幼年期与成人期起病的强直性脊柱炎临床特点比较

作者单位：510630 广州,中山大学附属第三医院风湿科[张萍萍(在读博士生)，古洁若]，儿科(张萍萍，牟一坤)

幼年期与成人期起病的强直性脊柱炎临床特点比较

张萍萍牟一坤古洁若

【摘要】目的分析幼年期起病的强直性脊柱炎(JAS)与成人期起病的强直性脊柱炎(AAS)在起病方式、临床表现、影像学表现上的异同。方法收集576例强直性脊柱炎(AS)患者(其中JAS 165例，AAS 411例)的临床资料，比较2种AS患者在起病方式、临床表现、影像学表现上的异同。结果与AAS相比，JAS多以外周关节症状起病，而AAS多以腰骶部症状起病；JAS髋关节受累的比率(69.1%)明显高于AAS(30.9%)，比较差异有统计学意义(P<0.01)； JAS脊柱受累比率(37.0%)明显低于AAS (64.2%)，比较差异有统计学意义(P<0.01)。JAS患者眼炎的发生率(4.9%)明显低于AAS(11.4%)，比较差异有统计学意义(P<0.05)。骨密度检查示JAS髋骨骨密度明显低于AAS，比较差异有统计学意义(P<0.05)。结论AS 多以外周关节起病，髋关节受累常见，而AAS多以腰骶部症状起病，脊柱受累多见；JAS髋骨骨密度减低较AAS重，而并发眼炎的发生率低于AAS，临床医生需关注JAS和AAS的不同，以便早期诊断、积极处理和预防并发症。

【关键词】强直性脊柱炎；儿童；成人；临床表现

DOI：10.3969/g.issn.0253-9802.2015.05.006

基金项目：中山大学临床医学研究5010计划项目(2007023)

通讯作者，古洁若

收稿日期：(2014-12-20)

Comparison of clinical characteristics between patients with juvenile and adult ankylosing spondylitisZhangPingping,MouYikun,GuJieruo.DepartmentofRheumatology,theThirdAffiliatedHospitalofSunYat-senUniversity,Guangzhou510630,China

Correspondingauthor,GuJieruo

Abstract【】ObjectiveTo compare the type of onset, clinical presentation and imaging manifestations between Chinese Han patients with juvenile ankylosing spondylitis (JAS) and adult ankylosing spondylitis (AAS) from southern China. MethodsClinical data of 576 patients diagnosed with ankylosing spondylitis (AS), including 165 JAS and 411 AAS, were obtained. The type of onset, clinical presentation and imaging manifestations were statistically compared between JAS and AAS patients. ResultsCompared with AAS patients, most JAS individuals presented with peripheral arthritis as type of onset, whereas most AAS counterparts had lumbosacral pain as initial symptoms. JAS patients had a significantly higher rate of hip joint involvement (69.1%) than AAS counterparts (30.9%) (P<0.01). The incidence of spinal involvement in the JAS patients (37.0%) was significantly lower compared with 64.2% in the AAS counterparts (P<0.01). The incidence of ophthalmia in the AAS group (4.9%) was significantly lower than 11.4% in the AAS group (P<0.05). Bone mineral density (BMD) test revealed that the BMD at the hip in the JAS patients was significantly lower compared with that in the AAS counterparts (P<0.05). ConclusionsJAS patients were mainly characterized with peripheral arthritis as type of onset and hip joint involvement. AAS patients mainly presented with lumbosacral pain as initial symptoms and spinal involvement. The BMD of hip in the JAS patients was more significantly reduced compared with that in the AAS counterparts, whereas the incidence of ophthalmia in the JAS group was considerably lower than that in the AAS group. Clinicians should emphasize upon different manifestations between JAS and AAS patients to make early diagnosis, take active measures and prevent the incidence of complications.

【Key words】Ankylosing spondylitis; Children; Adult; Clinical manifestations

脊柱关节病(SpA)是一种累及骶髂关节及脊柱的慢性进展性炎症性风湿性疾病，包括强直性脊柱炎(AS)、反应性关节炎(ReA)、银屑病关节炎(PsA)、炎症性肠病性关节炎(AIBD)、未分化脊柱关节炎。作为SpA原型的AS起病的高峰年龄在20～30岁，但也可以在儿童期起病，起病年龄在16岁及以下称为幼年型AS(JAS)，起病年龄在16岁以上的称为成年型AS(AAS)。有报道，JAS患者大概占了全部AS患者的13%左右，故JAS并不少见。此外，尽管JAS大多会迁延至成人期，且JAS与AAS最终都有共同的影像学骶髂关节炎的特征性改变，然而JAS与AAS在临床表现、早期X线表现及预后方面都存在明显的差异。因此，JAS患者按照AAS的分类标准难以得到早期诊断和治疗，而一旦延误诊治则会严重影响JAS患者的预后和成年后的生活质量，本研究回顾性分析了AS患者这2种临床类型的异同，拟为JAS的早期诊断和治疗提供思路，现报告如下。

