小儿上病下取用验五则

侯江红，　彭宇



临证心得

小儿上病下取用验五则

侯江红，彭宇

文章介绍笔者在临床诊治过程中，运用上病下取法治疗小儿唇炎、汗证、针眼、痄腮、脓耳的经验体会。针对患儿的体质特点、疾病的证候特点的不同进行治疗。以辨证论治为首要原则，实则泻之，热者寒之，攻补兼施，并注重患者的服药方法、饮食禁忌。对患儿实施个性化的服药、饮食调理，充分运用传统中医中药，提高疗效，效果显著。

中医药疗法；上病下取；儿童

笔者从事儿科临床、教学、科研工作30多年，擅长中医儿科临床工作，运用“上病下取”法治疗小儿疾病有独特经验，解决诸多儿科临床问题。上病下取，即上焦及上部头面的病症采用调整中、下焦而从下施治的中医治疗方法[1]。现介绍部分治疗经验并附验案如下，以飨同道。

1　上病下取治唇炎

指用清热、导下之法治疗发于上焦的唇炎。唇炎是各种致病因素所引起的唇部炎症性疾病的总称[2]。以小儿唇部黏膜干燥脱屑、发痒灼痛、肿胀、充血、渗出结痂等为特征。临证伴大便干结、小便短赤者本法尤宜。孕母过食辛辣厚味，致胎热内蕴于患儿；小儿生后喂养不当，妄加肥甘厚味，湿浊内停，蕴久化热，湿热蕴脾；或复受风热外袭。致内热外邪相合，热毒蕴积心脾，循经上炎，熏灼唇部，乃发唇炎。心脾积热，燥化太过，肠失濡润，则大便干结；心与小肠相表里，心热下移小肠，则小便短赤。故当清心泻脾，上病下取，引火下行，使心脾积热由大、小肠分流下泄，则唇炎自愈。

案1：张某，女，9岁。2012年3月19日初诊。反复口唇皲裂痒痛2个月，多医诊治乏效，来诊。诊见：口唇红肿，皲裂，伴瘙痒疼痛，口臭，纳一般，夜眠欠安，大便干结，小便短赤，舌红苔黄，脉数。病为复发性唇炎；证属心脾积热。立以“清心泻脾，凉血解毒”，方用：大黄4 g，白茅根15 g，栀子、黄芩、姜半夏、苍术、云苓、蝉蜕、枳壳、焦神曲、槟榔各10 g，炒二丑、甘草各8 g。10剂，每周服用5 d，每日1剂，煎服3次，饭后服。2012年4月6日复诊。口唇皲裂基本消失，大便量多且干，纳、眠可。上方再进8剂，每周服用4 d，服法同前，并嘱食米粥自养。随访2个月，未见发作。

按：本案为心脾积热，火热循经上炎，熏灼口唇所致。病位在上，其治在下。大黄、枳壳通导大便；槟榔、炒二丑消积导滞；白茅根、生栀子通利小便；苍术、云苓健脾运脾；黄芩、姜半夏辛开苦降；蝉蜕疏风散热；甘草调和诸药。诸药合用消积导滞，通腑利尿，使心脾积热由大、小便分流下泄，正如釜底抽薪，唇炎自愈。

2　上病下取治汗证

指用清热导滞之法治疗小儿在安静状态下无故而全身或局部出汗过多，甚至大汗淋漓的病症[3]。适用于自汗或盗汗，汗出以头颈、胸背明显，动则尤甚，口臭纳呆，平素大便秘结，手足心灼热者。多数医生认为本证是小儿缺钙所致，常给小儿补充钙剂、鱼肝油、维生素D3等，但效果甚微。笔者认为此证多为小儿喜食肥甘炙煿饮食，积滞不化，或湿温病未能清解，湿热蕴积于脾胃，内热蒸腾，热性炎上，迫津外泄而形成的多汗证，且以头颈背为多。当消积导滞，清热利湿。积滞得消，湿热得化，则汗出自止。

