《临床护理思维训练》课程对在校高职护生临床决策能力的影响

林旭星

(福建卫生职业技术学院护理系，福建福州350101)



《临床护理思维训练》课程对在校高职护生临床决策能力的影响

林旭星

(福建卫生职业技术学院护理系，福建福州350101)

摘要：目的探讨《临床护理思维训练》课程对在校高职护生临床决策能力的影响。方法通过整群随机抽样的方法，随机抽取我校二年级高职护生378名，在即将下临床前进行30学时《临床护理思维训练》课程培训。通过问卷调查的方法，分别在培训前后对其临床决策能力进行测量。结果在校高职护生培训后在临床决策能力总分及发现问题、确定目标、决断方案、评价反馈这4个维度能力与培训前比较有显著性提高，差异有统计学意义(P<0.05)，而在实施决策能力方面前后无明显差异(P>0.05)；培训后不及格人数从培训前50.80%降低至21.70%(P<0.05)。结论《临床护理思维训练》课程可提高在校高职护生临床决策能力水平。

关键词：临床决策；临床护理思维训练；高职护生；以问题为基础的学习(PBL)；临床情景模拟

护理临床决策指在护理临床实践过程中做出的专业决策[1]。临床决策质量好坏直接影响患者疾病的转归。发展护理专业大学生护理临床决策是护理高等教育在课程设置时要优先考虑的问题[2]。目前国内临床决策的研究对象主要是处于实习阶段的本科生，而如何通过课程设置提高在校高职护生的临床决策水平研究甚少。本校在高职护生第四学期末即将下临床前增设《临床护理思维训练》课程，以期培养在校护生临床决策能力，取得较好的教学效果

1对象与方法

1.1研究对象

全部为我校2010级在校高职护生。通过整群随机抽样的方法，随机抽取二年级高职护生378名作为研究对象。均为女性，汉族，年龄19～22岁，平均20.8±0.7岁。

1.2方法

在校二年级高职护生修完全部课程即大二第四学期末即将下临床前增设一门《临床护理思维训练》课程，共计30学时。本课程以案例分析为主，每个案例均涉及疾病诊断、护理问题、护理措施、疾病演变过程的观察与护理、健康教育五个方面，所涉及的护理措施囊括了基础护理与专科护理常用的技能操作。其中内外科案例各20个，妇产科、儿科案例各10个。主要采取PBL、临床情景模拟的教学方法完成。学生每8～10人一组，每组推选一名组长负责。教学方法：(1)以问题为基础的学习(PBL)：学习流程：第一次课案例呈现——小组讨论——确定要解决的问题——课后查阅文献、请教临床护士等方式自学——第二次课小组汇报——学生讨论、教师总结——随机抽取一组学生完成护理技能操作。(2)运用智能模拟人的临床情景教学法：利用校内实训基地，创设模拟病房，以智能模拟人为标准化病人，课前输入案例信息，使之呈现不同疾病状态及疾病的不同演变阶段。实训过程中，固定一名老师替代模拟人发音。要求护生通过询问病史、观察病情、体格检查等方法，迅速做出临床决策并实施相应的护理技能操作。所有案例80%以PBL方式完成，20%以智能模拟人方式完成。

1.3评定方法

采用叶旭春等[3]研制的护理临床决策能力测评工具。该测评工具包括5个维度，其中发现问题能力37分，确定目标能力14分，决断方案能力42分，实施决策能力25分，评价反馈能力11分，共129分，加权后总分100分。得分越高说明临床决策能力越强。在校高职护生在《临床护理思维训练》课程培训前后分别以考试形式进行测试，测试时间1 h。前后各发放测评卷378份，收回有效测试卷378份，有效回收率100%。

1.4统计学分析

2结果

2.1在校高职护生培训前后临床决策能力总分、加权后总分及各维度得分比较情况

在校高职护生培训后临床决策能力总分、加权后总分及发现问题、确定目标、决断方案和评价反馈这4个维度能力与培训前比有提高(P<0.05)，而在实施决策能力方面前后无明显差异(P>0.05)，结果见表1。

表1　在校高职护生培训前后临床决策能力总分及各维度得分比较

注：P<0.05有统计学意义

2.2在校高职护生培训前后临床决策能力各分数段得分比较情况

在校高职护生培训后临床决策能力加权后得分的不及格比率由培训前50.8%降低至培训后21.70%(P<0.05)，70～80分数段人数由培训前3.44%提高到16.93%(P<0.05)，结果见表2。

表2　在校高职护生培训前后临床决策各分数段得分比较[n(%)]

