以顽固性低钾型周期性瘫痪首诊神经内科的原发性干燥综合征临床分析

张莉峰　朱太卿　张存玲

郑州人民医院神经内科　郑州　450003



以顽固性低钾型周期性瘫痪首诊神经内科的原发性干燥综合征临床分析

张莉峰朱太卿张存玲

郑州人民医院神经内科郑州450003

【摘要】目的探讨以顽固性低钾型周期性瘫痪首诊于神经内科的原发性干燥综合征的临床特点。方法回顾2例神经内科住院的周期性瘫痪患者，均因反复发作四肢无力首诊于神经内科，最后确诊为原发性干燥综合征合并顽固性低钾型周期性瘫痪，分析临床特点与治疗经过。结果2例患者均以发作性四肢无力首诊于神经内科，实验室检查发现钾水平低于正常水平且合并碱性尿，自身抗体抗SSA(+)、抗SSB(+)，唇腺活检结果提示小唾液腺组织多灶性淋巴细胞浸润及自然唾液流率测定阳性，确诊干燥综合征后给予相应治疗，患者症状改善，血钾水平恢复正常，随访半年四肢无力未再发作。结论对于低钾型周期性瘫痪患者，需要详细询问病史，结合体格检查和实验室检查，早期确诊、及时治疗，避免误诊和漏诊。

【关键词】干燥综合征；顽固性；低钾型周期性瘫痪

低钾型周期性瘫痪(hypokalemic periodic paralysis，HoPP)是神经科的常见急症，处理不当有致命风险，依据病因不同，我们将低钾型周期性瘫痪分为原发性和继发性，临床最常见的继发性低钾型周期性瘫痪是继发于甲状腺功能亢进症，继发于干燥综合征者临床并非罕见，但因低钾型周期性瘫痪在神经内科首诊最终确诊为干燥综合征者极为少见，易被医务人员忽视，造成诊治的延误。现回顾郑州人民医院神经内科2012—2015年收治的2例以顽固低钾性瘫痪首诊的干燥综合征患者，分析其临床特点与治疗经过，并对相关文献进行复习，以期为临床工作提供更多有益的启示。

1资料与方法

1．1一般资料病例1：患者女，55岁。因反复发作四肢无力2个月余于2012-04-08急诊入住我院神经内科。患者入院2个月余前早晨睡醒后突然出现四肢无力，伴随恶心、呕吐，呕吐物为非咖啡色胃内容物，无头痛、大小便失禁及意识障碍，无感觉障碍。发病前无发热、腹泻等不适。2月余来上诉症状反复发作，血钾最低达1.4 mmo/L，患者2个月来3次因“腮腺炎”就诊于当地口腔科。经常出现口干、多饮、并有关节酸痛等症状。无肝炎、结核病史，无家族遗传性疾病史。入院体格检查：血压为113/72 mmHg。神志清楚。构音清晰。心、肺、腹部脏器无明显异常。脑神经检查无异常。双上肢近端肌力3级、远端4级，双下肢近端肌力1级、远端3级；四肢肌张力降低，腱反射对称减弱；未查及感觉障碍，病理征未引出。

1．2诊断与治疗入院后急查电解质结果：血钾2.40 mmol/L(3.50～5.50 mmol/L)、氯113 mmol/L(95～105 mmol/L)。初步诊断考虑低钾型周期性瘫痪。24 h内补充氯化钾10 g(口服补充6 g，静脉补充4 g)，肢体无力症状稍缓解，但仍未达到正常水平，次日复查血清钾2.80 mmol/L，氯130 mmol/L，小便化验pH 值7.05(5.00～7.00)，尿比重1.01(1.00～1.03)，完善检查提示红细胞沉降率(ESR)106 mm/h(0～38 mm/h)，类风湿因子(RF)451.00 kU/L(0～15.00 kU/L)；抗链球菌溶血素O 抗原100.40 IU/mL(0～200.00 IU/mL)，抗Scl-70 和抗Jo-1 抗体阴性；抗干燥综合征抗原A(SS-A)、B(SS-B)抗体均为阳性，补体C30.91 g/L(0.90～1.80 g/L)。甲状腺功能实验室检查：游离三碘甲状腺原氨酸(FT3)18.53 pmol/L(3.8～6.0 pmol/L)、游离甲状腺素(FT4)32.23 pmol/L(7.9～14.4 pmol/L)、促甲状腺激素(TSH) 0.05 μIU/mL(0.34～5.6 mIU/L)，甲状腺过氧化物酶抗体>5 000 IU/mL(参考范围<34 IU/mL)、甲状腺球蛋白抗体(A-Tg)> 3 000 IU/mL(参考范围<115 IU/mL)、促甲状腺激素受体抗体(TRAb)>40 IU/L(参考范围<2.5 IU/mL)；甲状腺彩超示双侧甲状腺弥漫性病变，血流丰富。血常规、肝、肾功能、空腹血糖及属于正常范围，抗双链DNA抗体(ds-DNA，定量)72.19 IU/mL(0～100.00 IU/mL)。血气分析结果pH值7.29(7.35～7.45)，碱剩余(BE)-8.60 mmol/L(-3.00～3.00 mmol/L)，氧分压、二氧化碳分压正常范围；泪膜破裂时间(TBUT)<5 s(参考范围>10 s)，基础泪液分泌试验(SIT)<5 mm/5 min[参考范围(10～30 mm)/5 min]；唇腺活检结果提示下唇小唾液腺组织多灶性淋巴细胞浸润。经我院风湿免疫科会诊后依据2002年标准[1]临床诊断：干燥综合征继发肾小管酸中毒、甲状腺功能亢进症、低钾型周期性瘫痪。转风湿科进一步给予糖皮质激素、补钾、纠正酸中毒、改善甲状腺功能及对症营养支持治疗，甲泼尼龙片40 mg，1次/d，甲巯咪唑片2.5 mg，1次/d，左甲状腺素钠片12.5 μg，1次/d，枸橼酸钾2 g口服，q6h，2 d后改为q8h；碳酸氢钠0.50 g口服，3次/d；治疗后肌无力症状逐渐缓解，住院14 d后病情好转出院。出院后继续予以补钾治疗(6 g/d)，随访3个月血清钾为4.50～4.70 mmol/L，氯100～105 mmol/L，未再有肢体无力发作。

