胰管中断综合征诊断及治疗进展

张敬柱　童智慧　李维勤



·综述与讲座·

胰管中断综合征诊断及治疗进展

张敬柱童智慧李维勤

胰管中断综合征(disconnected pancreatic duct syndrome, DPDS)是由各种原因导致胰腺和胃肠道之间主胰管完全断裂从而引起胰腺假性囊肿、胰周坏死、胰瘘 、慢性胰腺炎、胰腺萎缩等一系列严重并发症的综合征[1]。胰管完全中断属于胰管破裂的特殊类型而又不同于一般的胰管损伤，诊断治疗方法也存在较大差异。随着诊断方式的探索，ERCP金标准的诊断地位受到挑战；经皮穿刺置管引流治疗易引发持续性胰瘘，而对于手术治疗、内镜治疗还是介入治疗尚无统一的参考标准，存在争议。本文就其诊断治疗进展做一综述。

一、病因

DPDS的病因包括急性坏死性胰腺炎、慢性胰腺炎、胰腺相关性手术、恶性肿瘤和腹部损伤[2-3]。其中急性坏死性胰腺炎的发生率可高达10%～30%[4-6]。其他病因发生率均较低。因胰颈部的血供来自胰十二指肠动脉侧支，可增加胰颈部缺血性坏死的概率[7]，因此胰腺解剖学异常可增加DPDS发生率。DPDS中胰颈部坏死可高达58%，胰颈和胰体部坏死可达84%[8]。

二、临床表现

DPDS患者病情不尽相同，临床表现也存在较大差异[9]。主要表现为：(1)腹痛：腹痛多位于上腹部断裂的胰管周围，进行性加剧，进食后腹部疼痛剧烈，病变波及全腹时表现为全腹痛。(2)腹胀：与腹痛并存。腹腔神经丛受胰液及炎症刺激产生肠麻痹，早期以胰液刺激为主，后期以并发感染的炎症刺激为主，腹胀更明显。腹腔大量积液加重腹胀，患者可出现排便排气停止。(3)发热：通常出现发热并可进展为高热，静脉滴注抗生素不能缓解病情。(4)持续性胰瘘：持续性胰瘘是胰腺坏死清除术或经皮穿刺置管引流术导致包绕胰管断端的囊肿破裂出现的严重并发症，发生率可达15%～17%，患者表现为持续性胰液外漏[9]。

三、并发症

DPDS患者可出现胰腺假性囊肿、胰源性腹水、胰腺胸膜瘘、假性动脉瘤等并发症[10]。Pelaez-Luna等[8]对31例DPDS患者随访发现，发展为慢性胰腺炎的占26%，患糖尿病的患者占16%，仍然有少量液体积聚的患者占45%，病死率为0。Lawrence等[11]对30例DPDS患者进行中位数为38个月的随访发现，16例(53%)发生糖尿病，15例(50%)发生左侧门脉高压。

四、诊断

Tann等[4]回顾性研究26例患者的影像学资料，认为DPDS的诊断可通过联合两种影像学检查：(1)高质量的增强CT显示液体积聚在胰腺的胰管周围且胰尾处胰腺组织存活。(2)ERCP显示胰管堵塞，伴有或不伴胰管断端扩张。

1．ERCP诊断DPDS：普遍认为ERCP是诊断DPDS的金标准。ERCP诊断DPDS的标准为内镜操作人员不能将导丝或支架穿过断裂部位，表示胰管断裂并非仅仅胰管破裂；造影提示近端堵塞，胰尾端未显影且无论近端是否出现胰管扩张[11]。Lau等[12]研究中并未发现ERCP治疗与住院天数、组织坏死、胰腺坏死清除和胰腺功能损害相关，但ERCP检查具有证明胰腺破裂、破裂处胰管减压、减少胰液流入腹腔、可取出结石等优势。然而ERCP属于侵入性检查，易发生胰腺炎等并发症，而且ERCP在胰管严重水肿或完全断裂情况下不能通过胰管，从而不能对断裂的另一侧胰管显影，因此ERCP对胰管中断还是胰管狭窄的评估是不精确的[8]。早期行ERCP检查有出现无菌性坏死感染的可能性，可增加5倍的病死率[13]，因此ERCP不宜在发病两周之内检查，除非存在可改变治疗方案的情况，例如严重胆囊结石导致的胰腺炎[4]。另外ERCP对断裂的胰尾端无法做出评估，胰腺炎的背景下组织水肿，解剖结构难以分辨，需医师具有较高的操作技巧。Nealon等[14]认为，ERCP最好在进行干预前24 h进行，避免注入的造影剂感染假性囊肿从而造成感染性并发症。

