颅内压监测在双侧额叶脑挫裂伤48例临床治疗中的作用

陈绪刚　黄前樟　石新东　牛洪泉(通讯作者)

1)湖北大冶市人民医院神经外科　大冶　435100　2)华中科技大学同济医学院附属同济医院神经外科　武汉　430030



颅内压监测在双侧额叶脑挫裂伤48例临床治疗中的作用

陈绪刚1)黄前樟1)石新东1)牛洪泉2)(通讯作者)

1)湖北大冶市人民医院神经外科大冶4351002)华中科技大学同济医学院附属同济医院神经外科武汉430030

【摘要】目的探讨颅内压监测在双侧额叶挫裂伤患者治疗决策中的指导作用。方法回顾性分析我科2008—2015年收治的48例双侧额叶脑挫裂伤病人的临床特征，分为颅内压监测组和未监测组，比较不同组间患者脑中心疝发生率和临床预后。结果48例患者中，26例行ICP监测。颅内压监测组1例(3.8%)发生脑中心疝，未监测组7例(31.8%)发生脑中心疝，差异有统计学意义(P<0.05)。26例监测组中，手术治疗19例，16例恢复良好，死亡3例；未监测组22例中，手术治疗3例，恢复良好16例，死亡4例，2组比较无显著性差异(P>0.05)。结论颅内压监测可以早期预警患者颅内压的变化，显著降低脑中心疝的发生比率，有助于判断患者对保守治疗的反应，为临床改变治疗方案提供依据。

【关键词】额叶挫裂伤；颅内压监测；脑中心疝；预后；治疗决策

额叶挫裂伤是临床常见的一种颅脑损伤，多由额部直接受伤或枕部对冲伤所致，早期入院患者常无严重的意识障碍，随着血肿的进展和水肿的发展，患者常突然出现意识丧失、瞳孔散大、呼吸停止，即使积极进行手术治疗往往也很难逆转，导致严重后果，甚至死亡。如何早期发现患者病情变化，合理选择治疗方案一直是神经外科医生面临的挑战。我科2008—2015年收治48例双侧额叶脑挫裂伤患者，现报告如下。

1资料与方法

1．1一般资料本组患者男29例，女19例，年龄8～75岁，平均38岁；伤后就诊时间1～13 h，平均6 h；车祸伤17例，打击伤13例，跌伤18例；老龄患者后枕部跌伤较明显。

1．2症状和体征48例患者入院时GCS评分3～5分6例，6～8分7例，9～12分17例，13～15分18例。有精神症状12例，48例均有头痛症状，恶心呕吐32例，锥体束征阳性13例。

1．3CT检查所有患者均有双额叶脑挫裂伤及脑内血肿，血肿量<30 mL 40例，>30 mL 8例。27例伴蛛网膜下腔或纵裂池出血，脑室内出血6例。36例示侧脑室前角或侧脑室有明显受压表现，中线明显移位(0.5～1.0 cm)26例。

1．4治疗方法26例患者行右侧侧脑室前角钻孔颅内压监测。22例未行ICP植入，常规保守治疗，予吸氧、保持呼吸道通畅、脱水降颅内压、保护脑组织及对症处理。监测生命体征变化。

1．5统计学分析采用R 3.1.0统计学软件进行分析，计数资料以率(%)表示，组间比较采用卡方检验或Fisher检验，P<0.05为差异有统计学意义。

2结果

颅内压监测组26例患者中，常规进行脱水、止血等对症支持治疗，19例因颅内血肿增加，ICP增高，GCS评分降低，1例突发中心脑疝。19例均采取手术治疗，其中双侧开颅去骨瓣6例，单侧13例。未监测组发生中心性脑疝7例，3例急诊行开颅去骨瓣手术清除血肿，2例放弃手术，2例抢救无效死亡。2组中心性脑疝发生率(3.8% vs 31.8%)比较差异有统计学意义(P<0.05)。按出院时GOS评分判断患者预后，颅内压监测组恢复良好16例，死亡3例(因中枢性呼吸循环功能衰竭)。未监测组22例中恢复良好16例，死亡4例，其中2例死亡患者情况大致相同，均在清醒状态下头痛症状加剧，头颅CT复查颅内血肿无扩张，但水肿区或低密度区增大，侧脑室前角、鞍上池受压更明显，分别在伤后第6天和第7天突发呼吸停止，继之心跳停止，双瞳散大，抢救无效死亡；另2例因年龄偏大和经济原因治疗第8天发生中心性脑疝放弃治疗，电话追踪均死亡。3例发生中心脑疝患者行手术治疗，2例重残，1例轻残。

