肺炎支原体肺炎诊治的若干问题

辛德莉，　王良玉



肺炎支原体专栏

肺炎支原体肺炎诊治的若干问题

辛德莉，王良玉

肺炎支原体(MPP)是儿童社区获得性肺炎的重要病原之一，MPP感染多发生在人口密集的地方。多数MP感染引起的临床症状较轻，具有自限性，但也有导致重症肺炎或肺外并发症的可能。近几年MP耐药率上升，难治性、重症MPP肺炎病例增多，给儿童健康构成较大威胁。本文就MPP感染诊治进展及应需加强探讨的问题做一总结，以期对儿科医生有所帮助。

肺炎支原体；诊断；治疗;儿童

肺炎支原体(Mycoplasma pneumonia，MP)是儿童社区获得性肺炎的重要病原菌，约占儿童社区获得性肺炎的10%～40%，多发生在人口密集的地方，每3～7年爆发流行一次，持续时间可达1年[1]。其发病具有季节性，秋季多发。多数MP感染引起的临床症状较轻，具有自限性，部分病例可引起肺炎和(或)肺外损伤，发展为难治性和重症肺炎支原体肺炎(Mycoplasma pneumoniae pneumonia，MPP)。近几年，MP感染率在全球处于上升趋势并出现耐药，难治性和重症MPP病例增多，给MP感染的治疗带来一定困难，受到国内外学者的广泛关注，本文就MPP诊治的现状、存在的问题以及相应的对策进行探讨，以期为MPP的诊治提供思路。

1　肺炎支原体感染的实验室诊断及存在的问题

1.1分离培养分离培养是诊断MP感染的可靠指标，但MP对培养条件要求较高，所需时间较长，敏感性低，往往用于科研和回顾性诊断[2]。

1.2血清学诊断方法急性期及恢复期的双份血清MP特异性抗体滴度呈4倍或4倍以上增高或减低，可确诊为MP感染。双份血清采集需间隔2周时间，采集率较低，无法用于MP感染的临床快速诊断。检测单份血清中特异性抗体对MP感染的诊断有参考价值。文献报道中，单份血清的诊断标准并不一致：2005年Lee等[3]的研究中认为抗体滴度≥1∶160在诊断急性感染价值最大。2011年国内巫翠云等[4]的研究把IgM≥80作为诊断MP感染的诊断标准。2012年日本学者认为单份血清诊断MP感染的最低抗体滴度应≥1∶320[5]。2015年对儿童MPP诊治的专家共识指出，提出乳胶凝集试验MP抗体≥1∶160或ELISA MP-IgM阳性对诊断有参考价值[6]。国外一项研究以荧光定量PCR为标准，比较12种血清学酶免疫(EIA)检测商品试剂盒敏感性，检测急性期IgM升高的敏感性仅为16%～42%，检测双份血清敏感性提高至32%～84%[7]。可能的相关因素：(1)血清特异性抗体IgM一般出现于MP感染后7 d左右，3～4周达高峰，急性期血清采集时间过早，处于非抗体高峰期。(2)抗体产生受患儿年龄、机体免疫状态等因素的影响。(3)采集血清前经过抗生素的治疗，可影响机体产生特异性抗体水平。(4)检测试剂盒质量存在较大差异，需进一步评估后选择。提示：单份血清诊断MP感染应注意和重视这些因素，避免假阴性结果。

1.3分子生物学诊断方法近年来，分子生物学诊断方法因其快速、敏感、特异等优点受到越来越多学者的关注。目前分子生物学诊断MP感染的方法较多，可用的经FDA认证的试剂盒数量有限，部分研究室，多选择自主研发的实验室诊断方法诊断MP感染。根据文献报道，目前应用到实验室检测的临床样本包括咽拭子、痰标本、肺泡灌洗液、血清、全血、脑脊液等，较常扩增的目的基因有P1蛋白编码基因、16S rRNA、23S rRNA、CARDS基因、ATP酶基因等，采取的实验方法有传统PCR、巢式PCR、多重PCR、荧光定量PCR、环介导等温扩增技术、高分辨率熔解曲线等。研究者认为这些方法均可对MP感染做出快速诊断，给早期临床诊断和及时合理用药提供了参考依据。