案2：许某，男，6岁半。2013年6月3日初诊。多汗2年，曾服生脉饮、玉屏风散、虚汗停颗粒及中药外敷治疗，乏效。诊见：汗甚多，静坐时即汗出如流，双手如水洗，面色萎黄，纳少，常叹息，夜眠欠安。口臭，便干，舌红苔白厚腻，脉数。诊为汗证，自汗；证属积滞化热。立以“消积导滞，清热利湿”，方用：大黄、姜厚朴、白豆蔻各3 g，焦神曲、黄芪、炒牵牛子、栀子、炒牛蒡子各10 g，车前子、白茅根各15 g，白术6 g，甘草3 g。免煎颗粒15剂，每周服5剂，每日1剂，晚饭后顿服。2013年6月26日二诊。汗出较前明显减轻，稍活动后汗出，纳可，大便变软，舌红苔白。上方去白术、甘草，加炒白术、浮小麦各10 g。10剂，服法同前。2013年7月10日三诊。上述症状基本消失，继服上方8付，每日1剂，每周服4剂以巩固治疗，嘱多食米粥调养。随访1个月，未见复发。

按：本案为积滞化热，湿热蕴积，热迫津液外泄所致。湿热不除，汗出难止。用大黄、姜厚朴、炒二丑、炒牛蒡子以消积导滞；用栀子、车前子、白茅根以清热利湿；白豆蔻运脾化湿；白术、黄芪以健脾益气，固表止汗；焦神曲顾护脾胃，以防攻伐伤正；甘草调和诸药。诸药合用，积滞得消，湿热得除，药证相对，疗效显著。二诊去白术、甘草，加炒白术、浮小麦以增强健脾益气，固表止汗之力，寓补于攻邪之中，邪去而正不伤。三诊诸症告愈，然其患病已久，阴津已伤，恐其反复，故而继服8付以巩固治疗，嘱多食米粥以养胃气，生津液。

3　上病下取消针眼

指用清热、消导之法治疗发于上焦的小儿复发性麦粒肿。麦粒肿是由于睑缘的皮脂或睑板腺感染细菌引起的眼睑急性化脓性炎症。中医学称之为“针眼”[4]。适用于反复发作的以单眼或双眼,上下眼睑边缘皮局限性红肿、疼痛、硬结，伴纳呆、面色萎黄、大便干结、夜眠欠安的患儿。小儿体属“纯阳”，发病以实热证为多，若素体阳明热盛或喜食燥热肥厚之品，小儿“脾常不足”，易导致饮食积滞，积久化热，热郁于内，日久则化火，火性炎上，邪毒上犯，结于胞睑，则发为本病。当以清热导滞，散结止痛为法，取其上邪下驱之意。

案3：杨某，女，3岁半。2013年4月5日初诊。患儿麦粒肿发病2周，曾因反复麦粒肿手术2次。诊见：面色萎黄，消瘦，右下眼睑缘有一红肿硬结，唇红，口臭，手足心热，大便干，两三日一解，夜眠汗多，素喜肉食，恶青菜，易急躁，脉数，舌红苔白厚腻。诊为复发性麦粒肿；证属积滞化热。立以“清热导滞，散结止痛”，方用：黄芩、连翘、薏苡仁、槟榔、栀子、炒牵牛子、焦神曲、炒扁豆、云苓各10 g，甘草3 g。免煎颗粒10剂，每周服5剂，每日1剂，水冲服，顿服。2013年4月20日复诊。诸症减轻，守方再进10剂而愈，随访3个月，未再发作。

按：本案为积滞日久，郁而化热，热郁于内，日久化火，火毒上炎结于胞睑所致。患儿手术2次，仍易复发，何也？头痛医头，脚痛医脚是也。治病求本，本病病位在上，其治当从下解。方用槟榔、炒二丑以通腑泄热；用栀子、薏苡仁以清热利尿；黄芩清肺胃郁热；连翘散结止痛且能清热；患儿年幼，脾常不足，用炒扁豆、云苓以健脾运脾；用焦神曲以顾护脾胃；甘草清热解毒，调和诸药。诸药合用，大便通，小便利，故而积滞得消，郁热得清，火毒得解，诸症皆消，此乃治病求本之理也。