注：各分数段人数以加权后得分来统计，*表示培训后与培训前比P<0.05。

3讨论

3.1在校高职护生临床决策总体水平

本研究显示，在校护生培训后临床决策能力总分分别为77.83分、83.16分，比吴英等[4]对重庆本科实习护生调查结果77.22分高，比叶旭春等[3]对上海及周边地区实习本科护生调查88.94分和胡可芹[5]对四川实习本科护生调查结果90.50分低，这与辛小林[6]认为高职专科护生临床决策水平低于本科生的结论不一致。但378名护生无一人加权后得分>80分，说明在校高职护生临床决策水平总体不高，基本与其他调查一致[3-6]，这可能与高职院校未把临床决策能力作为护生主要目标来培养有关。目前，关于临床决策能力的培养焦点集中在本科生身上，对高职护生研究少。《中国护理事业发展规划纲要(2011-2015年)》提出要进一步增加临床大专层次护士比例。高职护生是应届护理毕业生的主力军、临床新护士的主要来源。临床护理是一项实践性很强的工作，面对病人病情的多变性和临床护理工作的灵活性，要求护士必须迅速做出正确的、有效的决策。有效的、科学的护理决策是护理质量的根本保证[7]，也是护生胜任护理实践的关键[8]。因此提高高职护生临床决策能力对提高新护士整体护理水平至关重要。而高职护生相对于本科生而言，存在着平均评判性思维能力弱、在校时间短、功课紧、疲于应付各种考试、课余时间少等不利于培养临床决策能力的因素。因此，如何利用短短的在校时间激发高职护生临床决策能力的潜能是高职护理院校教育者重点工作之一。

3.2《临床护理思维训练》课程可提高在校高职护生临床决策总体水平

护理临床决策能力是护士在临床实践过程中必须具备的核心能力[5]。而临床决策能力可以通过学习过程得到培养发展和提高[9]。表1、2显示，在校高职护生经过《临床护理思维训练》课程培训后临床决策能力从77.83±7.41分提高到83.16±7.34分，不及格人数(以加权后得分来计算)由培训前50.80%下降至21.70%，70～80分数段人数从3.44%提高到16.93%，说明对在校高职护生增设《临床护理思维训练》课程是行之有效的，可以在一定程度上提高在校高职护生临床决策能力，这与王磊[7]研究结果一致。虽然有研究指出：临床实践是提高护理临床决策能力的有效途径[7]。但就目前大部分本科、大专院校而言，实习时间集中在最后一学年，护生在校时间长，学校实训基地设备完善，师资力量雄厚，完全可以充分利用校内仿真医院的实训条件如模拟病房、智能模拟人等模拟临床真实环境，通过PBL主动学习的教学方法，让护生学会在复杂的临床现象中找出主要矛盾、独立思考形成正确的判断、解决临床实际问题，培养学生临床护理的观察与判断能力、动手能力和临床问题的应变能力，从而帮助护生尽早适应临床环境，缩短教学与临床的距离，减少护生下临床后面对真实病人的慌乱、不知所措的困境。校内仿真医院提供了虚拟但真实、安全的临床教学环境，因其可重复性又不损害病人利益而违反伦理原则的特点，为护生提供大量放心大胆的实践机会，通过反复练习找出思维错误之处并及时更正，丰富了临床经验。

