危重病人严重度分类系统的实用性评价

牛爱红

（广东深圳流花医院广东深圳518000）

摘要：目的评价危重病人严重度分类系统（Critical Patient Severity Classification System，CPSCS) 对入住重症监护病房后1～6个月脑外伤病人预测死亡率、功能性残疾、认知能力的实用性。方法200例脑外伤病人纳入研究，主要终点测验为入住重症监护病房后1~6个月的死亡率、功能性残疾、认知能力评价。结果应用CPSCS分辨生存和死亡的机率分别为77.5%和81.3%，但是在预测脑外伤病人功能性和认知康复可靠性低。结论研究结果表明，CPSCS可用于预测脑外伤病人死亡率，对于功能性和认知结局预测价值有限。

关键词:脑外伤；重症监护病房；护理；危重病人严重度分类系统

中图分类号:R-3文献标识码:A文章编号:1004-4949(2013)05-0163-03 危重病人严重度分类系统（ Critical Patient Severity Classification System，CPSCS) 最初用于疾病严重度分层，后来将其用于预测病人的预后，特别是对死亡率的预测［1］。 疾病严重度分类系统可提供改善病人处理及入住重症监护病房（ICU）的标准的建立。 此外，分类系统也可作为比较治疗和护理管理在不同医院和科室的差异［2］。疾病严重度评估的工具有多种，急性生理、年龄、慢性健康评估（Acute Physiology, Age, and Chronic Health Evaluation ，APACHE), 治疗干预评分系统（Therapeutic Intervention Scoring System ，TISS), 疾病评分（Sickness Score）, 多器官衰竭（Multiple Organ Failure ，(MOF) 在临床上使用广泛［3-5］。上述3种评分系统由于可靠性能和效能高而应用广泛，但是也存在某些限制：①需要大量的生理学测验；②费时；③不适用于病人治疗和ICU护理效率评价［6］。就护理方面来说，病人分类的一个最主要的目的是有效地分配护理资源［7］。ICU护理资源的合理分配应该根据ICU疾病分类系统确定［8］。危重病人严重度分类系统（Critical Patient Severity Classification System，CPSCS), 可用于评估护理工作的需求而优先补充［9］。CPSCS 是公认护理管理的实用工具。为了拓展CPSCS的临床用途，本研究试图将其用于脑外伤病人预后的预测。ICU的病人最重要的预后是死亡率，尤其是重症脑外伤病人［10］。此外，脑外伤病人生存者残疾出院存在不同程度的生活障碍， 对于功能性、认知和社会康复的预测与死亡率预测一样重要。

1资料和方法

研究设计和对象：

本研究采取前瞻性预测研究设计。研究对象为200例入住本院ICU的脑外伤病人。

资料采集方法：

所有研究对象在入住ICU3d应用CPSCS 评估。预后变量包括死亡率、功能残疾、认知能力，分别与入住ICU后1和6个月评估。 6个月前出院病人评价的资料采集通过随访获得。

指标 ：

CPSCS 由8个方面组成：生命体征测验、监护、日常生活能力（ADL）、饮食、静脉治疗和药物、处理和操作、呼吸道管理、教育和情感支持。8大项 分别由9~22条组成，根据护理需要、难度、时间等进行评分（表1）。根据总分，病人分6类（分值越高疾病越严重）：0～13分，14～32分，33～65分，66～98分，99～150分，>151分。

