高血压脑出血院前救治体会

乔洪潮　任会菊

河南安阳市第六人民医院　安阳　455000



高血压脑出血院前救治体会

乔洪潮任会菊

河南安阳市第六人民医院安阳455000

【关键词】高血压脑出血；院前救治

在实际临床工作中，对高血压脑出血患者早期作出准确判断，同时给予现场及时有效的处理，并在严密监护及治疗情况下平稳护送至有治疗条件的医院，可以有效控制病情的发展，为下一步的手术或保守治疗提供了有效的时间保障，进而有效降低了致死率和伤残率，在院期间并发症少且出院后生活自理程度高。本文分析2011-01—2014-01经我科诊治的308例高血压脑出血患者的临床资料，现报告如下。

1资料与方法

1．1一般资料选择我科2011-01—2014-01诊治的308例高血压脑出血患者，既往均有高血压史。出血量：<30 mL 67例，30～60 mL 163例，>60 mL 78例；出血部位：脑干19例，小脑36例，脑叶253例，破入脑室66例；所有病患发病时均表现出不同程度的头痛、头晕、恶心、呕吐、偏瘫及失语，其中突发头痛、头晕115例；发病时伴发呕吐症状198例，语言功能障碍41例，患病即完全意识丧失113例，出现意识模糊不清39例，血压升高290例。按照发病现场有无急诊干预随机分为2组，其中158例为院前干预组，150例自行由家属送入急诊科未做院前救治为对照组。按照就诊时间分：患病1 h内就诊77例，1～3 h 148例，>3 h 83例。院前急救组与对照组中男性比90∶84，女性比68∶66，年龄32～76岁，平均年龄比43.6∶44.5。院前急救组从发病到急救医生现场治疗历时平均3.1 h，对照组从疾病发生到医院诊治历时平均2.9 h。

1．2诊断标准依据患者突然发病时的体征及先兆表现快速准确的作出早期诊断：(1)意识障碍：轻症病人呈现意识模糊，重者突然昏迷。(2)肢体无力或麻木：头面及四肢出现感觉异常或痛觉丧失，偏身运动障碍，持物不能，行走易跌倒。(3)语言障碍：表现为言语不清或失语。(4)瞳孔可为一侧大、一侧小；或双侧瞳孔如针尖大小；又或两侧瞳孔扩大。(5)分析理解能力减退，健忘。(6)视觉障碍：单侧视物模糊，眼球活动受限。(7)平衡功能失调：患者站立不稳。若以上7种症状出现可拟诊脑出血。如患者突然出现意识丧失，且测量血压显著升高达180/100 mmHg以上，出现频繁喷射性呕吐，呼吸有酣音，全身高热或大汗，同时出现呼吸功能紊乱等情况，更应想到颅内出现大量大脑出血或重要功能部位出血，这时要果断快速采取相应的急救措施，保持呼吸和循环功能的稳定，安全转运至医院行头颅CT检查以确诊并入院综合治疗。 1．3现场急救一旦接到呼救电话，按照急诊出诊要求在最短的时间内带好急救设备和急救药品到达发病现场，就地测量血压，查看呼吸变化，依照患者全身表现及体征快速判断病情。若患者存在呼吸困难，首先现场对患者展开急救，就地消除舌后缀，清除患者口腔呼吸道痰液、呕吐物等，保证患者呼吸畅通。同时调整患者体位，采取仰卧或侧俯卧位，头偏向一侧，避免呼吸道压迫或再次堵塞造成呼吸困难。一经初步明确诊断并给予早期处理后安全转运患者，此时搬运病人避免因慌乱而动作粗暴，导致病情加重，返院途中继续保持气道畅通，不间断吸氧，避免因窒息缺氧造成后期严重的并发症后遗症。患者早期有明显高颅压表现或有早期脑疝出现时，常规给予250 mL 20%甘露醇静滴或(和)地西泮40 mg静脉推注，同时要有效控制血压并维持在较日常血压稍高水平。根据病情对症处理一些危重情况：呼吸不畅时要保持头部后仰或偏向一侧，呼吸功能出现衰竭的可应用呼吸中枢兴奋剂。为保持切实有效的气道畅通，有条件的可进行气管内插管，予导管内吸氧或机械通气，对心力衰竭者可选用强心剂，昏迷患者留置导尿等处理。院前急救时间：在保证安全的情况下尽可能在半小时内进行。本组158例由120派车到现场采取现场救治，救治措施：随车医生现场根据患者病情作出初步判断并按照高血压脑出血给予紧急处理，现场均给予畅通气道，吸氧，监测血压、心率，快速建立静脉输液通路，若患者有明显高颅压情况给予250 mL 20%甘露醇注射液静脉输入，有早期脑疝表现者另外给予地西泮40 mg静脉推注。所有院前救治病患中78例出现呕吐症状，均及时给予清除口鼻腔污物，吸痰，做到气道畅通。158例患者中53例血压明显升高，收缩压200～240 mmHg，舒张压110～130 mmHg，此类患者分别给予硝苯地平片10 mg舌下含化，或给予利血平注射液1 mg肌内注射。其余对照组150例患者由同伴护送来院就诊，未采取院前救治。

