腹腔镜脾切除联合贲门周围血管离断术的手术配合

常 宝 文 莹

·临床护理· 手术室护理

腹腔镜脾切除联合贲门周围血管离断术的手术配合

Nursing cooperation of laparoscopic splenectomy combined with pericardia devascularization

常 宝 文 莹

45例门脉高压伴脾脏肿大患者需行腹腔镜脾切除加贲门周围血管离断术。为确保手术顺利进行，巡回护士做好术前访视、备齐手术用物、严密监测患者生命体征、做好体位管理、调节患者仪器设备参数、术中密切观察手术进程，器械护士根据手术进程及时准确传递器械。45例患者均顺利完成手术，预后良好。术前做好充分的准备、巡回护士与器械护士熟练的配合、手术医生良好的操作技能、术中医护的协调配合是手术成功的关键。

腹腔镜；脾切除；贲门周围血管离断；门脉高压；护理配合

肝硬化、门静脉高压症患者由于凝血功能障碍、腹腔血管曲张，手术风险大[1]。目前，脾切除加贲门周围血管离断术仍是治疗肝硬化门静脉高压症并发脾脏肿大的主要方法之一[2]。而腹腔镜下脾切除是近年来普通外科微创手术发展应用的新技术，具有无腹部切口、损伤小、恢复快、术中出血少、术后并发症低于传统开腹手术等优势[3]。我院采用腹腔镜脾切除联合贲门周围血管离断术治疗45例门脉高压伴脾脏肿大患者，取得良好效果。现将手术配合总结如下。

1 临床资料

选取2013年1月-2016年4月收治的门脉高压伴脾脏肿大行腹腔镜脾切除加贲门周围血管离断手术患者45例，其中男29例，女16例，年龄45～55岁，平均年龄51.2岁。手术时间2～4 h，出血量250～380 mL。所有患者手术均获得成功，未发生手术并发症。

2 手术配合

2.1 术前准备

2.1.1 术前访视

术前1 d访视患者，了解病情。查看各项检查，向患者介绍有关手术的情况、手术方法、体位及手术特点、麻醉方式，有针对性地详细介绍腹腔镜下脾切除术的优点，即创伤小、术中出血少、恢复快、术后并发症少等[4]。减轻患者的心理负担，使其以良好的心态配合手术。

2.1.2 仪器设备准备

术前1 d检查电视监视器、摄像系统、冷光源、二氧化碳气腹机、电凝器、 冲洗吸引设备，保证其性能良好。术前连接腹腔镜仪器、电刀、超声刀、气腹机、吸引器等电源，并测试其性能。根据患者的年龄、体型和麻醉方式设定控制气腹压力12～15mmHg(1mmHg=0.133kPa)，如气腹压力过低，则影响术野，过高则对患者的通气及血流动力学产生一定影响，如心肺功能不全的患者易发生高碳酸血症。选择气流量10～14L/min。

2.1.3 器械准备

准备肝脏腹腔镜器械包及腹腔镜特殊器械：套管针5mm 3个、10mm 2个、30度光学视管镜、气腹针、超声刀、电凝钩、双极电凝钳、无损伤抓钳、分离钳、剪刀、直角分离钳、吸引器、 钛夹钳和钛夹、Hemo-Lock钳和夹子、60mm的内镜用直线切割吻合器和白色钉仓。

2.1.4 一般物品准备

手术衣包、敷料包、11号刀片、纱条若干、0微乔线、脾脏专用标本袋、引流管及引流袋。

2.1.5 患者准备

术日按“三确”、“六核”原则，仔细核对患者信息，无误后，于患者右上肢建立静脉通道。手术床上中单整洁、干燥、平整。患者取“大”字位[5]，上肢外展不超过 90°，双腿各外展15°，与会阴形成的三角位置刚好站1人为宜。并于患者左肋下脾区位置，以垫一月牙形沙袋，约束带轻轻固定，确保患者不受压。

2.2 术中配合

2.2.1 巡回护士的配合

麻醉诱导期行留置导尿术，协助麻醉师行气管插管和静脉复合全身麻醉，协助医生插胃管。妥善固定尿管、胃管，以便麻醉师术中观察尿量和抽吸胃液。妥善固定患者，注意保暖。电刀负极板选择在患者肌肉血管丰富的部位粘贴，尽量靠近手术切口，注意患者身体暴露部位不能与手术床的金属接触，以免使用电刀时引起灼伤。将腹腔镜影像系统移至患者头部旁边，便于两侧手术者观看。将双极电凝钳脚踏放于主刀位置。与器械护士一起清点手术器械、缝针、刀片、敷料等，并做好记录。将器械护士传递的镜头、导光纤维线、气腹管、冲洗管、超声刀、电刀线、吸引管等线路安装连接好，使其处于最佳的工作状态。手术前由巡回护士再次核查患者姓名、手术名称和手术部位、手术方式，所有人确认签名[6]。术中根据手术步骤，巡回护士将手术床调整至不同的手术体位，共有5次变化、4种体位。当离断脾胃韧带及处理脾动脉时，将手术床调整至头高足低位，手术床与地面夹角约为30°；当处理脾下极、脾肾韧带及脾膈韧带时，调整手术床头高足低、右倾45°[7]；当离断脾蒂时，将上述倾斜角度降至30°；当处理贲门周围血管及切除脾脏时，将倾斜角度降至0°。手术过程中加强患者的病情观察及生命体征的监测，及时提供所需的用物。

