PDCA循环在护理文书质量管理中的应用效果

黄洁平 钟绮玉

护理管理

PDCA循环在护理文书质量管理中的应用效果

黄洁平 钟绮玉

目的 探讨PDCA循环管理法在护理文书质量管理中的作用。方法 在护理文书质量管理中实施PDCA循环,将2014年1～6月实施PDCA循环的病历与2013年7～12月未实施PDCA循环的病历进行病历质量及护理记录主要缺陷比较分析。结果 应用PDCA循环后病历质量明显提高，护理记录主要缺陷发生率明显降低。结论 PDCA 循环法可促进护理文书质量持续改进，是提高护理文书质量有效地管理方法。

PDCA循环；护理文书；质量管理

护理文书是医疗文件的重要组成部分，是护理人员对患者的病情观察和实施护理的原始文字记载，记载了患者接受治疗的全过程，具有重要的法律意义，对解决医疗事故有不容质疑的举证责任。护理文书质量体现了护理人员的专业技术水平，是衡量临床护理工作与管理水平的重要指标。PDCA 循环是一种全面有效的质量管理方法，它渗透于现代管理之中，也适用于医院护理工作乃至医疗工作[1]。PDCA循环分为计划(Plan)、实施(Do)、检查(Check)和处理(Action)4个阶段。我院于2014年1月开始应用PDCA循环对护理文书进行质量管理，护理文书质量明显提高。报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

从我院病案室抽查2013年7～12月与2014年1～6月护理文书记录共计1 200份，其中2013年7～12月的600份病历未应用PDCA循环管理，2014年1～6月的600份病历应用PDCA循环管理。护理文书抽查由护理质量控制小组的2名成员担任，抽查的病历均为住院时间超过5 d的出院归档病历。

1.2 方法

1.2.1 计划阶段(Plan)

1.2.1.1 查找护理文书中存在的问题

①体温单等项目填写不全或错误。②护理记录单记录重点不突出，缺乏连续性和针对性，不能反映病情变化。③护理措施不具体，护理效果无评价。④医护记录不符。产生问题的原因，主要有以下4方面：①护理人员对护理文书重要性的认识未提到法律高度，责任心不够强；②护士队伍素质参差不齐，基础理论和专科知识掌握不扎实，综合分析判断能力不强；③医护间缺乏沟通；④管理不够完善，科室质控小组质控力度不够。

1.2.1.2 制定对策

①加强法律法规培训，提高护理人员的法律意识和自我保护意识，强化工作责任心，提高对护理文书书写重要性的认识。②组织护理人员学习《护理文书书写管理规范》，正确掌握护理文书书写规范。③加强护理人员基础理论知识、专科知识和护理质量控制管理的环节培训。④建立护理文书质量监控体系。责任护士负责一级质控，护理组长负责二级质控，护士长负责三级监控。病历进入病案室后，护理部负责全院护理文书质量的全面监控及护理文书书写的培训工作，确保甲级病历率≥95%。

1.2.2 实施阶段(Do)

1.2.2.1 开展相关护理文书培训工作

护理部定期组织全院护理人员学习《医疗事故处理条例》及《病历书写规范》等相关文件，举办护理文书书写培训班，对护理文书潜在的法律问题进行全院分析讨论，让护理人员领会护理文书的严谨性和重要性，增强法律意识和责任感。

1.2.2.2 加强护理人员基础理论知识和专业知识的培训

结合临床工作，通过小讲课、交接班点评、护理查房、疑难病例讨论等形式培养护理人员临床观察能力和分析解决问题的能力，让护理人员能熟练掌握护理要点。

1.2.2.3 建立培训效果评估系统

建立护理文书书写质量持续改进登记表，对每天发现的护理文书书写存在的问题进行登记，每周组织1次护理文书质量点评会，由质控员进行讲评，护士长作总结，持续改进护理文书书写质量。

1.2.2.4 加强护理文书质量监控

科室实施三级护理文书自控管理方法[2]，即:责任护士负责护理文书书写一级质控；护理组长负责二级监控，对科室护理文书记录进行检查审核；护士长负责三级质控，对科室护理文书记录进行再次检查和审核并评分，每天对危重患者、新入院患者、特殊检查、大手术患者的护理记录内容进行重点把关，发现问题及时反馈。

1.2.3 检查阶段(Check)

按照《护理文书书写质量考核标准》对护理文书书写质量监控，对开展的护理文书质量控制培训和继续教育效果进行考核评估。我院采取科室环节检查和医院终末检查相结合的方法。科室要求责任护士人人自查，质控员每日督查所有运行的病历，护士长重点抽查危重患者病历，护理部组织护理文书质控小组负责每月抽查出院的病历进行评价，根据得分情况分别计算出甲、乙、丙级病历的比率，发现问题及时向相关科室反馈，并将各科室护理文书质量评分情况及检查发现的主要问题归纳上报护理部。

1.2.4 处理阶段(Action)

护理部根据质控小组检查结果，并在每月的护士长例会上对各科室护理文书质量评分情况及检查发现的主要问题进行分析、讨论、整改、制定新目标、实施计划，将突出问题纳入下一个PDCA循环，持续改进护理文书书写质量。

1.3 评价方法

①根据《护理文书书写质量考核标准》评级，总分100分，其中，甲级病历≥90分,乙级病历 75～89分，丙级病历<75分[3]。②比较实施PDCA循环前后护理记录单中的主要缺陷，包括体温单缺漏项，护理记录单主次混乱、重点不突出，未对护理效果进行评价，医嘱单记录不规范[4]。