2结果

入选的308例患者在进一步住院治疗前后均进行了格拉斯哥昏迷评分，当入院后评分降低>3分者我们认为患者病情明显加重。院前救治的158例患者中，病情相对稳定149例，其余9例评分降低>3分。未经过我们院前救治的150例患者中，病情无明显变化109例，评分降低>3分41例。经我们院前救治的158例患者，在进一步住院治疗后各种原因15例患者相继死亡，病死率仅9.5%；而未经我们院前救治的150例患者，在随后的住院治疗中，出现42例死亡病例，病死率高达28%。表明高血压脑出血患者经院前救治和未采取院前救治治疗效果存在显著差异。

3讨论

高血压脑出血是临床中经常遇到的危重疾病，部分病人从发病到死亡病情发展很快，早期干预常能起到较好的效果，急诊院前救治对于危重病的预后常起决定性作用，同时早期院前救治可以大大减少危重患者各种并发症，为危重患者的进一步治疗和最终的康复起到积极的作用。高血压脑出血是因长期脑动脉硬化和高血压导致脑内的小动脉由于病理性改变而出现破裂出血[1]。高血压脑出血早期血肿继续增大是导致患者死亡的重要原因[2]。因此，脑出血的救治越早越好，临床工作中遇到的多数死亡病例多为早期的呕吐物堵塞呼吸道未能及时清理造成的窒息缺氧，或因过高的颅内压引起脑疝出现中枢性呼吸循环衰竭而最终导致死亡。患者能否抢救成功，关键在于最佳抢救时间窗的把握。而急救原则是从根本上阻断威胁生命支持系统的病理生理过程[3]。当脑出血发生后，随着颅内压的升高和呼吸的不畅常引起患者血压升高，当血压过高或增加过高极易引起颅内二次出血，因此把高血压脑出血患者发病急性期骤然升高的血压控制在适当的范围，是临床治疗能否达到预期效果的关键所在，适当控制血压能够减少颅内血肿的不断增大。临床经验是把血压稳定在较日常基础血压略高水平，如果血压增高明显，也可以在增高的血压水平适当减少20%左右。当高血压脑出血发生后，相对恒定的颅腔内容由于短时间内增加了血肿体积以及各种理化因素造成的脑细胞水肿，出现颅腔内压力的不均衡，从而引起颅内结构的移位，造成正常脑功能结构受压，脑疝形成，脑干等重要生命中枢受压出现生命体征的变化。同时颅腔内压力增高影响了静脉系统回流，引起脑动脉系统供血减少，逐渐加重了脑细胞缺血缺氧，脑细胞水肿进一步增加，恶性循环造成病情的进一步恶化。因此，有效控制颅内压力是高血压脑出血救治的重要环节，降低颅内压力需要早期解决的问题是减小血肿和减轻脑细胞水肿。我们的经验是在发病早期有效控制血压减少二次血肿的出现，应用脱水利尿药减轻脑水肿。危重症患者的早期院前救治对于预后起关键作用。在实际临床工作中，对高血压脑出血患者早期作出准确判断，同时给予现场及时有效的处理，并在严密监护及治疗情况下平稳护送至有治疗条件的医院，可以有效控制病情的发展，为下一步的手术或保守治疗提供了有效的时间保障，进而有效降低了致死率和伤残率，患者在院期间并发症少且出院后生活自理程度高。

4参考文献

[1] 宋明浩，李志祥，陈碧．高血压脑出血院前急救分析[J]．中华全科医学，2012，13(1)：89．

[2]胡沛霖．高血压脑出血24小时内血肿继续增大的有关因素分析[J]．临床荟萃，2006，21(11)：797-798．

[3]王秀洁，檀桥，马满玲．关于二十一世纪急诊医学机制与模式的探讨[J]．中国急救医学，1999，19(7)：442．

(收稿 2015-06-13)

【中图分类号】R743.34

【文献标识码】B

【文章编号】1673-5110(2016)15-0119-02