栝蒌瞿麦丸加减治疗肾内科疾病举隅

沈兆峰

营口市中医院，辽宁营口115000



栝蒌瞿麦丸加减治疗肾内科疾病举隅

沈兆峰

营口市中医院，辽宁营口115000

栝蒌瞿麦丸出自张仲景《金匮要略·消渴小便不利淋病脉证并治》：“小便不利者，有水气，其人若渴，栝蒌瞿麦丸主之”。方药组成为栝蒌根二两、茯苓、薯蓣各三两、炮附子一枚、瞿麦一两，有化气、行水、润燥的作用，用于小便利或不利并有口渴的疾患。肾内科运用此方加减治疗复杂性尿路感染、糖尿病肾病、慢性肾小球肾炎、慢性肾功能衰竭等疾患，获效良好，现将典型病例报告如下。

1　病历资料

1.1复杂性尿路感染

患者，刘某，男，72岁，2014年12月10日初诊。患者10年前因左侧肾癌行左肾摘除术，慢性肾盂肾炎病史3年，每年发病2～4次，查肾脏彩超示右侧肾盂积水，上段输尿管扩张2个月，就诊前5 d尿频尿痛，小腹拘急，腰酸痛。尿检示：白细胞2 536/μL，白细胞(高倍)387.36/HP，红细胞147/μL，红细胞(高倍)54.26/HP，细菌计数3 310/μL，西药治疗无效来诊。症见：排尿不畅，尿有余沥，排尿时尿道热痛，小腹拘急，腰酸痛，畏寒，口渴，大便干，舌质淡红，苔白微腻，脉沉细。处方：炮附子10 g，乌药20 g，瞿麦20 g，白茅根50 g，海金沙20 g，瓜蒌30 g，山药15 g，茯苓20 g，滑石20 g，泽泻15 g，益母草30 g，桑寄生20 g，水煎服，每日1剂，服药7剂后，症状明显减轻，又守方继服7剂，病告痊愈。嘱改服北京同仁堂金匮肾气丸与复方石韦片月余，以巩固疗效，2015年3月11日复查肾脏彩超，右肾盂积水消失。随访至今未发。

按：本例患者症状提示肾阳不足，肾气不固，舌脉示尚有湿热下注膀胱之病机存在。故而立法以温阳固肾，通淋清热为法。在栝蒌瞿麦丸的基础上加用白茅根、海金沙、滑石、泽泻等增加通淋之功，易栝楼根为瓜蒌，配以乌药，行气散结，开郁止痛；病程日久，湿浊停留肾与膀胱，久则化瘀，故应用益母草，作用有二，一则活血利水，给湿浊以通路，所谓“治湿不利小便，非其治也”；二则活血逐瘀，除下焦湿浊与瘀血。

1.2糖尿病肾病

患者，姜某，男，56岁，2014年10月15日初诊。2型糖尿病8年余，初期口服二甲双胍、阿卡波糖等降糖药，血糖控制不理想，空腹血糖长期波动在8.0～13.6 mmol/L，2013年出现尿蛋白(+)，确诊为糖尿病肾病，改用胰岛素降糖，血糖控制基本达标，糖尿病肾病经中西药治疗1年无明显疗效后来本院就诊。尿检示：尿蛋白(++)，24 h尿蛋白2.86 g。患者形体肥胖，口干喜饮，乏力腰酸，畏寒肢冷，双下肢浮肿，纳少时恶，尿色淡，尿量正常，大便溏，舌淡胖边齿痕，苔黄腻，脉沉。处方：栝蒌根15 g，瞿麦20 g，山药45 g，黄芪20 g，炮附子20 g，茯苓45 g，泽泻20 g，吴茱萸10 g，陈皮10 g，水煎服，每日1剂，服药7剂后复诊，诸症显减。后以该方加减治疗6月余，复查尿蛋白(+-)，24 h尿蛋白0.45 g。现该患者仍间断在笔者处就诊调理，病情稳定。

按：糖尿病肾病是糖尿病晚期并发症，中医中并无糖尿病肾病病名，但对糖尿病肾病的描述早有记载，它是由消渴病日久而成，常表现为水肿、小便不利、乏力、腰痛、甚或虚劳等。消渴病的基本病理特点是阴虚燥热，贯穿糖尿病肾病的始末，并演绎寒热虚实、阴阳错杂的病理状态，但发展的基本规律是渐趋气阴两虚、阴阳两虚[1]。临床不乏水肿明显，而又口渴多饮等阴阳失调、上燥下寒的表现。本例患者消渴日久延及于肾，正如《圣济总录》云：“消渴日久，肾气受伤，肾主水，肾气虚衰，气化失常，开阖不利，水湿聚于体内而成水肿。”方中栝蒌根、山药生津润燥，以治其渴；茯苓、瞿麦渗泄行水，以利小便；炮附子温阳化气；黄芪补气利水，使津液上蒸，水气下行；吴茱萸味辛苦而性热，既能温脾胃暖肝经，祛寒湿散水气，又能和胃降逆止呕，助阳止泻；陈皮行气醒脾，燥湿化痰，如此配伍，疾病遂愈。

