刘巧教授诊治慢性湿疹临证经验介绍

李丹，刘巧（.江西中医药大学，南昌330004；.海南省皮肤病医院，海口57006）



刘巧教授诊治慢性湿疹临证经验介绍

李丹1，刘巧2
（1.江西中医药大学，南昌330004；2.海南省皮肤病医院，海口570206）

关键词：慢性湿疹；临证经验；燥邪

慢性湿疹可发生于身体的任何部位，病程不定，易反复，经久不愈，皮损表现为肥厚粗糙，皮纹增粗严重呈苔藓样变，表面附有鳞屑、痂皮，发作时少许渗出，边界清楚，色暗红或紫色［1-2］。慢性湿疹的发病率高，在国内约占皮肤科门诊的20%左右［3］，并且有逐渐增高的趋势［4］。

刘巧教授为博士生导师、全国第五批名老中医学术继承工作导师，在30余年的教学、科研、临床实践中治学严谨、学验俱丰，治疗疑难、顽固性皮肤病具有独特见解。对于慢性湿疹的治疗经验丰富，现将其治疗慢性湿疹的经验介绍如下。

1　燥产生的病因病机

湿疹的发病原因很复杂，包括遗传敏感基因的不同、环境因素、感染、皮肤屏障的缺失和免疫反应等方面［5］。中医学认为湿疹多因素体禀赋不足，饮食不节，或过食荤腥动风刺激之物，脾胃受损，风湿热邪浸淫肌肤所致，临床上以湿热内蕴、脾虚湿盛、血虚风燥论治［6］。燥为干燥枯涩之邪，以口、鼻、咽喉、唇、舌、皮肤、大便干燥等为主要表现。导师认为“燥”在慢性湿疹中起着重要的作用。

1.1湿浊内阻化燥刘老师认为慢性湿疹因外感湿邪、湿邪内犯，湿浊困阻脾胃，胃主受纳、脾主升清功能下降，肺主宣发散布水津减少，影响水津生成及散布，肌肤失养，日久必干燥、阴亏，引起皮肤干燥粗糙，甚则肌肤甲错，表面有糠秕样脱屑，严重时见大片融合成红皮，急性发作时见小丘疹或水疱，瘙痒明显。

1.2风能胜湿化燥《素问·六元正纪大论》中刘老师认为风性燥，外风入里转化为内风，肝郁化火，耗伤阴血，日久伤津化燥，或素体阴血亏虚，肝血不足，木气太旺，金气衰少，不能制木，厥阴风木之气亢盛，木克土，风能胜湿而化燥，引起皮肤干燥、脱屑、粗糙、苔藓样变，皮损色暗，表面有抓痕、血痂，色素沉着，瘙痒剧烈，肢体麻木等。

1.3热耗阴液为燥湿疹早期因感受外感热邪或里热炽盛或湿浊内蕴，直接耗伤人体津液而形成“燥”证。《素问玄机原病式》中言“金本燥，能令燥者火也”，火能伤津，热能耗气，主要表现为皮肤干燥较厚，颜色较鲜红，表面附有鳞屑，肤温偏高，瘙痒剧烈，搔抓后留有血丝痒反减轻，疼痛明显，大便干结。

1.4寒凝化燥湿疹迁延难愈，日久耗伤人体阳气，阳虚生寒，寒主收引，致腠理闭塞，津液不能正常输布，外不能濡养肌肤，故有肌肤干燥而无汗，皮损颜色较暗，手足不温，畏寒等表现。

1.5瘀血内阻化燥慢性湿疹迁延难愈，久病入络，瘀阻血脉或长期的瘙痒难忍及对疾病的过分关注出现精神烦躁，郁郁寡欢，肝气郁结，气郁则运血无力，血行不畅而成瘀。瘀血内阻，新血不生，阴血不足，血不营肤而发病。皮损主要表现为皮损颜色暗，结节、苔藓样变明显，病情顽固不化。