表1危重病人严重度分类系统（CPSCS）

项目内容生命体征（TPR，BP）（1）生命体征≤4次/d（2）生命体征4h1次或6次/d（3）生命体征3h1次或8次/d（4）生命体征2h1次或12次/d（8）生命体征1h1次或24次/d（2）肛或腋温≥4次/d（2）检查脉搏≥6次/d（2）倾斜试验≥6次/d（6）术后、产后、新生儿体征监护（2）出入量8h或×3（4）出入量4h或×6（8）出入量2h或×12（16）出入量1h或×24（2）循环或基础检查2h或×12（3）神经检查4h或×6（6）神经检查2h或×12（12）神经检查1h或×24（2）CVP/ICP/LAP2h或×12（4）CVP/ICP/LAP1h或×24（6）心脏/呼吸/体温/血压监护（6）经皮监护（4）动脉或ICP或导管监护（2）动脉或ICP读数2h或×12（4）PAP/PCWP/RVP读数2h或×12（2）心输出量3次/d或×3呼吸道管理（2）氧疗（2）刺激咳嗽或深吸气4h1次（2）IPPB或雾化2次/d或×2（4）IPPB或雾化6h1次或×4（6）IPPB或雾化4h1次或×6（8）氧气帐（Crop tent or mist tent）（2）胸部物理治疗2次/d或×2（4）胸部物理治疗6h1次或×4（6）胸部物理治疗4h1次或×6（2）吸引4h1次或×6（4）吸引2h1次或×12（8）吸引1h1次或×24（16）吸引30min1次（10）呼吸机（4）气管切开护理×3（48h后）（6）气管切开护理×3（48h前）日常生活（6）婴幼儿护理（<5岁）（2）自我/轻微护理（>5岁）（6）帮助（>5岁）、自动体位（14）完全依赖（>5岁），辅助体位（18）整体护理（<5岁），体位和皮肤护理（32）整体护理（<5岁），体位和皮肤护理2h1次（4）临时体位变化或轮班擦洗（14）转身架（每次2人，每2h1次）（8）儿科休养或观察饮食（5）管饲（团注）4h1次或×6（8）管饲（团注）3h1次或×8（10）管饲（团注）2h1次或×12（2）连续管饲，每袋一换（6）>5岁，经口进食，喂食×3（10）<5岁，经口进食，喂食×3（2）婴/新生儿，奶瓶×1（12）婴/新生儿，4h1次或×6（18）婴/新生儿，3h1次或×8（24）婴/新生儿，2h1次或×12静脉治疗或药物（4）KVO（每天2瓶以下）（4）肝素封管（6）简单（每天更换液体瓶3或4次）（8）复杂（部位≥2，多通道，4h更换液体瓶）（2）IV给药，8h或×3（3）IV给药，6h或×4（4）IV给药，4h或×6（2）血制品（每次）（2）除IV外，每3h给药或×8（4）除IV外，每2h给药治疗，操作（2）静脉穿刺、导尿、心电图（2）手术准备或灌肠（2）实验室检查×6，血培养×3（2）简单管道管理，尿管管理（2）冲洗，滴注≤4次/d（2）光疗（2）约束（2）辅助下床到躺椅×3（2）辅助下床行走返回×1（2）陪伴病人离开病房>15min，<30min（2）其他活动 >1min，<30min（2）复杂隔离>30min ，<1h（4）胸部置管，腰穿（4）胸腔穿刺、腹腔穿刺、心包穿刺（4）导管置入×4（4）复杂的着装(>30min)（4）运动锻炼×3（4）陪伴病人离开病房>30min（4）其他活动>30min，<1h；特殊操作>1，<4h（8）需要护士持续护理的其他活动或Q1h（12）新入院（4）转移（室内）教育和情感支持教育（2）分组教育（4）术前教育（4）特殊教育（分病种教育）情感支持(>30min /24 h) 10 = 情感支持最大点（4）病人/家庭支持（焦虑、孤独、拒绝，等）（4）生活方式修正（图像、模拟）（6）感觉缺陷（智力受损、失明、失聪、失语）注意（99）1名病人至少需要1名护士（151）1名病人需要护士多人为便于评价功能性残疾，采用残疾等级量表（Disability Rating Scale ，DRS) ［11］，分值越高代表功能残疾水平越高。认知能力应用功能性认知指数（ Functional CognitiveIndex，FCI)测验。

统计学分析

统计学分析采用SPSS16.0软件。研究对象的一般特征采取描述性分析，独立变量的预测准确度采用描述分析方法，功能性残疾和认知能力分析应用多变量回归分析。取P<0.05。

2结果

2.1研究对象的人口学资料和临床特征

200例病人中，男性130例（65.0%），平均年龄（52.4±14.9) 岁。脑外伤85例（42.5%） ，颅内出血60例（30.0%），自在性蛛网膜下腔出血55例（27.5%）；高血压25例（12.5%），糖尿病18例（9.0%）。

CPSCS8方面平均评分：生命体征(9.04±2.71,0~22),饮食(0.73±1.93, 0~8), ADL（18.06± 5.19, 0~32), 监护（ 16.27± 4.73, 0~34), 教育和情感支持（8.37 ± 2.97, 0~14), IV 治疗和药物（18.86± 6.08,0~39),呼吸道管理（6.65± 6.14, 0~23)。总平均分为 93.18。 研究对象分入4（n=98，49.0%）和5级（n=82，41.0%）者占多数，3级者较少（n=20,10.0%）。37例病人（18.5%%）6个月内死亡，平均生存时间（38.69±28.81)d。其中，1周内死亡35.0%，ICU居住时间 （14.48 ± 13.35, 1~71)d。

2.2死亡率预测

描述性分析显示，生命体征测验 (P=0.00), 教育和情感支持 (P=0.00), 总分 (P=0.00), 呼吸道管理 （P=0.00),IV 治疗和药物 （P=0.01)和分级（P=0.01） 对于预测死亡率有显著意义（表2）。6 个显著性预测因子可解释51%的死亡率（关联系数=0.51）,有统计学意义 (Wilks κ=0.74, P=0.00)。6个显著变量预测死亡、生存、总体预测（死亡和生存）的准确度分别为72.0%, 78.3%, 77.3%。

