前列腺癌近距离放疗术后并发严重血尿2例报告并文献复习*

孙利国 付振宇顾怡峰 张 鸽 张 杰 陈永昌 马 俊

扬州大学第五临床医学院暨常熟市第二人民医院泌尿外科（常熟　215500）



前列腺癌近距离放疗术后并发严重血尿2例报告并文献复习*

孙利国 付振宇**顾怡峰 张 鸽 张 杰 陈永昌 马 俊

扬州大学第五临床医学院暨常熟市第二人民医院泌尿外科（常熟215500）

125I放射粒子前列腺植入术是前列腺癌常见的治疗方式之一，对于早期前列腺癌能达到根治效果，尤其适应于心肺功能不全的老年患者，得到广泛认可［1］。尽管其手术并发症相对较少，但是术后迁延不愈的顽固肉眼血尿还是困扰着临床医师和患者。本研究旨在寻找术后顽固血尿的原因及治疗方法，希望能带来一定的临床价值。

资料与方法

一、一般资料

病例1 男性，74岁，因体检发现前列腺特异性抗原（prostate-specific antigen，PSA）升高1周入院。稍有尿频和排尿费力，夜尿2～3次，无尿急、尿痛，无肉眼血尿。有高血压病、糖尿病病史，平日口服降压、降糖药物，血压、血糖未规律监测；有心衰病史，平日口服地高辛。前列腺肛门指检：质地韧，右侧叶触及硬结。血红蛋白124g/L，空腹血糖 7.8mmol/L，PSA 17ng/ml。磁共振提示前列腺肿瘤局限在右侧叶，未突破包膜。前列腺穿刺活检，病理提示前列腺腺癌，Gleason评分3+3=6分。骨扫描未见骨转移。肿瘤临床分期：T2bN0M0。给予经会阴前列腺125I放射粒子植入治疗；手术过程中采用实时三维治疗计划系统定位，通过冠状位和矢状位交叉定位将放射性粒子125I植入前列腺内。125I处方剂量为144Gy。术后保留导尿，尿色清，术后第5d拔出导尿管，拔出导尿管后无明显下尿路刺激症状，术后第6d出院。术后第7d开始出现肉眼血尿，尿色较红，较多血凝块；膀胱彩超提示：膀胱内大约6cm×0.8cm大小血凝块，再次收入院。

病例2 男性，79岁，因进行性排尿困难5年，保留导尿1周入院。5年前开始夜尿2到3次，排尿费力，尿线变细，无尿急、尿痛，无肉眼血尿。入院前1周小便不能自解，给予保留导尿，拔出导尿管后小便仍不能自行排出。有糖尿病病史，平日未服降糖药，血糖未监测。前列腺肛门指检：质地偏硬，未触及硬结。血红蛋白121g/L，空腹血糖8.4mmol/L，PSA 14ng/mL，一周后复查PSA 16ng/mL。磁共振提示前列腺肿瘤侵犯两侧叶，未突破包膜。前列腺穿刺活检，病理提示前列腺腺癌，Gleason评分4+3=7分。骨扫描未见骨转移。肿瘤临床分期：T2cN0M0。给予经会阴前列腺125I放射粒子植入治疗；手术过程中采用实时三维治疗计划系统定位，通过冠状位和矢状位交叉定位将放射性粒子125I植入前列腺内。125I处方剂量为144Gy。术后保留导尿，尿色较黄。术后第4d拔出导尿管后出现尿频、尿急，无明显尿痛，无肉眼血尿，给予托特罗定、坦索罗辛等口服对症处理，尿路刺激症状稍缓解，术后第5d出院。术后第9d开始出现肉眼血尿，尿色较红，血凝块较多；膀胱彩超提示：膀胱内大约4cm×1cm大小血凝块，再次收入院。

二、术后骨盆平片及盆腔CT

2例患者术后第2天均常规行骨盆平片及盆腔CT检查，评价125I粒子在前列腺内分布情况。2例患者粒子分布绝大部分达到术前评估要求，但分别有2颗（病例1）、3颗（病例2）粒子过于贴近导尿管所在的后尿道。