分子生物学诊断MP及耐药MP感染的方法很多，临床样本的采集部位、采集流程、保存方式、选取的目的基因、实验条件、实验方法等均能对实验结果产生影响。选取的诊断方法和结果判定标准仍需进一步评估和规范。研究室多根据研究情况灵活选择，建立诊断方法，根据建立方法的敏感性特异性制定结果判定标准，这些新建立的实验室诊断方法也多未经过大样本量临床研究评估临床诊断价值。Ursi等[8]的研究中，选择3个实验基础相当，经验较为丰富的实验室检测相同的标本，检测结果也不完全相同。提示对现有实验方法进行大规模、多中心的临床诊断价值评估，制定规范的标本的选取、采集流程和保存方式，选取最佳目的基因，规范实验条件和方法，制定结果判定参考标准是有必要的。

目前常用的分子生物学诊断方法，主要通过扩增MP特异性基因片段诊断MP感染，不依赖于MP是否存活。有文献指出，MP感染后DNA可在上呼吸道存在7周至7个月[9]，健康人MP携带率可达0.1%～13.5%[10]。分子生物学检测阳性的临床意义有待进一步探讨。

有研究者通过扩增RNA检测MP感染，由于RNA较易降解，研究者认为，RNA较DNA更能反映MP的存活状态。目前常用的诊断方法有依赖核酸序列的扩增技术和RNA恒温扩增实时荧光检测技术。

2　肺炎支原体感染的治疗

MP缺乏细胞壁，对影响细胞壁合成的抗生素天然耐药。大环内酯类、四环素类、氟喹诺酮类可用于MP感染的治疗，由于四环素类、氟喹诺酮类的副反应使其在儿童患者的应用受到限制，中华医学会儿科分会呼吸学组2015年对儿童MPP诊治的专家共识指出，大环内酯类抗生素为MP感染的一线药，其中阿奇霉素因其诸多优势成为治疗MP感染的首选[6]。出现耐药MP感染，大环内酯类抗生素效果不佳，8岁以上儿童可选用米诺环素、多西环素等，在家长知情同意前提下，根据病情权衡利弊，可选择氟喹诺酮类；混合感染时，结合病原检测结果，针对性选择联用抗生素；重症、难治性MPP可调整抗生素同时考虑联合激素、纤维支气管镜、免疫治疗等。但是针对MP感染、耐药MP、难治性、重症MPP的治疗仍需加大力度研究和探讨。

2.1抗生素治疗是否为必须MP感染具有自限性，应用大环内酯类抗生素确能缩短发热时间，减轻临床症状。学者推荐确实存在MP感染时，仍应将大环内酯类抗生素作为一线药，减低带菌量，减轻症状，缩短病程，减少重症或难治性MPP的发生以及避免MP感染的暴发流行。国内外学者针对大环内酯类抗生素治疗MP感染的有关报道进行荟萃分析[11-12]，并不是都认为应用大环内酯类抗生素治疗MP感染是必要的。2005～2009年辛德莉等[13]报道分离出MP耐药株以来，国内MP耐药一直处于较高水平。推断原因有：(1)在大环内酯类的应用过程中，敏感菌被杀死，导致体外监测结果耐药菌所占比例增高。(2)大环内酯类抗生素快速诱导了MP耐药或抗生素的用药方法和剂量等因素促使了耐药的产生，药物浓度仅达到亚抑菌浓度时，可能诱导耐药。加强探讨和明确大环内酯类抗生素的应用指征、剂量和疗程非常重要。

2.2针对耐药MP感染患者应用大环内酯类抗生素是否有效自2001年发现耐药株以来，许多国家陆续报道有耐药MP感染，尤其东亚地区，MP耐药严重[14]。针对耐药MP感染的治疗方案，国内外专家学者进行了积极的探讨和研究。传统的研究认为，当耐药MP感染，采用大环内酯类抗生素治疗效果不佳时，选择抗生素转换疗法往往取得较好疗效。近期，有的研究还发现，针对耐药MP感染，早期、足疗程单独应用大环内酯类抗生素仍有一定疗效。推断可能是因为：(1)临床感染多为MP敏感株和耐药株的混合感染，应用大环内酯类抗生素能降低MP载量，使病情减轻。(2)大环内酯类抗生素具有调节机体免疫状态的功能，可调动自身免疫，从而减轻症状，缩短病程。(3)MP感染本身具有自限性。也有研究提示，发现耐药MP感染时，如不出现症状持续加重，或有发展为难治性、重症MPP的可能，仍可将大环内酯类抗生素作为首选，没有必要立即转换处方[15]。

