重症急性胰腺炎并发消化道瘘的诊治分析

吴璟奕　夏怡　陈胜　许志伟　毛恩强



·短篇论著·

重症急性胰腺炎并发消化道瘘的诊治分析

吴璟奕夏怡陈胜许志伟毛恩强

重症急性胰腺炎(SAP)的病变除了胰腺本身的坏死之外，还可导致胰腺外的局部并发症和远处的多脏器功能衰竭。消化道瘘是该疾病中众所周知的一类严重局部并发症，常发生于10%～40%极严重的需行手术进行坏死清创引流的患者[1]。消化道瘘中最多见的是结肠瘘，其他还有胃、十二指肠和空肠瘘。消化道瘘处理不当，轻者导致内环境失衡和腹腔感染，重者可因消化液腐蚀创面造成出血，甚至危及生命[2]。本研究回顾性分析38例SAP并发消化道瘘患者的临床资料，以提高对其的诊治水平。

一、资料与方法

1．临床资料：收集2007年至2014年上海交通大学医学院附属瑞金医院手术治疗178例SAP患者，其中38例并发消化道瘘。根据患者预后分为存活组和病死组。

2．手术方式：根据不同的部位和瘘的大小采取相应手术方法。手术入径以倒V切口为主。一旦胰周引流管周围或腹腔灌洗液中出现粪汁，结肠瘘诊断大多得到明确，立即行近端失功性末端回肠造口术。胰头引流管和创面出现胆汁或十二指肠液，考虑为十二指肠瘘通过消化道造影有助于确诊，采用局部引流方法治疗。胃瘘及空肠瘘易在术中发现而明确。由于胃瘘与小网膜囊手术侧面直接相通，消化液与感染对漏口的糜烂作用，瘘不可能自愈，故采用直接修补术。空肠瘘手术以修补瘘口为主。

3．观察指标：记录患者的年龄，性别，APACHEⅡ评分，发病至手术间隔天数，手术次数，胰腺坏死组织对胰腺外的侵犯，脏器功能衰竭和并发症发生情况。

二、结果

178例经手术治疗的SAP患者共行303次手术，平均每例1.7次。治愈145例，治愈率为81.5%。38例发生消化道瘘，发生率为21.3%，其中15例病死，23例存活。病死组患者的年龄，APACHEⅡ评分，发病至手术的天数均显著大于存活组，住院天数显著短于存活组，差异有统计学意义(P值均<0.05)。两组患者发生脏器功能衰竭例数无显著差异，但病死组中肾脏功能衰竭例数显著多于存活组，差异有统计学意义(P<0.05，表1)。

表1　SAP并发消化道瘘术后存活组和病死组的比较

38例SAP并发消化道瘘的患者中结肠瘘的发生率最高，达84.2%，其次为十二指肠瘘。消化道瘘患者并发出血和感染的比例分别为42.1%和94.7%。消化道多部位瘘和高位小肠瘘的病死率高达80%(表2)。

表2　各类消化道瘘的发生部位及并发症

讨论SAP导致消化道瘘可能有以下原因：(1)液体复苏延迟造成胃肠道损伤。SAP早期由于全身释放大量炎症递质，毛细血管渗漏严重，如在发病72 h内不给予充足的液体复苏治疗极易导致肠道灌注不足，缺血坏死，进一步加重肠道菌群易位，造成全身感染[3]。(2)胰周积聚及胰外侵犯累及胃肠道。胰酶激活使得全身大量液体渗出，在胰周形成液体积聚。根据解剖位置，积液可向左右结肠旁沟、左右髂窝、肠系膜血管根部、小网膜囊等处蔓延，波及整个消化道。(3)肠系膜血供障碍导致肠道缺血。坏死积聚一旦出现后腹膜侵犯，累及横结肠系膜和左、右半结肠的血管，造成肠系膜血管栓塞引发肠道缺血坏死甚至穿孔[4]。(4)医源性损伤。手术时机过晚，感染的积聚液体与肠壁融合，在分离结肠肝曲和脾曲时可造成结肠区黏膜损伤，加上术后引流管护理不当、负压持续吸引过度、不规范换药等均有可能损伤肠道。

SAP并发消化道瘘患者的病死率高，本研究的总体病死率达39.5%。病死患者的年龄大，病情重，术后难以控制的腹腔大出血和感染性休克是导致患者病死的主要原因。出血及感染的发生与消化道瘘的病理生理机制相关[5]。因漏出的消化液引流不畅，无法局限，腐蚀血管特别是腹腔干大动脉血管，若手术不及时则危及生命。此外，大量消化液的丢失势必影响到营养支持的方式，导致机体营养不良，免疫力低下。腹腔积聚继发感染形成脓肿，难以控制，长期抗生素应用又可导致细菌耐药和真菌感染，增加了抗感染的难度，最终死于感染性休克引发的MODS。