三、治疗措施

2例患者均给予止血、多饮水等对症处理，监测血糖变化，给予降糖治疗；病例1尿培养阴性，未使用抗生素；病例2尿培养大肠埃希氏菌感染，菌量＞10万菌落形成单位（CFU）/mL，超广谱β内酰胺酶（ESBL）阳性，广泛耐药，根据药敏结果给予亚胺培南西司他丁钠抗感染一周，复查尿培养阴性，停抗感染药物；两例患者血尿均呈逐渐加重趋势，给予保留导尿、膀胱血块抽吸及生理盐水持续膀胱冲洗，但集尿袋仍间断有较浓血尿，并给予高压氧仓治疗，同时检测血红蛋白变化。

结　果

病例1术后28d血尿开始好转，但时有反复加重，术后50d肉眼血尿消失，术后72d镜下血尿消失。病例2术后35d血尿开始好转，术后55d肉眼血尿消失，术后69d镜下血尿消失。复查彩超膀胱血块无残留。病例1血红蛋白最低降至92g/L，病例2最低降至85g/L；两例患者均无头晕、心慌等不适，均未输血。随访1年，均未再次出现肉眼血尿，血红蛋白逐步上升至正常水平。

讨　论

随着直肠超声及三维治疗计划系统的应用，125I放射粒子植入治疗前列腺癌的术后并发症发生率及需要有创治疗的比率正逐步降低［2， 3］。Abascal Junquera等［4］通过800例临床观察发现，前列腺癌内放疗术后急性尿潴留发生率3%，尿失禁0.2%，直肠炎2%，间歇性消化道出血12%，直肠瘘0.3%。临床实践及研究报告表明［5］，前列腺癌内放疗术后，下尿路刺激症状如尿频、尿急、尿痛、排尿不畅及血尿等并发症的发生仍相对偏高，但严重的肉眼血尿相对较少。我们在临床工作中，发生2例严重肉眼血尿并且持续时间较长的病例使得我们认识到围手术期有些治疗细节需要注意。

严格执行粒子植入操作规范，尽量避免穿刺针刺破膀胱、尿道黏膜，同时严防前列腺粒子植入距离尿道粘膜过近而导致的辐射损伤。穿刺针刺破尿路黏膜容易导致血尿，而放射粒子的辐射损伤容易导致伤口难以愈合，血尿长期存在。一般情况下，放射源周围的剂量分布是按照与放射源距离的平方呈反比的方式下降，放射源表面剂量最高，随距离的增加，离放射源越远剂量将迅速减少，梯度落差逐步减缓［6］。粒子辐射对尿道和直肠的放射损伤，与粒子距离尿道、直肠的距离成反比，距离越远，损伤越小。同时，为防止粒子排列不均造成局部出现照射“热点”或“冷点”，影响治疗效果，在植入时，尽量做到粒子排列均匀、对称［7］。因此，精确重建前列腺三维形态，准确设计粒子植入路径、位置及数量，减少穿刺针数，使放射粒子在肿瘤靶区的空间分布高度精确合理，剂量分布高度集中适形，实现肿瘤的三维适形内放疗，在前列腺周缘部位应当按设计要求全部注入粒子，但在中心部分植入粒子数应低于设计要求。在保证照射剂量的同时，也尽可能的远离尿道、直肠，减少放射损伤。我们2例患者术后复查骨盆平片及盆腔CT检查，发现均有粒子过于贴近导尿管，距离后尿道黏膜过近，提示穿刺针可能刺破后尿道黏膜，诱发出血，同时粒子距离后尿道过近导致辐射损伤及损伤的创面难以修复。临床工作中，应该采用周缘密集、中心稀疏的方法，达到匹配适宜的周缘剂量，可以保证中心部位剂量足够低，避免如严重血尿及下尿路刺激症状等尿道并发症的发生。

全身麻醉，避免患者活动，减少粒子定位不准确或粒子移位。实施手术的患者尽量采用全身麻醉，到达一定的麻醉深度，可有效避免不自主的活动，从而减少粒子的移位。手术过程中，超声引导粒子植入时应充分结合横切面和纵切面的图像，观察植入粒子的位置，准确判断前列腺部超声图像，尽量保持与治疗计划采集的图像一致。山刚志等也指出［8］，术中前列腺在操作时如果出现变形和移动，应在术中及时调整治疗计划，避免植入粒子距离尿道黏膜过近而造成的辐射损伤。我们2例患者粒子分布绝大部分达到术前评估要求，但分别有2颗（病例1）、3颗（病例2）粒子过于贴近后尿道，考虑麻醉深度不够，患者术中可能有轻微的移动或术者操作过程中穿刺针移位以及彩超采集图像粒子植入前未反复确认有关。同时，高血糖会影响伤口愈合，容易并发感染，围手术期要控制患者血糖至正常范围。2例患者血糖均偏高，平日血糖未严格控制，也可能是导致术后血尿迁延不愈的一个原因。