2　“燥”的致病特点

“燥”的致病特点主要有：①燥性干涸，易耗伤津液，湿疹日久，阴血耗伤，则燥症更明显，燥胜则干故皮肤干燥脱屑、皴裂，瘙痒明显。②燥性坚敛，滞涩气机，瘀血内生，内阻脉络，皮肤形成结节、苔藓样变。③燥邪上受，首犯肺金，耗伤肺阴，肺失宣肃，无法完成水津四布，肺主皮毛，开窍于鼻，肌肤、官窍失养而发病。诚如《证治汇补》所言“在外则皮肤皴揭，在上则咽鼻焦干，在中则水液衰少而烦渴，在下则肠胃枯槁而便难［7］”。如特应性皮炎患者常常患有过敏性鼻炎。④肺性肃杀，克伐肝气，肝失所养，疏泄失职，气机郁滞，横逆犯脾，气血生化不足，不能濡养肌肤，瘙痒难忍，患者情绪多焦虑或抑郁，饮食欠佳。

3　辨证论治

3.1阴虚血燥型此型主要由于外感湿邪或饮食不节，过食肥甘厚味及荤腥动风之品，损伤脾胃，肺的宣发肃降功能减弱，影响水精四布，全身脏腑、组织、官窍皆缺乏精液的滋养所致。主要表现有皮肤粗糙，甚则肌肤甲错，皮损有时见大片融合成红皮，有大量糠秕样脱屑，有时可有小丘疹或水疱，瘙痒明显，病程缠绵，日久不愈，伴口干不欲饮，纳差，五心烦热，头晕，健忘，耳鸣，夜寐不安，舌质红或淡，苔白，脉细数或沉数，多见于老年人。治以滋养肝肾肺胃之阴、润燥止痒。方用自拟滋阴润肤汤加减，处方：沙参10g、麦冬10g、桑白皮6g、扁豆10g、生地15g、丹皮10g、淮山药15g、陈皮6g、防风10g、蝉蜕6g、刺蒺藜10g、地肤子6g、石斛10g、甘草6g。刘教授分析到沙参麦冬汤出自清·吴鞠通《温病条辨》，具有清养肺胃、润燥生津之效，主治温热和燥热及肺胃阴伤之证。生地、丹皮清热凉血滋补肝肾之阴，山药补益肺脾肾之阴，防风、蝉蜕、刺蒺藜、地肤子祛风止痒，石斛益胃生津，滋阴清热，陈皮理气健脾，甘草调和诸药。

3.2血虚风燥型此型主要因外风入里，日久伤津化燥，由外风转化为内风或素体阴血亏虚，肝血不足，肝郁化火耗伤阴血所致，临床表现为皮肤干燥、脱屑、粗糙、苔藓样变，皮损色暗，表面有抓痕、血痂，色素沉着，瘙痒剧烈，伴头晕眼花，面白无华，口干心烦，夜寐多梦，手足麻木，女子月经色淡量少，甚至闭经，舌淡红，苔薄白，脉濡细，多见于青中年人。治以养血润燥，祛风止痒，正如清·余听鸿《诊余集》阴痒案用黑归脾汤治愈，案中曰“高年血虚风燥，诸公用利湿之品，利去一分湿，即伤其一分阴，湿愈利则血愈虚，血愈虚则风愈甚，其痒岂能止息？治法无奇，惟养血而已”。刘老师习用四物消风散加减，处方：生地15g、当归15g、赤芍10g、荆芥10g、薄荷（后下）3g、蝉蜕6g、柴胡10g、川芎10g、黄芩10g、甘草6g。生地、当归入心、肝经以滋阴养血润燥，川芎、赤芍入肝经，凉血和营，行气活血，四药合用以养血祛风，润燥止痒，体现“治风先治血，血行风自灭”之意；荆芥入血分以祛风止痒；柴胡辛苦，疏散肌表风邪；黄芩归心经，清热燥湿兼凉血；蝉蜕、薄荷祛风止痒、祛风透疹止痒且不耗阴血；甘草清热兼调和诸药。

4　调畅情志

瘙痒给患者带来极大压力，严重影响患者的生活质量，长期治疗不及时或不彻底可导致患者精神欠佳，烦躁、抑郁等精神障碍。因此在治疗时对患者采取行为干预治疗，介绍慢性湿疹特点、诱发原因、病情转归，纠正其不良习惯，令患者减轻心理负担，调畅情志。患者情志不遂，肝气乘脾，脾湿健运湿浊内生，令病情反复难愈。因此在治疗过程中加用疏肝解郁、宁心安神药如柴胡、郁金、合欢皮、夜交藤、酸枣仁等。