2.3难治性、重症MPP治疗方案的探讨中华医学会儿科学分会呼吸学组2015年对儿童MPP诊治的专家共识指出，对于难治性、重症MPP及时应用糖皮质激素有助于病情的及时控制和好转。但激素治疗的指征、时机，尤其是剂量和疗程的深入研究和规范亟待解决。目前的研究认为MP的致病机制与机体的过度免疫有关，激素具有调节机体免疫状态的作用，积极寻找重症MPP的标记物，探讨在疾病的早期应用联合激素治疗，控制MP感染的发展是很有必要的。近年来，难治性、重症MPP病例增多，除与耐药MP的出现和流行有关外，还与混合感染有关。当出现MP和细菌、病毒的混合感染时，医生需根据临床经验同时结合病原学进行联合用药。

2.4中西医结合治疗MP感染国内早在20世纪70年代即开始将中医药用于MP感染的研究，认为中医药在防治MPP具有一定的优势。中医药治疗MP感染的机制有别于抗生素，主要有：清热解毒法、清肝泻肺法、活血化淤法、扶正祛邪法、化痰定喘法、化瘀熄风法、通腑宣肺法、解表止咳法。在大环内酯类抗生素对MP耐药率不断升高的情况下，临床上应用中西医结合治疗MP感染已取得良好疗效。多中心临床研究表明，小儿肺热咳喘口服液在治疗MP呼吸道感染时可促进退热、止咳、消痰，具有清热解毒，宣肺止咳，化痰平喘的功效[16]。采用中西医结合的方式，改善临床症状，缩短病程，尽量减少抗生素的应用，减少耐药，是比较明智和易为患者接受的选择。继续开展中西医结合治疗MP感染等的多中心临床研究，进一步探讨和完善中医药治疗MP感染的机制，深入、积极开展中医药治疗MP感染的临床循证研究，制定中医药诊疗规范是必要和可行的。

3　小结

分析总结各种实验室诊断MP感染的优缺点，笔者认为采用检测急性期血清特异性IgM抗体与分子生物学诊断方法结合，对MP现症感染的早期诊断更有价值。针对MP感染的治疗，对疑似MP感染需慎用抗生素。采用中成药，中西医相结合改善证候。关于抗生素的选择，首选大环内脂类抗生素，治疗效果不佳时，考虑混合感染和耐药，调整抗生素。针对重症和难治性MP感染，适时加用激素、免疫治疗纤维支气管镜，但用药的指征、剂量、疗程等仍需进一步规范。

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(本文编辑：刘颖)

Some problems in the diagnosis and treatment of Mycoplasma pneumoniae pneumonia

XINDeli，WANGLiangyu.

BeijingFriendshipHospital,CapitalMedicalUniversity,Beijing100050,China.

Mycoplasma pneumoniae is a common cause of community-acquired pneumonia(CAP) in children and its infections often occur in dense-populated areas. Since the signs and symptoms of M. pneumonia infection are often non-specific, laboratory examination is very important to clinical diagnosis. Macrolide(ML) antibiotics are recognized generally as first-choice agents for Mycoplasma pneumoniae infection. In 2000, Mycoplasma pneumoniae showing resistance to macrolides was isolated from clinical samples obtained from Japanese pediatric patients，Since then, prevalence of ML resistant Mycoplasma pneumoniae isolates in pediatric patients has increased rapidly. More and more cases of severe MPP and refractory MPP have been reported, which have been a great threat to the health of children. This paper summarized the progress and the existing questions we have encountered in the diagnosis and treatment of Mycoplasma pneumoniae infection, which we hope to be helpful to pediatric clinicians.

Mycoplasma pneumoniae;Diagnosis;Treatment；Children

国家自然科学基金(81271890)

100050 北京，首都医科大学附属北京友谊医院，北京热带医学研究所，北京市热带病防治重点实验室

辛德莉(1962-)，女，教授、主任医师。研究方向：小儿呼吸系统疾病的诊治

辛德莉，E-mail:xindl48@126.com

10.3969/j.issn.1674-3865.2016.04.001

R725.6

A

1674-3865(2016)04-0373-04

2016-07-16)