SAP手术时机对并发症发生和预后至关重要。最新美国胰腺病协会(APA)指南[6]针对SAP手术时机做以下推荐：可疑或已证实存在感染和所有伴坏死并发症的SAP患者，行有创干预(如微创或开腹行坏死组织清除术)应尽量延迟至发病后4周进行，有利于积液形成包裹。发病2～3周的SAP患者由于此时胰腺坏死组织尚不成熟，周围还未形成成熟的脓肿壁，手术容易导致出血或周围脏器特别是肠道损伤，而发病4周后因坏死感染组织界限较清楚，因此要加强非手术治疗，尽可能将手术时机推迟至4周以后，在发生全身中毒感染症状之前进行清创手术。病死组患者的手术时间(发病2～3周)明显早于存活组(发病1月以上)，因此动态腹部CT监测，了解坏死范围、胰周和腹膜后积液有无增减、与正常组织边界是否清晰等来确定最佳手术时机可减少术后并发症[7]。

根据消化道瘘发病机制，本课题组采取以下预防措施：(1)早期规范的集束化治疗，充足的液体复苏以保证肠道灌注；在复苏达标后立即控制补液量和速度，以免液体过负荷导致坏死积聚、胰外侵犯和腹腔高压，减少后期感染的发生[8]。同时早期启动肠内营养防止菌群易位。(2)及时祛除病因，尤其是胆源性胰腺炎的胆道梗阻要尽早解决，否则后续的继发胰周感染可侵犯至后腹膜，导致肠系膜血栓形成，增加消化道瘘特别是结肠瘘的机会[9]。(3)合理的手术时机和方式也是预防消化道瘘的重要措施[10]。若术后发生消化道瘘则尽量在全身感染控制状态下进行手术治疗，有利于瘘口愈合。(4)减少医源性损伤，做到既要充分引流清除坏死组织，又要注意手术操作对肠道造成的损伤。引流管位置不宜过深导致直接压迫肠道，每次换药后应放回原先部位。如果能做到合理的手术时机，有效到位的引流，早期集束化的非手术治疗等诸多预防措施，相信可以减少消化道瘘的发生率，使患者获得更长的生存时间。

[1]仝传志，王喜艳，徐新建. 急性胰腺炎相关性消化道瘘[J]. 临床外科杂志，2009，17(2)：134-135.DOI:10.3969/j.issn.1005-6483.2009.035.

[2]Hwang SO, Lee TH, Park JW, et al. Endoscopic management of multiple colonic fistulae secondary to acute pancreatitis (with video)[J]. Gastrointest Endosc, 2010, 71(2):395-397.

[3]Lermite E, Sommacale D, Piardi T, et al. Complications after pancreatic resection: diagnosis, prevention and management[J]. Clin Res Hepatol Gastroenterol, 2013, 37(3):230-239.

[4]罗中尧，贾忠，封光华，等. 重症急性胰腺炎术后并发结肠瘘的原因分析与诊治对策[J]. 中华急诊医学杂志，2003，12(5)：328-329.DOI:10.3760/j.issn.1671-0282.2003.05.014.

[5]孙备，柳冀，姜洪池，等. 重症急性胰腺炎术后并发胃十二指肠瘘的诊治[J]. 中华胰腺病杂志，2008，8(5)：322-323.DOI:10.3760/cma.j.issn.1674-1935.2008.05.02.

[6]Working Group IAP/APA Acute Pancreatitis Guidelines. IAP/APA evidence-based guidelines for the management of acute pancreatitis[J]. Pancreatology,2013,13(4 Suppl) e1-e15.

[7]许志伟，陈胜，朱坚，等. 重症急性胰腺炎首次手术指征与时机的研究[J]. 腹部外科,2013, 26(3):155-157. DOI:10.3969/j.issn.1003-5591.2013.03.006.

[8]Mao EQ, Tang YQ, Fei J, et al. Fluid therapy for severe acute pancreatitis in acute response stage[J]. Chin Med J(Engl),2009,122(2):169-173.

[9]Gardner A, Gardner G, Feller E, et al. Severe colonic complication of pancreatic disease[J]. J Clin Gastroenterol, 2003, 37(3):258-262.

[10]Kochhar R, Jain K, Gupta V, et al. Fistulization in the GI tract in acute pancreatitis[J]. Gastrointest Endosc, 2012, 75(2):436-440.

(本文编辑：屠振兴)

10.3760/cma.j.issn.1674-1935.2016.01.015

200025上海，上海交通大学医学院附属瑞金医院重症医学科(吴璟奕)，急诊科(夏怡、毛恩强)，普外科(陈胜、许志伟)

许志伟，Email：xzw10800@163.com

2015-07-16)