4　上病下取治痄腮

指以通腑、利尿、清热为主的方法治疗小儿痄腮。痄腮是由风温邪毒引起的急性传染病，病因为外感风温邪毒，从口鼻而入，壅阻少阳经脉，郁而不散，结于腮部，使气血运行受阻，发为痄腮。而风热病邪易化燥伤阴，传变迅速，加之小儿阳常有余，阴常不足，故患儿易见郁热不散，顺传阳明，胃热不解，下犯大肠，与肠中积滞相结，熏灼阴津，形成阳明热结之证。故当通腑泻热，急下存阴。如能适时运用，用之得当，且中病即止，则奏功甚捷[5]。本法亦适用于小儿手足口病、颌下淋巴结炎、疱疹性咽峡炎等伴咽红，纳少，口臭、大便秘结之病证。其理何在？病虽皆发于上焦，然其病机相同，故皆可从下论治也。

案4：张某，男，11岁。2014年11月3日初诊。痄腮发病4 d，以双侧耳垂为中心肿痛，张口痛剧，服用大量清热解毒药，效微。诊见：头痛，中高热，纳呆，口臭，大便5日未行，双侧睾丸胀痛，舌红苔黄腻，脉浮数。诊为痄腮；证属毒窜睾腹。立以“通腑泻热，解毒散结”，方用：青蒿、桔梗、黄芩、槟榔、焦神曲、僵蚕、清半夏各10 g，柴胡12 g，大黄6 g(后下)，枳实、川朴、甘草各8 g。4剂，每日1剂，煎服3次，饭后服。2014年11月8日复诊。上方服2剂后，排出大量干结粪块，当晚热退，头痛减半。现头微痛，纳可，大便日一行，睾丸胀痛消失，舌红苔黄，脉数。上方去大黄、枳实、川朴，加大黄4 g，枳壳8 g，连翘10 g，8剂。未再来诊，随访告愈。

按：本案为风温邪毒壅阻少阳经脉所致，清热解毒乃是正法，为何无效？风温邪毒顺传阳明，阳明热盛不解，下犯大肠，与肠中积滞相结故也。积滞不除，则邪热难清，诸症难消。故当荡涤胃肠积滞以泄热，邪热既去，病愈大半。然苦寒攻下，当中病即止，以免伤及正气，后期以清解余热，软坚散结而收功。

5　上病下取除耳脓

指用通腑泻热之法治疗小儿化脓性中耳炎。化脓性中耳炎中医学称为“耳脓”。适用于急、慢性中耳炎反复发作，耳内流脓，脓液腥臭，耳鸣、听力下降，伴大便干结之证。手足少阳经脉皆“从耳后，入耳中，出走耳前”，且耳为少阳之上窍，若恣食肥甘，则胆汁疏泄失常，壅阻胆腑，郁而化热，循经上炎，迫伤空窍，热盛肉腐耳中溃脓而发为本病[6]。当经腑同治，直清少阳经腑郁热。经热得清，腑热得泄，热清络通则耳脓自愈。

案5:王某，男，6岁。2014年5月14日初诊。1年前左耳先疼痛，后流脓水，多医诊治乏效，来诊。诊见：左耳流稀白脓液，量多，味腥臭，无寒热头痛，口渴，纳差，多汗，便略干，舌红苔白厚腻。左耳后压痛，听力减弱；右耳正常。诊为复发性化脓性中耳炎；证属胆腑郁热。立以“通腑泻热，化浊通窍”，方用：大黄4 g，枳实、柴胡各6 g，焦神曲10 g，姜半夏、黄芩、僵蚕、白芍、苍术、白术各8 g，甘草4 g。10剂，每周服5剂，每日1剂，煎服3次，每次煎15 min，饭后服。并嘱每日用双氧水冲洗左耳2次，用消毒棉签擦干，保持耳道干燥。2014年5月31日复诊。左耳少量脓性分泌物排出，纳好转，二便可，出汗减少。上方去白术，加黄芪10 g，继服8剂，每周服4剂，煎服法同前。未再来诊，1个月后随访已愈。

