乳腺癌保乳术后辅助放化疗述要

范诒忠 刘学文

（河北省清河县中心医院河北清河054800）

作者简介：范诒忠，男，大学，主治医师，主要从事放射治疗临床工作。摘要：保留乳房的乳腺肿瘤切除术加术后乳腺放疗方案，治疗顺序包括先放疗后化疗、先化疗后放疗及同步化放疗。在不良预后因素较多的患者，应尽早开始放疗，最好行同步放化疗。

关键词:乳腺肿瘤；放射疗法；综合治疗

中图分类号:R737.9文献标识码:A文章编号:1004-4949(2013)05-0119-01 乳腺癌在中国城市中的发病率位列女性恶性肿瘤的第2位，在一些大城市中已经上升至第1位，在农村为第5位，对妇女健康构成了极大威胁［1］。在乳腺癌术后辅助治疗策略中，放射治疗（放疗）能提高肿瘤局部控制率、降低复发率和病死率，在乳腺癌术后综合治疗中有着重要地位。乳腺癌根治术在早期乳腺癌的应用逐渐减少，相应增加的是保留乳房的乳腺肿瘤切除术加术后乳腺放疗方案［2］。

1先放疗后化疗

理由是通过放疗控制局部复发能够降低乳腺癌远处转移的危险性。在早期乳腺癌患者，年龄、手术与放疗间隔时间是高危因素。Huang等［3］荟萃分析7 401例早期乳腺癌结果显示，手术（包括根治术和保乳手术）后超过8周才行放疗其5年局部复发率显著高于术后8周内行放疗者，并因此建议手术后应尽快行放疗。另外，切缘阳性为乳腺癌局部复发的独立危险因素，因此建议对切缘阳性或接近阳性的患者可以延迟化疗先行放疗［4］。但是一些研究发现，这些患者先放疗或先化疗局部复发率都很高，建议再次行手术切除。

2先化疗后放疗［5］

理由是目前强有力的化疗方案不仅能够消灭微小转移病灶，而且能够减少局部肿瘤负荷。美国244例转移危险性较高（N+，或ER-/淋巴管受累）的I-II期患者随机分组研究中位随访58月发现，保乳术后12周（4周期）辅助化疗后再行放疗局部复发率明显升高，而先辅助放疗然后再化疗则转移率明显升高。但于中位随访135月病例进行重新统计未再发现两组间有任何差别。说明保乳术后12周化疗后再行放疗不会影响疗效。CALGB9344研究收集了1111例腋窝淋巴结转移早期乳腺癌发现，保乳术后4周期AC化疗后放疗组与4周期AC+4周期紫杉醇（PTX）化疗（AC→PTX方案）后再行放疗组比较， 5年单纯局部及区域复发率分别为9.7%与3.7%， 5年局部及区域和其他部位复发率分别为12.9%与6.1%，说明增加4周期紫杉醇化疗虽然延迟了放疗，但是局部复发率与其它部位复发率明显降低（P值均为0.04）。以上研究的结果提示，在复发危险性高的患者，放疗不宜开始得过迟。

3同时放化疗

其优点是化疗可作为放射增敏剂，有利于提高疗效，缩短总的治疗时间。但不利之处在于化疗药物剂量在不同中心差异较大而难以与放疗达到最佳组合。同时放化疗既可每周1-5放疗，利用周末的放疗间歇时间化疗；也可在某次放疗前或后化疗。文献报告III期多中心试验收集了638例pT0-2pN+手术切缘阴性的患者，同步放化疗组采用5FU+米托蒽醌（蒽环类药物）+环磷酰胺方案，序贯化放疗组以FEC（5FU+表阿霉素+环磷酰胺）为化疗方案，共化疗4周期。结果两组在总生存率和无病生存率无显著性差异，但序贯化放疗组5年局部复发率却为同步放化疗组的2.8倍［5］。总结发现，化疗剂量强度对放疗剂量强度没有明确影响，但采用FEC方案2周重复化疗同时联合放疗时由于不良反应重而推迟放疗，致使1994年后将此组治疗方案改为完成化疗后再进行放疗［6］。

4化疗与放疗交替治疗（三文治式治疗）

即将放疗插在化疗间期进行，术后先行化疗2个周期，休息1-2周后行放射治疗，放疗完成后休息1-2周后再继续化疗。这种方法是目前国内较多采用的方法［7］。

5结语

随着乳腺癌早期发现、早期诊断的患者不断增加，以及患者对生活质量的要求不断提高，早期乳腺癌的保乳治疗已是势在必行。它是乳腺癌治疗过程中的一大发展，是治疗观念的一次转变。保留乳房不仅为了美观，还可保留患者患侧上肢的功能，解除心理压力，使患者能够保持良好的心理状态，达到很好的生活质量，能够保持婚姻家庭的美满与稳定。放射治疗是保乳治疗的重要组成部分，它能显著降低保乳手术后的局部复发率，在乳腺癌保乳治疗中所起的作用不能被内分泌治疗或化疗替代［8］。在不良预后因素较多的患者，应尽早开始放疗，最好行同步放化疗。

参考文献

［1］孙燕,右远凯.临床肿瘤内科手册［M］.人民卫生出版社,2008.

［2］姜庆丰,谭榜宪.乳腺癌保乳术后加速部分乳腺放射治疗的临床应用现状［J］.华西医学,2012,27.

［3］Huang J,Barbera L,BrouwersM,et a.l Does delay in startingtreatment affect the outcomes of radiotherapy A systematic review［J］. JClin Onco,2003,21.

［4］Donato V,Monaco A,Messina Fet al.Local recurrence inbreast cancerafter conservative surgery：timing ofradiotherapy andsequencing of chemotherapy ［J］. Anticancer Res, 2004,24.

［5］王爽,马林.乳腺癌保乳术后辅助放化疗循证医学研究进展［J］.军医进修学院学报,2007,28.

［6］SanguinetiG,DelMastro L,GuenziM,etal.Impact of chemo-therapy dose-density on radiotherapy dose-intensity after breastconserving surgery［J］.Ann Onco,2001,12.

［7］陈君雪,阴忆清,张华.早期乳腺癌保乳手术247例报告［J］.外科理论与实践,2006,11.

［8］张宝亮,赵成茂.39例乳腺癌保乳术后局部放射治疗的临床效果分析［J］.青海医药杂志,2012,42.