3.3培训前后临床决策能力各维度比较分析

《临床护理思维训练》课程以临床案例为基础、以护生为主体、以PBL和临床情景模拟的教学方式，重视理论联系实际，改变了以往教师为主体、理论知识填鸭式灌输、理论与实践脱节等教学模式，使枯燥的课堂变得活泼生动，激发了护生学习的主动学习热情。在探索案例真相过程中，通过发现问题、共同讨论、得出正确的临床判断和实施恰当护理措施，切实将理论与实践紧密结合，从而提高临床决策能力。研究表明[10]PBL、临床情景模拟是提高护生临床决策能力最佳的教学方法。由表1可知，培训后在校高职护生在发现问题、确定目标、决断方案、评价反馈这4个维度能力都得到提高，说明《临床护理思维训练》课程通过案例呈现—小组讨论、提出问题—课后自学、找到解决途径—小组汇报—实施护理措施—点评的方式反复练习，以及智能模拟人的形象性、逼真性、可操作性、可重复性和及时的信息反馈的优点，护生在不断的提出问题、回答问题、实施操作的氛围中提高了发现问题、分析问题、解决问题的能力。经过60个案例的强化训练，在校护生能在全面分析患者病情的情况下，善于发现患者现存或潜在的护理问题，根据护理问题制定详细的护理计划并确定护理目标，根据护理目标提出针对性、可行性的多种决断方案，并逐一分析各种决策方案的利弊，筛选出最佳决策方案。在决策实施过程中适时对各个操作步骤评估，判断实施的效果，从中总结经验教训。临床决策能力中最重要是发现问题能力和决断方案能力，各占权重的30%[3]。在校护生经过《临床护理思维》培训后这两个方面均得到不同程度提高，进一步说明该课程的重要性和必要性。下临床前对在校高职护生增设该课程，不是简单地对所学知识和技能操作的回顾，而是学习如何将理论知识和技能加以整合，应用到临床实际问题中，确保患者的安全及疾病的康复。该课程是在校护生实习前的热身，为教学与实践搭建平台，减少护生刚下临床时的陌生感和不适应感。然而实施决策能力在培训前后无很大改善，说明在校高职护生组织实施决策、解决矛盾冲突、完成护理目标能力不足，主要原因有以下几点：(1)实践决策机会少：由于技能操作花费时间长，每个案例实施决策环节时为节约时间，往往采取抽签形式抽取一组护生完成案例涉及的护理技能操作，其他同学以观摩点评形式完成。由于大部分护生没有亲自参与技能操作，很难掌握决策实施过程中的技巧和注意事项，从而影响实施决策能力的提高。(2)忽视了实施决策细节：在教学过程中，我们更多注重护生能否在临床情境中抓住患者的主要问题，提出正确的护理目标，制定科学有效的决断方案，更多地关注案例所涉及的几项护理技能操作的先后实施顺序，而忽视了每项技能操作细节部分，因此未能对护生的实施决策能力起到良好的促进作用。(3)受既往教学模式的影响：大部分的课程仍然理论与实践分开，技能操作课护生只是单纯地埋头苦练单一技能操作和完成单一技能项目的考核。而且技能项目繁多，学生奔波于各种技能项目的练习和考核之中，身心疲惫，很难再有精力去思考如何将理论与技能结合运用到复杂多变的临床护理环境，面对具体病人需要同时完成几项不同技能项目时往往不知所措。因此今后要加强实施决策能力的培养。改进方法如下：(1)增加课时：增加《临床护理思维训练》课程的总学时，以便到实施决策环节时，每个护生都有机会动手完成案例涉及的每一项技能操作，真正做到理论与实践的结合。(2)加大师资队伍建设：本轮课程有近400名护生，而仅3名教师参与，师资薄弱，教师很难面面俱到。应加大师资队伍建设，使更多教师积极参与到提高护生临床思维的教学活动中，加强护生薄弱环节的训练。(3)将PBL和临床情景模拟的教学方式贯穿于日常教学活动中：临床决策能力的培养并非一朝一夕，而是长期的、循序渐进的过程，仅靠第四学期末抽出30学时集中式培训是远远不够的。因此院校应优化课程设置，每门课程都要引入PBL和临床情景模拟的教学方法，在日常教学活动中提高在校护生临床决策能力，这也是高职院校提高在校护生临床决策的最佳方案。

参考文献

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[2]杨翔宇，马芳.对护生护理临床决策能力培养的探索[J].中国护理管理，2009，9(2)：54-56.

[3]叶旭春，姜安丽.护理专业本科生临床决策能力测量工具的研制[J].解放军护理杂志，2005，22(4)：12-13.

[4]吴英，任辉.护理本科实习生评判性思维态度倾向性与护理临床决策能力的现状及相关性[J].护理研究，2011，25(1)：20-22.

[5]胡可芹，蒋晓莲.护士临床决策能力及影响因素分析[J].护士进修杂志，2010，25(9)：1548-1550.

[6]辛小林.护理专业大学生评判性思维与临床决策能力相关性研究[D].延边大学，2009，27-29.

[7]王庆梅，黎宁.临床情景模拟培训对实习护生临床决策能力的影响[J].解放军护理杂志，2009，26(7B)：1-3.

[8]王磊，温雅，杨柳娟，等.PBL教学法在“护理临床伦理与决策”教学中的应用效果[J].解放军护理杂志，2011，28(11B)：5-7.

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[10]王跃，李子芬.护理临床决策在老年护理和护理教育领域的研究现状[J].中华护理杂志，2008，43(5)：459-461.

The influence ofClinicalNursingThinkingTrainingon the higher

vocational nursing students’ clinical decision-making ability

LINXu-xing

(The nursing department of Fujian health college,Fuzhou,350101,China)

Abstract：Objective To discuss the influence of the course of Clinical Nursing Thinking Training on the higher vocational nursing students’ clinical decision-making ability in college.Methods A cluster random sampling of 378 sophomores were investigated by questionnaire,to measure their clinical decision-making ability before and after the course of Clinical Nursing Thinking Training.Results Compared the scores before and after the course,there were significantly increased in the total score of clinical decision-making ability, and also in the dimensions of discovering questions,setting goal,determining solutions, evaluating and feedback ability(P<0.05);but there were no significant change in the score of carrying out decision ability dimension(P>0.05).50.80% students failed in the questionnaires before the course and the rate was reduced to 21.70% after the course(P>0.05).Conclusion The course of Clinical Nursing Thinking Training could improve the clinical decision-making ability of higher vocational nursing students in college.

Key words：Clinical decision-making; Clinical nursing thinking training; Higher vocational nursing students; PBL; Simulative training under clinical condition

[收稿日期2015-05-12；责任编辑赵菊梅]

作者简介：林旭星(1978-)，女，福建闽侯人，研究方向：护理教育。

基金项目：福建省教育厅B类科技项目(JB12306)

中图分类号：R471

文献标识码：A

文章编号：1672-2639(2015)04-0075-04