2．MRCP诊断DPDS：Leyendecker等[15]认为，ERCP操作失败时，MRCP可作为ERCP的补充，且可弥补因胰管堵塞导致上游胰管无法评估的缺陷。有人认为诊断DPDS的最佳选择为MRCP。有数据表明以ERCP为参考标准，MRCP发现胰管破裂的准确性可以达到94%，敏感性达到91%，表明MRCP诊断胰管完整性方面具有较高准确性，且为无创性检查[16]。但该回顾性研究的样本量较小，部分使用胰泌素降低了MRCP诊断的准确性。然而MRCP是否可以取代ERCP还需要大样本验证和进一步探究。另外，在患者对造影剂过敏时MRCP和MR通常作为替代选择。

胰泌素刺激增强性MRCP对于断裂部分外渗的显示低于ERCP，原因可能为外分泌增压不能达到胰管内人工注射造影剂所达到的压力[17]。Solanki等[9]认为，胰腺周围的假性囊肿干扰MRCP对胰管的判断，且区别细微结构表现较差，例如比较胰尾部胰管与囊壁是否交通、胰管狭窄或堵塞，对纤细的胰管侧支显影较差、对胰管壁评估较差、区分组织坏死方面也不优于CT。Sandrasegaran等[17]应用胰泌素增强型MRCP检查54例患者，5例出现无需特殊治疗的持续性腹痛，3例因此终止检查。他们认为通过胰泌素增强外分泌功能来增加显影效果可能会加剧胰腺及周围组织的炎症。

3．CT诊断DPDS：CT是诊断胰腺炎和评估病情及治疗进展的主要方式。增强CT已成为评估重症急性胰腺炎的常用影像学方法，可以准确显示积液量、积液位置及胰腺的形态；高分辨率CT对DPDS诊断表现为在胰管走行处有大量液体积聚，且上游有活性的胰腺组织存在[18]。通过CT检查还可以准确显示胰管结石及胰管狭窄，对胰管破裂与胰腺内积液是否相通具有中等准确性[19]，对胰管破裂具有中等敏感性及较高特异性[20]，但对胰腺周围积液压迫胰腺致使胰管移位还是胰管中断造成液体积聚需要鉴别诊断。积液压迫表现为胰管同积液囊壁成锐角；而胰管中断所致积液囊壁同胰管成直角[17]。高质量增强CT在与急性坏死性胰腺炎共同发生的DPDS诊断中起到决定作用，能显示灌注良好的胰头和胰尾以及没有活性的胰颈和胰体部分[5]。CT影像并不能准确分辨胰腺周围脂肪坏死、胰腺实质坏死还是胰管坏死。因此准确诊断胰管中断还需要胰管造影。

五、治疗

1．手术治疗：Howard等[21]报道27例重症胰腺炎后DPDS的患者，13例经持续性引流治疗，14例经远端胰腺联合脾切除术。通过对两组患者胰瘘的特征、手术处理和临床预后的分析，认为如果手术条件许可， Roux-en-Y作为永久性引流是治疗重症胰腺炎后DPDS的最佳选择，手术治疗假性囊肿的DPDS的复发率可<5%[22]。Lawrence等[11]报道，189例胰腺积液和胰瘘患者中30例存在胰尾部完全断裂，手术治愈率达到63%，手术治疗DPDS的效果显著。Pearson等[23]报道7例小样本Roux-en-Y引流手术治疗患者， 6例行胰腺坏死清除术。4例胰瘘发生在胰头或胰颈部位，3例在胰体、胰尾部分。术后3例需要口服降糖药物，但没有患者出现胰腺外分泌功能不足。

手术治疗的主要不足之处在于切除了具有分泌功能的胰腺腺体，加重了已存在的胰腺内分泌和外分泌功能的不足。在重症胰腺炎时解剖结构复杂难以辨认，手术操作难度较大，术后并发症较多[23]。为解决胰腺炎并发症，有学者提出按胰管分类进行选择性治疗，通过胰管的改变预测积液消失以及进行非手术治疗或手术治疗。此研究将胰腺炎后胰管改变划分4型：1型为胰管正常，1a型胰管与积液囊壁相通；2型为胰管狭窄，2a型表示胰管与积液囊壁相通；3型为胰管堵塞、中断，3a型表示断裂胰管与积液相通；4型为慢性胰腺炎，4a型表示胰管与积液囊壁相通。在一项有563例假性囊肿患者的回顾性研究中，142例囊肿自行消失(1型87%，2型5%，无3型，4型3%)，经皮穿刺成功率1型83%，2型49%，其中重症急性胰腺炎174例患者中穿刺引流成功率为1型64%，2型38%，无3型。进行手术坏死清除术1型39%，2型83%，3型5%。胰腺坏死组织清除术后发生持续性胰瘘中1型27%，2型54%，3型85%。7%的1型胰管出现胰腺炎复发，而2型和3型的复发率分别达到62%和89%[14]。

也有学者[14]按时期选择合适治疗方式，将50例DPDS划分为3种形式：(1)与急性坏死性胰腺炎同时发生(28例)，通常在诊断后60 d左右采取坏死组织清除术即胰体、胰尾切除术；(2)以假性囊肿方式延迟出现(15例)，在诊断后440 d行远端胰腺切除术，术后7%形成胰瘘；(3)慢性胰腺炎(7例)，通常诊断417 d后采取端侧胰十二指肠吻合术，术后未发生胰瘘。该研究通过迅速诊断、合理分类和选择合适的手术方式降低了病死率和非手术治疗造成的胰瘘。

