高血压小脑出血显微外科手术治疗

周维坚　赵树鹏(通讯作者)　冯国彦　马红军 　田占伟　刘玉涛

1)河南新郑市人民医院神经外科　新郑　4511050　2)新乡医学院第一附属医院神经外科　卫辉　453100



高血压小脑出血显微外科手术治疗

周维坚1)赵树鹏2)(通讯作者)冯国彦1)马红军1)田占伟1)刘玉涛1)

1)河南新郑市人民医院神经外科新郑45110502)新乡医学院第一附属医院神经外科卫辉453100

【摘要】目的探讨高血压小脑出血的显微外科手术治疗方法。方法回顾性研究2011-10—2014-11新郑市人民医院神经外科收治的25例小脑出血患者临床资料，均采取手术干预，运用日常生活能力(ADL)对其疗效进行分析。结果25例患者均行手术治疗，术后1个月评估，12例恢复正常生活，7例遗留眩晕、走路不稳等共济失调症状，4例遗留严重的神经功能损害，生活不能自理，死亡2例，1例死于肺部感染，1例死于颅内感染。术后随访6个月，按日常生活能力(ADL)分级判断手术效果：Ⅰ级7例，Ⅱ级5例，Ⅲ级7例，Ⅳ级3例，V级1例。结论根据小脑出血患者的具体特点，选择合适的手术方式，尽早行显微外科手术治疗，可明显改善患者预后，提高其生存质量。

【关键词】高血压脑出血；小脑出血；显微外科手术

高血压小脑出血约占所有高血压脑出血的10%，由于后颅窝容积相对较小，代偿空间有限，特别出血量较多的患者往往病情进展较快，预后不良，短时间内可致呼吸、循环衰竭造成患者死亡。保守治疗往往效果较差，早期行后颅窝显微外科手术是一种有效可靠的治疗方法。现对我院神经外科2011-10—2014-11收治的25例高血压小脑出血患者的临床资料及预后进行回顾性分析，现报告如下。

1资料与方法

1．1一般资料本组25例，均有明确的高血压史，男16例，女9例；年龄38～71岁，平均52岁。既往有脑卒中史5例，2型糖尿病史6例，冠心病史4 例，高脂血症16 例，规律服用阿司匹林8例。睡眠状态发病7例，清醒状态发病18 例。所有病例均在全麻下行显微外科手术治疗。

1．2临床表现本组患者头晕12例，头痛伴恶性、呕吐19例，共济失调12例，意识障碍12例，言语障碍10例，眼球震颤6例，颈强直5例，肢体活动障碍8例，锥体束征阳性11例，呼吸节律异常3例。

1．3影像学检查患者入院后常规急诊行颅脑CT检查，根据多田公式估算血肿量9.6～28.9 mL，平均15.6 mL，破入脑室不在计算内。小脑半球出血16 例，小脑蚓部出血5例，混合型(小脑半球及小脑蚓部均受累)4例，其中血肿破入四脑室9例，脑室扩大急性脑积水表现6例。

1．4手术指征结合患者的临床症状及体征，存在意识状态进行性恶化，或GCS<13分，小脑半球出血量≥15 mL，小脑蚓部血肿量≥10 mL，或小脑血肿直径≥3 cm，有明显的脑干受压或合并脑积水表现的患者宜行外科手术[1-2]。

1．5手术方法气管插管全麻，术前合并脑积水患者先行侧脑室额角脑室外引流术，释放脑脊液5～10 mL后夹闭接脑室外引流系统备用。后健侧侧俯卧位，后正中或旁正中切口，骨窗成形以血肿中心为中心，骨窗直径4～6 cm，如小脑蚓部出血或出血已累及对侧，骨窗应跨过中线，患者术前已并发脑疝或自主呼吸减弱，应打开枕骨大孔后唇甚至环椎后弓。如硬膜张力较高，可在距离血肿最近处硬膜切一小口，脑穿针穿刺抽吸部分血肿减压，显微镜下“Y”打开硬膜，沿穿刺点横行切开皮质1～1.5 cm，显微镜下轻柔牵拉脑组织，逐步清除血肿。如血肿破入脑室，尽量清除脑室内血肿，反复冲洗并探查中脑导水管开口及闩部。用人工硬膜扩大修补并减张严密缝合硬脑膜，不放置引流管，分层缝合各层肌肉及皮肤。

2结果

25例患者均行手术治疗，术后6 h复查颅脑CT示，血肿清除量>90%者18例，70%～90%者7例，无二次出血病例。术后1个月评估，12例恢复正常生活或工作，7例遗留眩晕、走路不稳等共济失调症状，4例遗留严重的神经功能损害，生活不能自理，死亡2例，1例死于肺部感染，1例死于颅内感染。术后随访6个月，按日常生活能力(ADL)分级判断手术效果：Ⅰ级7例，Ⅱ级5例，Ⅲ级7例，Ⅳ级3例，Ⅴ级1例。