5　加减变化

体质是个体生命过程中，在先天遗传和后天获得的基础上表现出的形态结构生理机能和心理状态方面综合的相对稳定的特质，体质具有个体差异性，群类趋同性，相对稳定性和动态可变性等特点，体质决定个体对不同病因的易感性及其发病后病理变化的倾向性［8］。刘老师认为湿疹虽形于外，必与脏腑功能失调有关，诚如《丹溪心法》所言“有诸内者，必行于诸外”。因此临证时需结合患者的个体体质差异，审因论治，随证加减。如气虚体质多加用四君子汤调补后天，阴虚体质多加用熟地、山药、麦冬等滋阴之品，湿热体质加用栀子、黄芩、地肤子等清利湿热，气郁体质加用薄荷、柴胡、合欢皮、厚朴、陈皮等，血瘀体质加桃仁、红花、赤芍、丹皮等，特禀体质多加用乌梅、防风、柴胡、五味子解表合里。另外，刘教授强调在治疗时根据部位不同加用引经药，如头面部皮损加白芷、川芎、菊花，上肢皮损加桑枝、丝瓜络，胁肋部皮损加柴胡、郁金，阴部皮损加龙胆草，下肢皮损加牛膝、木瓜等。具体如何调理，刘教授用“观其脉证，随证治之”加以概括。

6　典型病例

患者女，18岁，2015年2月27日初诊，主诉：全身起红斑、丘疹伴痒2年余，加重1个月。颜面、后颈部、躯干、四肢散在指盖至钱币大小红斑、丘疹，皮损处糜烂渗出明显，部分表面见剥蚀面、抓痕、血痂，皮肤瘙痒剧烈，纳眠可，面白无华，口干心烦，平素月经量少，舌淡红，苔薄白，脉濡细。诊断为慢性湿疹，证属血虚风燥，治以四物消风散加减，处方：生地15g、当归15g、赤芍10g、荆芥10g、薄荷（后下）3g、蝉蜕6g、柴胡10g、川芎10g、黄芩10g、白鲜皮15g、马齿苋20g、白茅根30g、刺蒺藜15g、甘草6g。7剂，1剂/d，水煎服。3月6日复诊，症状明显好转，颜面、后颈部、躯干红斑、红色丘疹明显变暗，表面已干涸，四肢渗出明显减少，表面少许血痂。瘙痒减轻，余基本同前。守方继进，上方减白鲜皮、马齿苋，加地肤子15g、麦冬10g。3月13日复诊，药后症状明显好转，颜面、后颈部、躯干红斑变暗，丘疹较前变平、四肢渗出已干涸，表面少许痂皮，瘙痒少许，舌淡红苔薄白，脉细。上方减白茅根、蝉蜕、柴胡、赤芍、刺蒺藜，加淮山药15g、丹参10g、陈皮6g。7剂，1剂/d，水煎服。3月20日复诊颜面、后颈部、躯干、四肢散在暗红斑，表面少许痂皮、鳞屑，右小腿见两块指盖大小剥蚀面，未见新发，未见明显瘙痒，饮食可，睡眠佳，二便调，舌淡红苔薄白，脉细，上方基础上减丹参、荆芥，加栀子15g、牛膝15g，7剂后电话随访，患者皮损已基本消退，留有少量色素沉着，无瘙痒，嘱患者加强保湿，加强修复皮肤屏障功能。随访2个月未复发。