病例2：患者女，23岁。因反复四肢无力半年再发5 d于2014-08-07入住我院神经内科。入院半年前无明显诱因出现乏力，在当地医院查血钾低于正常(具体数值不祥)，经口服补钾治疗后缓解。半年来上述症状反复发作，程度不等，经补钾治疗后多可缓解，此次于5 d前肢体无力再次发作，无恶心、呕吐、意识障碍、大小便失禁等异常，发病前无发热、腹泻。入院体格检查：血压为95/62 mmHg。神志清楚，消瘦，部分牙齿脱落安装义齿，心、肺检查无明显异常。脑神经检查无异常。四肢肌张力低，腱反射对称减弱；双侧上肢近端肌力4级、远端肌力4+级，下肢近端肌力2级、远端肌力3级；未查及感觉障碍，病理征未引出。平时经常自觉口干，未就诊。诊疗经过：急查血钾1.70 mmol/L，氯115 mmol/L，二氧化碳结合力(CO2CP)14 mmol/L(21～31 mmol/L)。尿pH 值6.30，尿比重1.01。类风湿因子501.00 kU/L；血清抗SM和抗核抗体均为阴性，抗SS-A、抗SS-B 抗体阳性，抗Scl-70 和抗Jo-1 抗体阴性。血常规、肝肾功能、血脂、空腹血糖均正常范围。血气分析pH 值7.273，二氧化碳分压2.39 kPa，氧分压14.75 kPa，碳酸氢根(HCO3-)10.10 mmol/L(22.00～26.00 mmol/L)，碱剩余(BE)-9.80 mmol/L，基础泪液分泌试验、泪膜破裂时间。经我院风湿免疫科会诊后诊断：干燥综合征继发肾小管酸中毒、低钾型周期性瘫痪。转入风湿免疫科后予枸橼酸钾口服2 g，4次/d；碳酸氢钠片口服0.5 g，3次/d，7 d后肌无力症状明显缓解，肌力恢复正常；复查血清钾4.40 mmol/L，氯103～106 mmol/L，病情缓解出院，随访3个月血钾均在正常范围，未再有肢体无力发作。

2讨论

原发性干燥综合征在普通人群中的发病率约0.1%，因常累及多个系统，临床表现较为复杂，常侵犯唾液腺、泪腺等外分泌腺体的上皮细胞，表现为黏膜干燥，并可累及肾脏、消化系统、神经系统等，目前其确切发病机制及发病原因尚不十分清楚，疾病早期诊断较为困难，临床多根据中华医学会风湿病学分会关于干燥综合征诊治指南(草案)及2002 年干燥综合征国际(分类)诊断标准作为诊断依据[1]。由于部分患者是以外分泌腺以外的症状(如低钾周期性瘫痪、肾小管酸中毒等)为首发症状就诊于免疫风湿科以外的科室，如对该病缺乏足够认识，仅对其就诊时的孤立性症状进行诊疗，忽视对病因的进一步追究，极易诊疗的延误。曾有学者报道，干燥综合征的平均确诊时间为5～10 a，误诊时间最久者长达22 a。