2.2.2 器械护士的配合

器械护士提前20min 洗手，整理器械台，检查手术器械，与巡回护士一起清点手术器械、用物，安装好穿刺器，协助医生消毒、铺无菌巾；将各种管道、线路分类妥善固定后传递给巡回护士连接；检查并调试腹腔镜清晰度。递小尖刀切开脐部皮肤，用有齿短镊和长弯血管钳分离皮下组织、肌肉及腹膜。腹膜打开后，置入10mm金属Trocar(不带内芯)，连接气腹管，启动气腹机调节二氧化碳流量，建立气腹，置入30度光学视管镜。检查肝脏情况，了解脾脏的大小和周围(尤其是与膈肌)粘连的情况、副脾的位置和数目、腹水的多少、胆道及胰腺有无病变等。脾蒂的处理是腹腔镜下脾切除成功的关键。需根据脾蒂解剖类型、脾脏大小、周围粘连情况、术者操作技术、手术器械等因素，灵活选择脾蒂处理方式[8]。用内镜直线切割吻合器离断脾蒂，使用白色钉仓。取标本时，将手术标本袋置入腹腔，递2把抓钳，1把将袋口张开，另1把抓钳持脾蒂部将脾送入标本袋，拉紧标本袋开口处绳子，将袋从脐孔处提起，而后将左腋中线肋缘下切口扩大至2cm，配合医生取脾组织。用37℃ 0.9% 氯化钠溶液冲洗腹腔，吸净冲洗液。脾窝处放置橡胶引流管1根，便于观察术后腹腔内情况。关闭气腹，排出二氧化碳，与巡回护士在关腹前、 后及缝合皮肤后清点手术所用的器械、物品。该手术使用特殊精密的腔镜器械较多，加之术中频繁变换体位，给器械管理带来不便。因此，将敷料包内的枕套折叠至合适大小后用布巾钳固定于患者右侧腰部，并将超声刀、吸引器等置入，方便术者随时取用。严防掉落损坏，影响手术操作。术中使用显影纱条拭血，并及时回收，以免异物遗留腹腔内。术中及时擦去超声刀刀头的残留组织并将刀头降温，以免误伤，并可提高超声刀的使用寿命。器械护士要正确判断手术进程，迅速、准确地将每一件器械以最佳使用状态传递给术者。

3 小结

完全腹腔镜脾切除联合贲门周围血管离断术是一项先进的微创外科技术，具有创伤小、疼痛轻、痛苦少、恢复快、美观等优点。脾脏质地脆，是人体的储血器官，碰之易出血且止血困难。因此器械护士必须精确掌握解剖部位、手术步骤，做到正确、快捷、有效地传递器械，准确配合手术[9]。巡回护士要熟练掌握各仪器性能、操作步骤与保养要求，严格按照操作规程操作，并熟悉手术不同阶段和手术体位及手术床倾斜度的要求，密切观察患者心率、血压、血氧饱和度、尿量及静脉通道是否通畅。医护人员在术前、术中各个环节的熟练配合以及良好的手术设备是整个手术成功的重要因素，因此，护理人员需要不断学习，更新知识，充分发挥团队合作精神，才能保证患者安全顺利完成手术。目前，腹腔镜脾切除联合贲门周围血管离断术在我院的临床实践中已经获得了满意的手术近期效果，而远期疗效还有待于进一步观察。

[1] 蒋国庆，钱建军，陈平，等.改良的完全腹腔镜下脾切除加贲门周围血管离断术手术经验.肝胆胰外科杂志，2013，25(6)：444-447.

[2] 贺新新，罗汉传，陈培升，等.腹腔镜脾切除联合贲门周围血管离断术在门静脉高压症中的应用.中国普外基础与临床杂志，2013，20(7):772-776.

[3] 吕国悦，孙晓东，王英超，等.腔镜脾切除术在门静脉高压症脾功能亢进中的临床应用体会.中华肝胆外科杂志，2010，16(12):928-930．

[4] 张致琦，张志元，曹晓锋.腹腔镜下脾切除联合贲门周围血管离断术的临床应用研究.中国继续医学教育，2015，7(16)：64-65.

[5] 刘金钢，田忠.腹腔镜脾切除贲门周围血管离断术应用及其评价.中国实用外科杂志，2013，30(3)：183-186.

[6] 张忠兰.TIME OUT在手术安全核查中的应用.全科护理，2011，9(4C)：1092-1093.

[7] 黄飞，卢榜裕，蔡小勇，等.腹腔镜脾切除(附20例报告).中国内镜杂志，2005，11(11):1150-1159.

[8] 黄军伟.腹腔镜脾切除术的研究进展.中国微创外科杂志，2014，14(2)：176-179.

[9] 林晓薇.手术过程的护理配合与无菌操作.中国医药指南，2014,12(26)：325-326.

430030 武汉，华中科技大学同济医学院附属同济医院手术室

常宝,E-mail:bchang@hust.edu.cn

10.3969/j.issn.1674-3768.2016.05.022

2016-05-26)