按：本案为邪热郁于胆腑，循经上炎，迫伤耳窍，终致热盛肉腐而成脓。胆为六腑之一，以通为顺，故用大黄、枳实以通泄胆腑郁热，导热下行；柴胡、黄芩、白芍、甘草直清胆热而解毒，且能缓郁热上行之势；姜半夏祛痰湿，僵蚕降浊气以通窍；焦神曲、苍术、白术健脾运脾以助运化。诸药合用，经腑同治，标本兼顾，治病求本之理也。二诊诸症好转，仍有少量脓性分泌物，故去白术，加补气内托之黄芪以收尾。

6　临证心得

《素问·五常政大论》曰：“气反者，病在上，取之下。”张介宾解释说：“气反者，本在此而标在彼也。其病即反，其治亦宜反，故病在上，取之下。”笔者效法古人，临证常以中医整体观念为前提，以辨证论治为依据，从多层次多角度认识、治疗疾病。临床辨证既看发于上焦之症状，更辨热邪与有形实邪结聚于中、下焦之本质。上病下取，使热邪清，积滞除，上焦病症自愈。然小儿脏腑娇嫩，不耐攻伐，脾常不足，故在攻邪同时，佐以健脾养胃扶正之品，以期攻邪不伤正，扶正不留邪。

[1]阮加林.上病下取法治疗五官科疾病体会[J].实用中医药杂志,2003,19(12):655.

[2]郑蓉.唇炎的中医辨证治疗[J].四川中医,2006,24(8):81.

[3]汪受传.中医儿科学[M].上海:上海科学技术出版社,2006:56.

[4]郭继龙.绑扎中指治疗麦粒肿32例[J].中医外治杂志,2007,16(4):15.

[5]张芝,刘彩琴.通腑泄热法治疗小儿痄腮一得[J].陕西中医学院学报,2001,24(5):59-60.

[6]白光中.加味大柴胡汤治疗急慢性中耳炎[J].杏林学刊,1985，1(2):25.

(本文编辑：刘颖)

Five proved cases of pediatric diseases of higher site being treated from lower position

HOUJianghong，PENGYu.

DepartmentofPediatricBrainRehabilitation,HenanTraditionalChineseMedicineHospital，Zhengzhou450002，China.

This article describes the author's experience on the treatment for pediatric cheilitis, sweating, sty, mumps, ear pus disease using the method of treating diseases of higher site from lower position during the process of clinical diagnosis and treatment. Different traditional Chinese medicine was used for treatment according to the patients' physical characyeristics and diseases syndrome features. Treatment based on syndrome differentiation is the first important principle, purgation for sthenia syndrome, cold natured drugs for heat syndrome，and reinforcement and elimination was used in combination. Patient's medication method and food taboo were paid attention to, and the individualized diet and medication was carried out for different patients. Through making full use of traditional Chinese medicine, the curative effect was improved, and the effect was significant.

Traditional Chinese medical therapy；Diseases of higher site being treated from lower position；Child

2015年河南省科技厅科技攻关计划项目(152102310097)

450002 郑州，河南省中医院儿科诊疗中心(侯江红)；450008 郑州，河南中医学院研究生处(彭宇)

侯江红(1960-)，男，主任医师，博士研究生导师。研究方向：中医药调治小儿亚健康状态

彭宇，E-mail：18236789895@163.com

10.3969/j.issn.1674-3865.2016.04.029

R272.6

A

1674-3865(2016)04-0457-03

2015-12-28)