压，降压幅度不超过患者麻醉前水平的30%，术中尽量维持血压平稳，以减少术中出血，也是手术顺利完成的基本条件。低体温通过3种方式促进切口感染：(1)低体温引发体温调节血管收缩，显著降低皮下氧张力致组织缺氧，间接抑制中性粒细胞的功能；(2)低体温直接抑制机体免疫功能；(3)低体温加重术后蛋白的消耗，使伤口愈合受到抑制[9]。低体温的预防护理，为术后康复提供了良好的条件，促进了机体组织的修复，同时无菌技术的加强、手术时间的缩短，本组无1例切口感染。

显微镜下精细操作，因棉片细小且数量较多，往往造成清点用物不清而影响手术进程[10]。本组一台手术使用4～5个规格棉片，数量多达60个，使用护皮膜纸放在器械托盘后边无菌巾上，存放用过的棉片，按大小分类分区放置，小规格面片5个一组系在一起，扇形展开，清点棉片时间明显缩短，清点完好率100%，避免了因清点棉片延迟关颅现象。

4参考文献

[1]胡佳，黄萍，王丽君，等．损伤控制外科理念在高血压脑出血脑疝患者中的应用[J]．中华神经外科疾病研究杂志，2012，11(2)：160-161．

[2]Teernstra OP，Evers SM，lodder J，et al．Stereotactic treatment of intracerebral hematoma by means of a plasminogen activator：a multicenter randomized controlled trial(SICHPA)[J]．Stroke，2003，34(4)：968-974．

[3]孙郑春，曹新亮，马旭东．显微手术治疗幕上高血压性脑出血的体会[J]．中国微创外科杂志，2014，14(12)：1 154-1 156．

[4]郭曲练，姚尚龙，王国林，等．临床麻醉学[M]．北京：人民卫生出版社，2013：256．

[5]庄心良，曾因明，陈伯銮．现代麻醉学[M]．北京：人民卫生出版社，2005：30．

[6]屈丹，马志红，梁进娟，等．神经外科手术患者医院感染的危险因素分析[J]．中国实用神经疾病杂志，2013，16(7)：62．

[7]谢小玲，黄小红，祝妍华，等．围术期体温预防结直肠手术部位感染效果观察[J]．护理学杂志，2009，24(4)：15-16．

[8]张清平，邱建东，冯文峰，等．高血压性基底节区脑出血的显微手术治疗[J]．中国微创外科杂志，2013，13(6)：540-542．

[9]莫朝辉．低体温对围手术期病人的影响和护理干预[J]．中国社区医师，2010，19(12)：199．

[10]张丽萍．颅内动脉瘤夹闭术手术配合探讨[J]．中国实用神经疾病杂志，2014，18(17)：86-87．

(收稿2015-07-12)

【中图分类号】R619

【文献标识码】A

【文章编号】1673-5110(2016)15-0096-02