1.3慢性肾小球肾炎

患者，程某，女，56岁，2015年1月24日初诊。慢性肾炎病史2年，时有水肿发作，近1个月复发双下肢水肿，晨起减轻，夜间加重，伴有下肢沉重感，口渴疲乏，少气懒言，腹胀纳少，舌质淡暗，苔白，脉弦细。查体：双下肢中度水肿；尿检示：尿蛋白(++)，24 h尿蛋白定量1.55 g。处方：栝蒌根15 g，瞿麦20 g，山药45 g，炮附子20 g，茯苓45 g，泽泻20 g，生黄芪20 g，当归10 g，汉防己15 g，水煎服，每日1剂，服用上方1个月，水肿诸症消失，复查尿蛋白(+-)，24 h尿蛋白定量0.49 g。后继续服用肾康宁片与黄芪颗粒治疗，随访6个月，水肿等症状未复发，24 h尿蛋白定量在0.5 g上下波动。

按：本例患者的病机以脾虚为本，失于运化则水肿、腹胀，失于固摄则尿中出现蛋白，在栝蒌瞿麦丸的基础上加以生黄芪、汉防己，既可以温阳利水，又能健脾益肾，既利水消肿，又消除尿蛋白。防己黄芪汤源于《金匮要略》：“风湿，脉浮身重，汗出恶风者，防己黄芪汤主之”；又有“风水，脉浮身重，汗出恶风者，防已黄芪汤主之”，是治疗风水的代表方，其中汉防己、黄芪有报道[2-3]可以抗肾纤维化。

1.4慢性肾功能衰竭

患者，李某，男，62岁，2014年4月7日初诊。右侧肾癌行右肾摘除术后近10年，确诊慢性肾功能不全1年，发现时血肌酐140 μmol/L。就诊时症见：腰酸痛，双下肢轻度水肿，疲乏畏寒，纳少，时有胸闷恶心，皮肤瘙痒，二便正常，舌淡胖，质暗，苔白滑，脉沉，血肌酐262 μmol/L，处方：瓜蒌10 g，瞿麦20 g，山药45 g，炮附子15 g，茯苓45 g，泽泻20 g，生黄芪20 g，当归10 g，熟军10 g，大黄10 g，党参10 g，续断12 g，土茯苓30 g，水煎服，每日1剂，服用上方8周，临床症状明显改善，精神状态好，复查血肌酐134 μmol/L，此后坚持此方加减或给予尿毒清颗粒加金匮肾气丸治疗，随访6个月，肌酐水平无明显升高。

2　讨论

临床上纯粹的虚证或实证、寒证或热证都比较少见，特别是慢性病，往往是寒热错杂、虚实夹杂。慢性病患者，在其疾病发展过程中，或兼夹外感，或药物与体质对抗，就可能呈现寒热相兼状态，尤其是临床寒之不验，热之也不效，或先有效，守方久服后不效者，不妨改变思路，调整用药，寒温并用[4]。栝蒌瞿麦丸是仲景最具代表性的方剂之一，笔者认为准确安全地运用该方治疗疾病的关键可归纳为三个方面。其一领悟方义，尤在泾在《金匮要略心典》中指出：“此下焦阳弱气冷，而气化不行之证，故以附子益阳气，茯苓、瞿麦行水气，观方后云，腹中温为知，可以推矣。其人若渴，则是水寒偏结于下，而燥火独聚于上。故更以薯蓣、瓜蒌根，除热生津液也，夫上浮之焰，非滋不熄，下积之阴，非暖不消，而寒润辛温，并行不悖，此方为良法”。其二方证相应，所谓“有是证，用是方”，临证时必须具备应用栝蒌瞿麦丸的条件，此证寒热错杂、虚实夹杂，该方寒温并用，通补合施，组方精妙，药虽五味，但能扼其要，温阳化气，清热利湿，滋阴润燥。其三守其用量，该方的用药剂量要严格遵循经方法度，关键在于栝蒌根与炮附子两者剂量的配伍问题。如肾气不化，津液不能上布，燥气独盛于上，言苦于渴饮，此时栝蒌根应倍于炮附子。但本证病变重点又在肾阳虚，所以炮附子、茯苓、山药等剂量，不可轻意减少而变动。

[1]魏聪.糖尿病肾病中医药治疗展望[J].辽宁中医杂志，2005，32(7)：740-741.

[2]屈燧林，方勤，陈高翔，等.汉防己甲素、川芎嗪和苦杏仁甙对人肾成纤维细胞的影响[J].中华肾脏病杂志，2000，16(3)：186-189.

[3]陈清江，杨丽，王辉，等.黄芪对人肾间质成纤维细胞增殖和转化生长因子-β1表达的影响[J].郑州大学学报(医学版)，2005，40(5)：871-873.

[4]李赛美.《伤寒论》寒热并用法临床应用[J].北京中医药大学学报，2008，31(12)：797-799.

10.3969/j.issn.1674-4616.2016.02.024

2015-08-12)