研究发现，30%～50%的干燥综合征可累及肾脏[2]，常致远端肾小管受累，11.30%～14.70%的患者合并肾小管酸中毒，但也有报道显示可高达65.50%[3]，推测可能是肾小管抗原与涎腺上皮的抗体结合后形成免疫复合物，使位于肾小管上皮的质子泵受损、肾小管泌氢及泌氨功能下降，从而钾离子替代氢离子与钠离子(Na+)交换，使K+从尿中大量排出，导致低钾血症，临床出现低钾高氯性酸中毒和反常性碱性尿[4]。本文2例均因反复发作四肢无力为主诉首诊于神经内科，血清钾离子降低并伴碱性尿，最终诊断为原发性干燥综合征，给予相应治疗病情明显改善。

本文例1伴发甲状腺功能亢进，血液中可检出抗甲状腺抗体，研究表明干燥综合征可合并临床或亚临床型甲状腺功能减退或亢进。病因可能是二者均与自身免疫功能异常和自身抗体的产生有关[5]。另外，干燥综合征还可累及中枢及周围神经系统，周围神经的损害以远端感觉神经纤维损伤最为常见，可表现为脑神经损害、腕管综合征、末梢感觉障碍或三叉神经痛等[6]，而痫性发作、Brown-Sequard 综合征、精神症状可提示中枢神经损害[7-10]；研究发现，自主神经功能障碍也可受累[11]，本文2例住院期间症状、体征及辅助检查均未发现神经系统损害的证据，但需对患者进一步观察随访确定。

研究表明，不同病因引起的低钾周期性麻痹经常规补充氯化钾溶液恢复至正常的时间有所不同：原发性低钾型周期性瘫痪最短，为(18.4±17.7)h，甲状腺功能亢进症合并低钾型周期性瘫痪者其次，为(13.1±9.1)h，即绝大部分原发性或继发于甲亢的低钾型周期性瘫痪患者，经常规补充钾治疗后在48 h内血钾可恢复至正常，而非甲亢性继发性低钾性麻痹患者通常需要2～6.8 d才能恢复正常[6]，提示血钾恢复更加困难，因此，神经内科医师对常规治疗恢复速度较慢的低钾周期性瘫痪者，应注意详细询问患者的症状，细致体格检验，完善尿液酸碱度、尿比重及血清氯和二氧化碳分压等实验室检查，必要时应进行针对性的血清自身抗体检测和眼科、口腔科检查，避免漏诊或误诊。

3参考文献

[1]Vitali C，Bombardieri S，Jonsson R，et al．Classification criteria for Sjogren's syndrome： a revised version of the Europeancriteria proposed by the American-European Consensus Group[J]．Ann Rheum Dis，2002，61(6)：554-558．

[2]Gono T，Kawaguchi Y，Katsumata Y，et al．Clinical manifestations of neurological involvement in primary Sjögren's syndrome[J]．Clin Rheumatol，2011，30(4)：485-490．

[3]任红，陈楠，陈晓农，等．84例干燥综合征合并肾脏损害的临床与病理分析[J]．中华内科杂志，2001，40(6)：367-369．

[4]Comer DM，Droogan AG，Young IS，et al．Hypokalaemic paralysis precipitated by distal renal tubular acidosis secondary to Sjögren's syndrome[J]．Ann Clin Biochem，2008，45(Pt 2)：221-225．

[5]Jara LJ，Navarro C，Brito-Zerón Mdel P，et al．Thyroid disease in Sjögren's syndrome[J]．Clin Rheumatol，2007，26(10)：1 601-1 606．

[6]袁春云，李蜀渝，肖波，等．原发性干燥综合征神经系统损害21例临床分析[J]．国际神经病学神经外科学杂志，2010，37(1)：9-11．

[7]Massara A，Bonazza S，Castellino G，et al．Central nervous system involvement in Sjögren's syndrome： unusual，but not unremarkable： clinical，serological characteristics and outcomes in a large cohort of Italian patients[J]．Rheumatology (Oxford)，2010，49(8)：1 540-1 549．

[8]Soliotis FC，Mavragani CP，Moutsopoulos HM．Central nervous system involvement in Sjogren's syndrome[J]．Ann Rheum Dis，2004，63(6)：616-620．

[9]金善，曹秉振，曹霞，等．干燥综合征神经系统病变的临床及病理分析[J]．实用医药杂志，2010，27(1)：6-8．

[10]张梅芳，陈跃鸿，陈文伙，等．神经系统症状首发的原发性干燥综合征七例[J]．中国现代神经疾病杂志，2010，10(6)：676-678．

[11]王振海，方永鹏，梅运丽，等．以直立性低血压为主要临床表现的原发性干燥综合征一例报告[J]．中国现代神经疾病杂志，2004，4(2)：126-127．

(收稿2015-06-23)

【中图分类号】R442.8

【文献标识码】A

【文章编号】1673-5110(2016)15-0073-03