放射性损伤严重肉眼血尿的治疗。放射损伤后血尿可选择的治疗措施：止血药物的应用，减少渗血。对于严重血尿伴血凝块较多的患者可考虑保留导尿，持续膀胱冲洗及血块抽吸，避免膀胱填塞。有学者报道［9］，高压氧有一定的止血和止痛作用。高压氧能明显增加机体对氧的摄取和利用，使血氧含量增加，氧分压增高，氧弥散能力增加从而改善组织的缺氧状况，促进慢性伤口的愈合，减轻放射损伤，对尿道黏膜的修复、血尿的恢复可能发挥一定作用。杨彦磊等指出［10］，在有条件的地区和医疗单位，应该根据培养结果及药敏试验指导临床用药，选择适合的抗生素是保证疗效和减少耐药性产生的正确措施。虽然放射性损伤多为无菌性炎症，但伴有血尿后容易滋生细菌，感染又容易诱发和加重血尿，对于尿培养提示细菌感染的患者，感染与损伤相互作用，导致伤口不易愈合，根据药敏结果，选择敏感抗菌药物控制感染也很重要。125I粒子的半衰期为60d，放射源的持续存在导致创面不易愈合，随着时间的延长、粒子的剂量衰减，导致放射损伤逐渐减弱，应和患者及家属做好沟通解释工作，给予足够的康复时间。

关键词前列腺肿瘤/放射疗法； 血尿

dooii∶10.3969/j.issn.1008-0848.2016.02.011

参 考 文 献

1那彦群. 前列腺癌诊断治疗指南//那彦群， 叶章群， 孙颖浩， 孙光. 中国泌尿外科疾病诊断治疗指南. 2014版. 北京∶ 人民卫生出版社， 2014∶ 61-77

2朱晓应， 叶林阳， 林茂虎， 等. 125I放射粒子植入治疗前列腺癌12例临床分析. 现代泌尿外科杂志 2009； 14（1）∶25-26

3张帆， 黄毅， 马潞林， 等.125I放射性粒子植入治疗C期激素难治性前列腺癌. 中国男科学杂志 2010； 24（7）∶ 36-38， 43

4Abascal Junquera JM， Hevia Suarez M，Abascal Garca JM，et al.Brachyterapy in localized prostate cancer. Actas Urol Esp 2007； 31（6）∶ 617-626

5Hashine K， Kusuhara Y， Miura N， et al. A prospective longitudinal study comparing a radical retropubic prostatectomy and permanent prostate brachytherapy regarding the health-related quality of life for localized prostate cancer. Jpn J Clin Oncol 2008； 38（7）∶ 480-485

6黄晓军， 姚茂银， 柳靖， 等. 经膀胱前列腺内植入125碘粒子联合内分泌治疗前列腺癌. 临床泌尿外科杂志2004； 19（6）∶ 368-370

7黄晓军， 姚茂银， 王小明， 等. 放射性125I粒子组织间植入对家兔尿道损伤的实验研究. 中华男科学杂志 2008；14（8）∶ 709-712

8山刚志， 虞巍，申文江，等.经直肠超声引导下经会阴125I粒子永久植入治疗前列腺癌的初步经验. 中国男科学杂志 2006； 20（2）∶ 29-32

9Kranke P， Bennett M， Roeckl-Wiedmann I， et al. Hyperbaric oxygen therapy for chronic wounds. Cochrane Database Syst Rev 2004； （2）∶ CD004123

10杨彦磊， 王瑞， 张卫星. 249例前列腺液细菌培养及药敏结果分析.中国男科学杂志 2014； 28（1）∶ 40-42， 47

（2015-08-18收稿）

*基金项目资助：常熟市科技发展计划（社会发展类）项目（编号：CS201425）

中图分类号R737.25

**通讯作者：付振宇 E-mail∶fuzhenyu592@sina.com