患者女，56岁，2014年12月10日初诊，反复双手掌起红斑脱屑伴痒6年。患者自诉6年前无明显诱因出现双手掌起红斑，脱屑，严重时有少许小水泡，灼热瘙痒，夜里甚，反复发作，逐步加重，曾多次自行外搽激素药膏，搽药有效，停药很快复发。平素口干饮水不解渴，偶有手足心烦热，偶有头晕耳鸣，饮食一般，大便干结，2～3d/次。睡眠较差，已绝经7年，既往月经量少，舌质红，苔白，脉沉数。诊断为慢性湿疹，证属阴虚血燥型，方用滋阴润肤汤加减，处方：沙参10g、麦冬10g、桑白皮6g、生地15g、丹皮10g、淮山药15g、陈皮6g、蝉蜕6g、刺蒺藜10g、石斛10g、甘草6g、怀牛膝10g、桑枝6g、玉竹10g、大黄10g、合欢皮15g、丝瓜络15g。7剂，1剂/d，水煎服。外用尿囊素乳膏，3次/d。12月17日二诊，患者自诉瘙痒夜里稍有减轻，脱屑较前减少，大便日1剂，质偏软，遵上方减丹皮、大黄加丹参10g，续服7d。12月24日三诊患者诉瘙痒较前减轻，口干症状得到改善，睡眠一般，查体红斑较前变淡，表面少许鳞屑，明显较前光滑，遵上减扁豆、地肤子加赤芍10g，续服10d，2015年1月4日复诊无明显瘙痒，饮食、睡眠可，大便通畅，专科检查：双手掌红斑明显变淡变薄，表面光滑无鳞屑。治疗期间一直外用尿囊素乳膏，3次/d。7剂后电话随访，患者皮损已基本消退，嘱患者继续外用尿囊素乳膏。随访2个月未复发。按：慢性湿疹临床多数医家多分为将血虚风燥型与阴虚血燥型归为一型，但刘教授认为两者病因病机、治法方药有所不同，须分别论治。阴虚血燥型皮损较薄，表面多鳞屑，部分有小丘疹或水疱，多见于老年人，以虚证为主。血虚风燥型皮损偏硬，表面鳞屑偏少，部分表面有抓痕、血痂，多见于青中年人。另外，燥湿在一定情况下可相互转化，正如清·周学海《读医随笔》中所言“燥湿同形者，燥极似湿，湿极似燥也”。刘教授强调在湿疹治疗过程中须注重燥与湿的关系，做到燥润得宜，刚柔并济，如在四物汤、沙参麦冬汤基础上加用地肤子、白鲜皮、黄芩以清热燥湿。诚如石寿棠在《医原》中提出“湿化为燥，燥中犹有余湿，须治湿不碍燥，如防己汤中加龟板、决明、牡蛎、金钗石斛之类；化燥而无余湿，须化燥不动湿，如熟地炭、苁蓉、枸杞、玉竹、沙参、制首乌、胡麻之类［9］”。最后，刘教授强调脾胃为后天之本，百病皆由脾胃生。正如李东垣《脾胃论》“百病皆由脾胃衰而生也”。若禀赋不耐，脾失健运，湿邪内生，久则湿毒伤及正气，暗耗阴血，而成慢性。再加上湿疹早期运用清热燥湿药甚多伤及脾胃，因此在治疗过程中须兼顾脾胃。刘教授多加用党参、莲子、淮山药健脾益气，鸡内金消食和胃、陈皮行气化滞。

参考文献：

［1］刘巧.中西医结合皮肤病治疗学·上册［M］.2版，北京：人民军医出版社，2014：92.

［2］赵辨，许文严，毕志刚，等.《临床皮肤病学》·上册［M］.3版，南京：江苏科学技术出版社，2009：726-727.

［3］李林峰.接触性皮炎与皮肤变态反应［M］. 2版.北京：北京大学医学出版社，2003：179.

［4］Van Bever HP，L1anora G. Features of chi1dhood atopic dermatitis［J］. Asian Pac J A11ergy Immuno1，2011，29：15-24.

［5］Akdis CA，Akdis M，Bieber T，et a1. Diagnosis and treatment of atopic in chi1dren and adu1ts：European Academy of A11ergo1ogy and C1inica1 Immuno1ogy/American Academy of A11ergy，Asthma and Immuno1ogy/PRACTALL Consensus Report［J］. A11ergy，2006，61：969-987.

［6］李曰庆.中医外科学［M］.北京：中国中医药出版社，2002：166.

［7］清·李用粹.证治汇补［M］.上海：上海卫生出版社，1958：47.

［8］王琦.中医体质学［M］.北京：中国中医药科技出版社，1999：70.

［9］石寿棠.医原［M］.南京：江苏科学技术出版社，1983：39.

·病例报告·

收稿日期：（2015-07-09）

通信作者：刘巧，E-mail：drliuqiao@163.com

中图分类号：R758.23

文献标识码：B

文章编号：1672-0709（2016）02-0116-03