对象与方法

一、研究对象

2012年至2013年在我院风湿科住院及门诊就诊，并确诊为AS的576例患者，其中起病年龄≤16岁的JAS患者165例(28.7%)，起病年龄>16岁的AAS患者411例(71.3%)。所有纳入的患者均符合1984年修订的AS纽约诊断标准，排除其他原因引起的严重肝、肾疾病和血液、内分泌系统疾病者，各种传染性疾病者。

二、研究方法

收集576例AS患者的病历及随访资料，分为JAS组和AAS组，详细记录其性别、起病年龄、家族史、首发症状、病程中受累的关节、有无眼炎/附着点炎、从出现症状到最终确诊的时间(延误诊断时间)、实验室和放射学检查结果以及随访情况。对于非中轴关节症状起病的患者，记录其从首发症状到出现中轴关节受累症状的时间。采用双能X射线吸收法(DEXA)，检测股骨颈、髋骨和腰椎3个部位的骨密度。

三、统计学处理

结果

一、2组AS患者的性别、家族史及HLA-B27阳性率比较

JAS组的男性患者比率高于AAS组(P<0.01)，2组AS患者的有家族史者比率及HLA-B27的阳性率比较差异无统计学意义(P>0.05)，见表1。

二、2组AS患者的延误诊断时间比较

JAS组患者从出现首发症状到最终确诊的时间明显长于AAS组患者(P<0.01)；对于JAS组非中轴关节症状起病患者从首发症状到出现中轴关节受累症状的时间明显长于AAS组患者(P<0.001)，见表1。

三、 2组AS患者的首发症状及病程中受累部位比较

在首发症状上，JAS多以外周关节症状起病，而AAS多以中轴关节症状起病；JAS组患者出现髋关节、膝关节受累的几率及肌腱端炎的发生率明显高于AAS(P<0.001)，而脊柱/骶髂关节、颈椎受累及眼炎的发生率明显低于AAS组(P<0.05)；在腊样指(趾)的发生率上，2组患者比较差异无统计学意义(P>0.05)，见表1。

四、2组AS患者的骨密度及影像学特征比较

JAS患者的股骨颈骨密度低程度较AAS组重，而腰椎和髋骨部位的骨密度的降低程度与AAS组相近(P>0.05)，见表1。在影像学方面， JAS脊柱受累(21例，65.6%)多表现为骨质疏松、椎小关节模糊，而AAS(63例，71.6%)多表现为脊柱骨质硬化及骨赘增生形成骨桥、骨量减少和骨质疏松。

讨论

幼年型脊柱关节病(JSpA)，属风湿性疾病中的一大类，指以中轴、外周关节及关节周围组织慢性进展性炎症为主要表现的一组疾病，起病年龄不超过16岁，由一组表现各异的疾病或综合征组成，与HLA-B27相关。JSpA分为未分化型和已分化型，后者包括JAS、幼年PsA、幼年ReA、幼年AIBD、幼年赖特综合征等，而前者是指仅具备脊柱关节病的一个或几个状况，但不符合任何一种肯定的血清阴性脊柱关节病的诊断标准的病例[1]。JAS约占儿童已分化脊柱关节病的14.1%～16.8%，而JSpA中有50%～75% 在出现症状5～11年后进展为AS。JAS是JSpA的主要部分，尽管AS的典型症状出现在青春期末或青壮年时期，但起病于16岁以前，在后期进展为影像学表现的骶髂关节炎者, 均可定义为JAS。JAS发病率的调查结果在不同国家、地区和种族存在着一些差异，Burgos-Vargas(1996年)报道，白种人JAS发病率占全部AS的9%～21%，而墨西哥混血儿及韩国曾报道达40%。我国施桂英(1999年)报道在262例AS中, JAS占29.8%，故JAS并不少见。尽管JAS大多会迁延至成人期，且JAS与AAS最终都有共同的影像学骶髂关节炎的特征性改变，然而在临床表现及功能预后方面两者存在许多差异。JAS的症状错综复杂，临床表现有4种：①外周关节炎, 表现为下肢非对称性单关节或寡关节炎；②外周肌腱端炎；③中轴受累；④关节外表现, 如体质量下降、贫血、前葡萄膜炎、心血管及肺部疾病和神经系统并发症等。JAS临床表现的个体差异大，症状错综复杂，这4种症状可有多种不同的组合。此外，JAS多以外周关节起病，而且一般在数年后甚至数十年后才累及脊柱或骶髂关节，而AAS多以中轴关节症状起病，很快即出现中轴关节受累的证据。然而由于JAS的诊断临床上尚欠缺统一的早期诊断标准，目前临床上仍然延用的是成人诊断标准，作为诊断AS必备的骶髂关节受累的放射学证据往往在这些JAS患者起病时并不明显(一般认为12岁以上才发生)，再加上儿童骶髂关节正处于发育阶段，影像学诊断受限制，这就延误了JAS的诊断甚至造成了误诊，进而影响了这部分患者的预后和成年后的生活质量，Stone等[2]及Garcia-Morteo 等(1983年)的研究也显示JAS患者比AAS患者的预后更差。关于JAS和AAS的临床表现的异同及与起病年龄有关的功能预后的差异尽管在一些种族中已经见到散在的报道[3-4]。然而，笔者至今尚未见到这2种AS临床类型在中国汉族人群中的对比研究。