1.4 统计学方法

应用SPSS 16.0 统计学软件进行数据分析，计数资料比较采用χ2检验，等级资料比较采用秩和检验。以P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 护理病例书写质量比较

实施PDCA循环后，护理病历书写质量明显好于实施前。见表1。

表1 实施PDCA循环前后护理病历质量比较 份(%)

注：实施PDCA循环前后比较，Z=-4.653，P=0.000

2.2 实施PDCA循环前后护理记录单主要缺陷比较

实施PDCA循环后，护理记录单主要缺陷发生率明显低于实施前。见表2。

表2 PDCA循环实施前后护理记录主要缺陷比较 份(%)

3 讨论

病历质量持续改进是质量管理体系的重要环节，PDCA循环可促进病历质量的不断改进[5]。PDCA循环的目标是找到高效方法解决在实际工作中出现的相关问题，从一系列问题中总结经验教训，从而有效实现护理文书质量控制管理[6]。我院将PDCA循环运用到护理文书书写质量管理中，通过检查发现问题、分析原因、制定计划，对各科护士长和护理文书质控小组成员进行培训，组织全院护理人员认真学习书写标准，全员参与质控。护士长随时给予指导，护理部和科室定期进行检查、反馈、讲评和处理，做到分层负责，层层把关，实现环节质量和终末质量的有机结合，并将新出现的问题纳入下一个PDCA循环，促进了护理文书书写质量的不断提高。

PDCA循环的特点是细节量化、环节监控、全程启动，每循环一次，质量提高一步，不断循环由下而上质量不断提高[7]。在护理文书质量管理实施PDCA循环中，护理人员在发现问题的同时认识到自身及科室的不足，使其在书写过程中更注重细节，更加认真、仔细、准确、客观地进行记录，做到及时查漏补缺。各级质控工作做到有条不紊，提高了管理效能，使我院各科室护理人员书写护理文书的水平明显提高，同时也提高了护理人员的专业知识水平，避免了医患之间因护理记录不恰当引发的不必要的医患矛盾，保证了医疗安全，减少了医疗纠纷。

对病历实施质控是落实医疗法律、法规、规章制度的需要，是提高医疗服务质量的需要，是维护医患双方合法权益的需要[8]。护理文书质量管理是病案管理的重要组成部分，是一项需要长期坚持不懈的工作，有赖于医院各级领导的重视及全体护理人员防范意识的增强，有赖于全程的质量管理、全员参与质控。护理人员必须从法律的高度认识护理文书的重要性，提高护理文书的科学性和规范性。

表1可见，实施PDCA循环后，我院甲级护理病历率显著提高，达到95.17%，乙级护理病历率下降6.33%，丙级护理病例下降至0.33%。在实施PDCA 循环时，对护理记录单中的常见不足进行比较，如体温单存在缺项目，首次护理记录单重点模糊、主次不分，对护理效果未进行及时评价与反馈，对长期或临时医嘱单记录不规范等。上述4项指标在实施PDCA前不规范现象多见，在实施PDCA后，不规范现象发生比率显著下降。

综上所述，采用PDCA循环管理法，促进了护理文书质量管理的标准、制度、规范不断地完善，形成了质量管理的规范化和常态化，同时促进了护理文书书写质量的不断提高，在护理文书质量控制管理中，PDCA循环在提高护理文书质量中发挥了重要作用。因此，PDCA循环是护理文书质量有效地管理方法，在医院医疗质量管理中应被长期广泛应用。

[1] 吴欣娟,谢瑶洁.基础护理在“医院管理年”督查中存在的问题与对策.护理管理杂志,2006,6(10):23-25.

[2] 梁新娥，王钦玉.实施三级质量控制提高护理记录书写质量.西部医学，2012,24(4)：799-800.

[3] 李小玲，蒋冬萍，刘杰.构建病历质量控制体系的实践.中国病案，2012，13(4):28-30.

[4] 陈映雪.护理文书质量控制方法与成效.中外医学研究, 2011, 9(18): 87-88.

[5] 王虹，丁永艳，甘孝红.PDCA循环在护理记录书写质量管理中的应用.护理学报,2006,13(3):88-89.

[6] 许薇薇.浅述护理管理者运用PDCA实现护理质量的持续改进.中国卫生产业,2012，9(17):32.

[7] 吴小红.PDCA循环在手术室护理质量管理的应用.福建医药杂志,2013,35(3):176-177.

[8] 王金声,姜美玉.病历书写质量控制的问题及对策.中国病案,2005,6(3):13，15.

Effects of applying PDCA cycle management mode in nursing documents management

HUANG Jieping1*，ZHONG Yiyu2.1Department of Nursing, Southern District Hospital of Zhongshan City, Zhongshan 528455, China.2Record Room, Southern District Hospital of Zhongshan City, Zhongshan 528455,China.

Objective To investigate the role of PDCA in the quality management of nursing documents.Methods The PDCA cycle was implemented in the quality management of nursing documents from January to June 2014.Then the medical records of this period, and those in the earlier half year without the implementation of PDCA were compared in their quality and defects.Results After the application of PDCA cycle, the quality of medical records improved significantly, with significant less major defects than before.Conclusions PDCA circulation method can improve the quality of nursing documents continuously.It is an effective method to improve the quality of nursing documents.

PDCA cycle; Nursing documents; Quality management

528455 广东中山，中山市南区医院护理部(黄洁平)，中山市南区医院病案室(钟绮玉)

黄洁平，E-mail:huangjp555@163.com

10.3969/j.issn.1674-3768.2016.05.029

2015-11-30)

*Corresponding author