胰腺手术的选择取决于患者年龄、后腹膜炎症的严重程度、中断胰腺的大小和胰腺内外分泌功能。手术治疗主要包括切除较小的胰腺中断部分，去除有分泌胰液功能的胰腺组织，或者行胰十二指肠吻合术，将中断胰腺的胰液引流入消化道。中段胰十二指肠吻合术是远端的中断胰腺组织切除严重影响胰腺功能患者的首选术式[24]。远端中断胰腺组织切除联合或不联合脾切除术可在中断胰腺组织较小的情况下选择[17]。目前通过手术永久性解决DPDS方式有两种：(1)通过切除断裂的胰腺组织，将有分泌功能的胰腺切除，解决胰液流入腹腔造成的一系列并发症。(2)通过胰十二指肠吻合建立通道，使胰液重新进入肠道，发挥消化作用。切除胰腺组织可导致胰腺功能不全，造成糖尿病、消化功能紊乱、营养不良。建立通道可以保留有功能的胰腺，防止胰腺功能不全的并发症，但可出现吻合口漏、复发率高等一系列问题。所以选择手术治疗时应权衡利弊。

2．内镜治疗：为了尽可能保留胰腺功能，避免手术风险，许多学者对内镜治疗进行探索。经胃坏死组织清除术及内镜治疗是具有优势的治疗措施,有活性的胰腺组织将产生的胰液通过治疗形成的胃胰腺通道排入消化道,避免了远端胰腺的切除。2005年Arvanitakis等[25]通过内镜置管引流治疗4例胰管破裂的患者，仅1例患者因管道移位出现复发，其他患者均有较好疗效。他们认为内镜置管引流虽然有技术难度但仍然考虑作为这类患者的首选。2010年Gupta等[26]报道在内镜下经胃胰腺坏死组织清除术和经十二指肠乳头胰管支架植入术治愈一位75岁老年患者的成功案例。由于在脾静脉血栓和胃静脉扩张的情况下难以在内镜下经胃引流胰尾积液，Zhong等[27]报道5例患者接受内镜下经十二指肠引流治疗，术后无并发症发生，在导管移除后有1例患者接受远端胰腺切除术，1例患者因胰腺炎复发接受重复治疗，其他患者在34个月期间状况良好，表明EUS下经十二指肠引流可行且安全，避免了胰腺组织的切除。另外十二指肠壁薄易于形成胰十二指肠瘘，有利于DPDS治疗。选择经胃引流还是经十二指肠引流取决于积液与胃和十二指肠的位置，如果两者均可，优先选择经十二指肠途径，因为移除支架后窦道保留的时间更长。有个案报道认为[9]，对于诊断不明而行穿刺引流最终导致胰瘘的患者，手术可作为必要选择。Irani等[28]报道，有15例DPDS患者经内镜和经皮穿刺联合治疗后治愈。用该方法治疗持续性胰瘘非常有效，术后未导致胰腺功能不全，彻底解决了胰瘘。

2008年Lawrence等[29]报道了30例内镜治疗患者的预后状况，随访中位期38个月(3～94个月)，16例患者出现糖尿病，15例患者出现左侧门脉高压，对16例DPDS患者持续进行药物或手术治疗。胰腺积液患者中16%存在DPDS。内镜和手术治疗起初有效，但有DPDS的患者有较高的复发率。长时期置入透壁支架治疗DPDS具有较高安全性，可降低DPDS的复发率，但支架移位仍然是存在的问题，需要新型具有避免移位设计的支架[21, 30]。

3．介入治疗：2000年Gmeinwiese等[31]首次成功采用经皮穿刺引流、内镜下坏死组织清除、经穿刺行胰管堵塞方法治愈胰管中断伴胰体坏死的患者。2001年Hirota等[32]报道2例胰体部胰管损伤的患者，通过经皮穿刺通道逆行进入上游胰管注入醇溶谷蛋白进行粘堵，使上游胰腺组织完全失去外分泌功能萎缩而治愈。2例患者分别随访32个月和24个月均未出现胰瘘复发和糖耐量试验的降低。2003年Findeiss等[33]报道1例胰管中断的患者采用逆行穿刺进管注入NBCA粘堵上游胰管。经1年随访，没有进行其他干预，患者症状未复发。

总之，对于DPDS的诊断治疗已经有不断的探索，但诊断方法具有多样性，各有优缺点，具体情况应灵活选择。但对DPDS的分类、分型的治疗方案仍需要积极探索。

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(本文编辑：吕芳萍)

10.3760/cma.j.issn.1674-1935.2016.01.020

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李维勤，Email:liweiqindr@vip163.com

2015-05-06)