3讨论

额叶挫裂伤是临床上常见的，但临床病程及发展不同于其他脑损伤的一种脑外伤。患者入院时常临床表现并不严重，部分患者神志清楚，不伴明显的意识障碍和神经功能缺失，多表现为头痛，脱水治疗后患者多能好转，往往让医学背景欠缺的患者家属对病情的严重性产生误判，同时对医生建议手术治疗不理解而拒绝，以期通过保守治疗获得良好疗效，然而治疗过程中部分患者突发呼吸骤停，双侧瞳孔散大，虽经积极救治，病死率与病残率较高[1-3]。目前认为这种突然的病情变化多由双侧额叶挫裂伤引起脑中心疝所致，由于额叶特殊的解剖位置，大脑中心疝的临床表现与其他常见脑疝不同[3]：双侧额叶挫裂伤导致颅内压增高时，由于局部压力相当，同时颅底因骨性结构的阻挡，初始并未产生严重的症状，当颅内压进一步升高时，额叶突破骨性结构，疝入鞍上池和脚尖池，压迫脑中线结构，使之沿脑中轴线向下移位，由此产生瞳孔变化和呼吸意识的改变，而其他脑疝早期则是一侧脑叶向另一侧移位，压迫神经和脑干，早期就出现相关神经体征和意识障碍，较能识别。Plum等[3]根据意识障碍、呼吸、眼球运动、瞳孔对光反应、运动体征等将脑中心疝分为4期，虽不同时期患者表现不同，但各期持续时间较短，临床很难立即察觉，虽经积极抢救，患者预后仍然不良。

双侧额叶挫裂伤通常较广泛，由于累及双侧，使得脑组织移位并不明显，故CT表现为中线移位不显著。CT上常表现为侧脑室前角受压[3]。因此，早期很难通过CT特征决定是否采取更加激进的治疗策略。而颅内压监测装置为双侧额叶挫裂伤患者治疗选择提供了重要参考。我们研究得出使用ICP监测的患者中心性脑疝的发生率明显降低，这得益于ICP监测颅内压早期预警，给及时更改治疗策略提供了重要的参考数据，当患者的颅内压增高超过25 mmHg，我们均会建议患者手术治疗，从而避免产生严重后果，然而患者预后并无明显差异，可能原因在于患者受伤程度、年龄等方面存在差异。Gao等[4]研究指出，ICP监测可以缩短患者的ICU住院时间和总的住院时间，同时对于患者取得良好预后有帮助。Dong等[5]研究显示，额叶挫裂伤ICP监测提示24 h内额叶挫裂伤患者颅内压显著增加，当颅内压大于25 mmHg，积极行手术治疗可以改善患者预后。

双额叶脑挫裂伤的临床特点不同于其他脑挫裂伤，因此治疗上也应与其他颅内血肿有所区别：(1)首先，患者入院时仅有头痛，无明显意识障碍，少数可能存在神经精神症状，但需要警惕患者随时有病情突变导致呼吸停止的可能，临床一旦诊断，需向家属耐心解释此类疾病的凶险，充分取得家属的理解和配合，治疗上以“临床重型”看待[6]。(2)早期采用ICP监测技术，本研究中26例采用颅内压监测技术，7例监测结果均在可控范围内，未行开颅手术，其他19例中13例急诊手术，6例观察过程中依据颅内压的监测适时手术。对于行保守治疗的患者应密切观察临床症状、生命征改变情况，条件允许行颅内压监测，特别在伤后1周内脑水肿高峰期，重视动态CT观察，发现异常应考虑早期手术治疗。(3)由于疾病演变特点，患者的意识状态、中线有无移位往往不能作为临床判定是否手术的参考指标，手术指征应考虑病人的临床表现、颅内压情况及动态影像学改变。颅内压的改变结合动态CT的变化以及病人加重的临床表现往往是重要的参考指标。当颅内压监测颅内压在25 mmHg以上者，CT提示侧脑室前角受压明显，鞍上池桥前池受压，即使颅内血肿量<30 mL或无明显扩大也应积极手术治疗。(4)手术方式可根据CT特征采取单侧或双侧冠状切开，是否去骨瓣可根据术中颅内压情况。总之，该类患者病情发展快，早期颅内压动态监测干预，结合临床表现，充分与家属的沟通，做好病情变化时的开颅手术准备，可提高救治的成功率。

4参考文献

[1]单国进，吴晓华，陈杰，等．双侧额叶挫裂伤并发脑中心疝的临床特点及处理策略[J]．浙江创伤外科，2008，13(1)：53-54．

[2]杨咏波，黄玉杰，游潮，等．额叶挫裂伤致脑中心疝 31例临床分析[J]．华西医学，2007，22(4)：706-707．

[3]饶岩，杨咏波，谢桐，等．额叶挫裂伤致脑中心疝临床分析[J]．宁夏医学杂志，2006，28(10)：749-750．

[4]Gao L，Wu XH，Hu J，et al．Intensive management and prognosis of 127 cases with traumatic bilateral frontal contusions[J]．World Neurosurg，2013，80(6)：879-888．

[5]Dong JR，Cai XJ，Wang B，et al．Intracranial pressure monitoring for special patterns of frontal lobe contusions[J]．Chin J Traumatol，2010，13(1)：51-54．

[6]杨志明，李金恒，尹港峰，等．额叶内侧面损伤救治体会[J]．中华神经外科杂志，2005，21(6)：337．

(收稿2016-04-05)

基金项目：国家自然科学基金资助项目(No．81402058)

【中图分类号】R651．1+5

【文献标识码】A

【文章编号】1673-5110(2016)15-0064-02