3讨论

小脑出血的常见部位为小脑半球齿状核附近及小脑半球上部，小脑蚓部出血较少。出血血管多为小脑上动脉发出供应齿状核动脉的分支破裂所致，也有部分来源小脑后下动脉[3-4]。齿状核动脉穿过小脑皮质时几乎不分支，在到达齿状核附近分支明显增多，口径变细，有的分支以直角发出供应齿状核，血流在分支处产生涡流和湍流。加之患者长期高血压病，内膜发生玻璃样变性或纤维素样坏死，当患者血压突然升高或其他诱因存在时，易引起此部位血管破裂出血。后颅窝容积相对较小，代偿空间有限，且小脑与脑干毗邻，小脑蚓部出血可破入四脑室形成梗阻性脑积水，易发生枕骨大孔疝危及生命。

一般认为小脑半球出血量≥15 mL，或小脑蚓部血肿量≥10 mL者即应积极手术治疗。小脑半球出血10～15 mL患者是否手术尚未定论，可严密观察，如意识障碍进行性加深，或第四脑室完全压闭合并脑积水，应积极手术。近年来一些研究发现，血肿形成30 min后，其周围的脑实质即开始发生海绵样变，6 h后血肿周围出现脑水肿、脑组织坏死，且随时间的延长而加重[5]。一旦有手术指征，主张尽快手术，手术越早，血肿和脑积水对脑组织压迫造成的损伤越轻，患者预后越好。对于部分出血破入脑室合并轻微意识障碍患者，虽出血量尚未达到上述标准，但血性脑脊液播散至蛛网膜下腔，导致脑脊液吸收障碍，这种急性脑积水在影像学上往往无脑室系统扩大表现，临床容易忽视，且病情进展快，患者可能表现突发意识昏迷或双侧瞳孔散大、呼吸停止等，所以，我们主张对小脑出血破入脑室的患者手术更积极，且术前应辅助脑室外引流，避免颅内压增高诱发枕骨大孔疝。

适当的骨窗范围是手术成功的关键步骤，骨窗过小则减压不充分，骨窗过大，术后小脑失去骨性支撑作用，可造成小脑及脑干下疝。我们在术中骨窗成形以血肿为中心，骨窗直径4～6 cm，术中根据实际情况决定是否进一步扩大减压范围。如小脑蚓部出血或出血已到对侧，骨瓣过中线减压效果更充分有效，可明显解除半球中线骨性“束腰”。患者术前已并发脑疝或自主呼吸减弱，应打开枕骨大孔，咬除寰椎后弓宽度1.5～2.0 cm，避免伤及两侧的椎动脉。血肿破入第四脑室患者，脑积水引发的占位效应和小脑血肿及水肿直接引起的占位效应并行叠加，术中彻底清除血肿及四脑室内积血，解除对脑干的压迫，必要时行侧脑室外引流术，尽量畅通脑脊液循环。显微镜下清除血肿，不要盲目进入血肿深处，应小心将表层血肿吸除，血肿由于颅内压力差，将血肿自行由内向外娩出，即可轻易将血肿清除。动作应轻柔，尽量减少双极电凝应用，且电凝功率要小，特别是在蚓部清除血肿，避免热灼伤四脑室底神经核团。本组病例扩大减压5例，骨窗过中线者11例，术后复查颅脑CT回示，血肿清除量>90%者18例(72%)，无二次出血病例，术后19例(76%)恢复相对较好，生活能够自理。但对于那些术前昏迷程度较深、自主呼吸受损且并发脑疝患者，即使打开枕骨大孔后唇及环椎后弓会挽救一部分患者生命，却不能根本改善患者生活质量及预后。

人工硬膜扩大修补并严密缝合硬脑膜，患者术后反应会显著减轻，减少皮瓣下积液及颅内感染的发生。分层严密缝合枕肌及其筋膜，不留死腔，避免脑脊液漏的发生。高血压小脑出血的患者起病急骤，发展迅速，应严格把握手术指征，尽早进行显微外科手术治疗，彻底清除血肿解除脑干受压，后颅窝充分减压，重建脑脊液循环通路，大多数患者预后相对较好，后颅窝显微外科手术治疗高血压小脑出血是一种有效可靠的方法。

4参考文献

[1]周良辅．现代神经外科学[M]．上海：复旦大学出版社，2001：798-803．

[2]Morgenstern L，Hemphill J，Anderson C，et al．Guideline for the management of spontaneous intracerebral hemorrhage： a guideline for healthcare professionals from the AHA/ASA[J]．Stroke，2010，41(9)：2 108-2 129．

[3]Wu YT，Hsieh MF，Chu HY，et al．Recurrent cerebellar he-morrhage： case report and review of the literature[J]．Cerebellum，2010，9(3)：259-263．

[4]吴永，徐光斌，李监松，等．高血压小脑出血的显微手术治疗21例报道[J]．皖南医学院学报，2013，32(3)：222-224．

[5]Wei Z，Zhang CP，Dapeng H，et al．Comparision on different strategies for treatment of hypertensive hemorrhage in the basal gangliaregion with a volume of 25 to 35 mL[J]．Acta Cirurgica Brasileira，2012，27(10)：727-731．

(收稿 2015-07-15)

【中图分类号】R743.34

【文献标识码】A

【文章编号】1673-5110(2016)15-0090-02