表2死亡率的描述性分析（n=200）

变量生存死亡相关系数单变量分析F(P)预测因子生命体征8.65±1.8711.20±4.83-0.6120.49(0.00)教育8.74±2.726.00±3.160.6120.24(0.00)总分91.23±13.21104.80±19.42-0.58 18.66(0.00)呼吸5.96±5.70 10.48±7.15-0.4712.06(0.00)IV治疗18.29±5.32 21.84±8.85-0.377.28(0.01)分级4.32±0.52 4.50±0.50-0.346.34(0.01)正确分类率总体77.3%死亡72.0%生存78.3%表31月和6月功能性残疾分析（n=200）

预测因子βt(P)R模型验证F(P)1月功能性残疾呼吸道管理0.46 3.55(0.00)教育-0.29 -3.16(0.00)0.546.77（0.00）ADL 0.23 2.15(0.03)监护0.19 1.96(0.05)6个月功能性残疾呼吸道管理0.32 2.40(0.02)0.485.78（0.00）教育-0.33 -3.53(0.00)2.31和6个月的功能性残疾预测

1个月时的功能性残疾预测因子包括呼吸道管理(β=0.46,P=0.00)、教育和情感支持(β=-0.29, P=0.00)、ADL (β=0.23, P=0.03)、监护(β= 0.19,P=0.05,表3). 利用4个显著性预测因子，可解释1个月功能性残疾的29%。6个月时功能性残疾有意义的预测因子为教育和情感支持(β=-0.33, P=0.00) 和呼吸道管理(β=0.32,P=0.02) (表3)。

2.41个月和6个月认知能力预测

1个月认知能力有显著意义的预测因子为教育和情感支持(β=0.39,P=0.00) 和呼吸道管理(β=-0.31,P=0.03) ，其解释能力为28%；1个月时教育和情感支持高分者、呼吸道管理低分者，可恢复较好的认知功能。6个月认知能力有显著意义的预测因子为教育和情感支持(β=0.31, P=0.00)，此项分值高者6个月时认知能力恢复较好。总分和分级对1或6个月认知能力无预测价值。

3讨论

一些研究应用CPSCS对ICU护理工作需求量、时间、成本、效能等进行评价［12,13］，结果表明其是疾病护理管理很有价值而且实用的分类工具。但是，应用CPSCS进行疾病的预后预测尚少有报道［13］。本研究应用CPSCS预测脑损伤病人的1个月和6个月的预后，以检测CPSCS在临床中的实用性。

CPSCS由8个方面组成，其中的“生命体征、教育和情感支持、呼吸道管理、IV治疗和药物 ”是预测死亡率的显著因子。此外，总分和分级也是预测死亡率的显著因子。区分生存和死亡机率分别为 77.3% 和 81.3%。这一结果 显示CPSCS可用于预测脑损伤病人的死亡率。

根据本次研究的结果，病人“教育和情感支持”得分高者、“呼吸道管理”和“ADL”、“监护”得分低者，1个月时可达良好的功能康复。这一结果与需要较少的护理时间和精力进行呼吸道管理、ADL、监护等以及更多更好的教育和情感支持有利于功能的康复相一致。治疗干预评分系统（ Therapeutic Intervention Scoring System ，TISS) 根据需要和服务与对病人提供服务护理水平而设计，事实上，高的“呼吸道管理”评分是气道插管或机械通气管理所致，意味着严重的脑损伤。另一方面，高的“监护”评分是由于神经科需要或出入量评价，或是监测颅内压、 肺毛细血管楔压（pulmonary capillary wedge pressure ，PCWP)，这些都是重症脑损伤护理的重要内容。因此，高的“呼吸道管理”、“ADL”和“监护”评分表明严重疾病。不过，重症脑损伤病人需要延长心理或社会支持 ，主要是基于这些病人意识水平的降低， 加强“教育和情感支持”有助于病人功能的康复。

较低“呼吸道管理”评分但较高“教育和情感支持”评分病人6个月时达到良好的功能康复，与1个月时功能残疾研究所见一样，这一结果不能理解，重症脑损伤病人更需要呼吸道管理，似乎很少能从心理或社会支持获益。“ADL”和“监护”对6个月时功能康复并无预测意义。

总之，本次研究结果表明，CPSCS可用于预测脑损伤病人的死亡率，但对于功能和认知康复的价值有限。疾病严重程度量化困难可能是CPSCS预测疾病预后不尽完美的影响因素。更重要的是病人对脑损伤的反应的复杂性使得模型适应方面存在诸多困难。 因此临床可能需要多种评分系统。

参考文献

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［2］Handschu,R.,Haslbeck,M.,Hartmann,A.,Fellgiebel,A., Kolominsky-Rabas, P., Schneider, D., Berrouschot, J., Erbguth, F. andReulbach, U.Mortality prediction in critical care for acute stroke: severity of illness-score or coma scale. Journal of Neurology, 2005.252(10):1249-1254.

［3］Kim,K.Y. and Jang,K.S.The study of critical indicator development for establishing patient classification system in the intensive care unit.Korean Academy of Nursing Administration,2002,8(3):475-488.