表1

JAS和AAS 患者在起病方式、临床表现的比较

注：a指非中轴关节症状起病患者，其中JAS组120例，AAS组129例

本研究纳入的576例AS患者中，JAS 165例，占全部AS患者的28.7%，这与之前施桂英(1999年)报道的29.8%的结果相近；2组患者的家族史及HLA-B27阳性率比较差异无统计学意义，与本课题组前期的研究结果一致[5]。本研究还显示，JAS组患者中男性比例更高，这可能受中国重男轻女的传统以及男性症状较女性严重从而早就诊等就诊偏倚的影响。另外，本研究中从患者出现症状到最终确诊的平均时间在JAS组为10.3年，而AAS组为6.8年，可见JAS容易误、漏诊。对于那些非中轴关节症状起病的JAS患者，从首发症状到出现中轴关节受累症状的平均时间为7.8年，而非中轴关节症状起病的AAS患者则为3.6年。可见，JAS患者中轴受累症状出现较迟应该是造成其延误诊断的主要原因。

JAS患者多以外周大关节不对称性破坏所致的反复发作性肿痛症状起病，受累的外周关节主要为下肢关节，如髋、膝、踝关节及足跟，其次是上肢关节，如肩、肘、腕关节，早期很少出现腰骶痛的中轴症状，大多在病程中发现其他关节累及甚至累及骶髂关节后才最终被诊断为AS[6]。AAS多以腰背部及骶髂关节痛症状起病，起病缓慢隐袭，一般为慢性下腰部钝痛，常常感觉在臀部或骶髂区深部，也可只表现为背部晨僵，活动后减轻，也有部分AAS患者从外周关节起病，最多见于髋、肩、膝关节，其次可有踝、肘及手足小关节等；本研究中，同AAS相比，JAS肌腱端炎的发生率是明显增高的，而脊柱/骶髂关节、颈椎受累及眼炎的发生率较AAS组低，2组患者腊样指(趾)的发生率相近。研究结果显示，JAS 髋关节受累比AAS更多见。Amor等(1994年)报道出现髋关节受累者，其预后不良的危险性较未受累者增加23倍。髋关节受累与预后差紧密相关[7]。因此，在JAS的早期诊治中，髋关节的检测和全身炎症控制对改善预后有重要意义。

此外，在骨密度的检查中，我们采用DEXA检测了股骨颈、髋骨和腰椎3个部位，结果发现2组的髋骨骨密度T值比较差异有统计学意义，而股骨颈和腰椎部位的骨密度T值在2组患者间比较差异无统计学意义，这提示JAS患者髋骨骨密度降低更明显，检测的敏感性好于股骨颈和腰椎，但具体机制目前还不是很明确。2组AS患者在影像学特征方面也存在着差异，JAS骶髂关节损害出现得晚，再加上儿童骶髂关节正处于发育阶段，存在骨骺、软骨，骶髂关节间隙增宽，影像学难以确定是否存在病变，诊断受到限制。而AAS骶髂关节损害出现早，放射学检查容易发现病变。此外在脊柱受累的病例中JAS多表现为骨质疏松、椎小关节模糊，而AAS多表现为脊柱骨质硬化及骨赘增生形成骨桥、骨量减少和骨质疏松。

综上所述，JAS男性性别比率更高，JAS 多以外周关节起病，髋关节及膝关节受累常见，病程中累及中轴关节(骶髂、脊柱、颈椎)相对比AAS少；而AAS多以腰骶部症状起病，中轴关节受累多见；此外，JAS并发眼炎的发生率低于AAS，而合并肌腱端炎的发生率高于AAS，对髋骨骨密度降低较AAS重，临床医生需关注JAS和AAS临床表现的不同，以便早期诊断、积极处理和预防并发症。

参考文献

[1]Burgos-Vargas R, Pacheco-Tena C,Vazquez-Mellado J. Juvenile-onset spondyloarthropathies. Rheum Dis Clin North Am,1997,23(3):569-598．

[2]Stone M, Warren RW, Bruckel J, Cooper D, Cortinovis D, Inman RD. Juvenile-onset ankylosing spondylitis is associated with worse functional outcomes than adult-onset ankylosing spondylitis. Arthritis Rheum,2005, 53(3):445-451.

[3]Aggarwal A, Hissaria P, Misra R. Juvenile ankylosing spondylitis——is it the same disease as adult ankylosing spondylitis? Rheumatol Int,2005，25(2): 94-96.

[4]Lin YC, Liang TH, Chen WS, Lin HY. Differences between juvenile-onset ankylosing spondylitis and adult-onset ankylosing spondylitis. J Chin Med Assoc, 2009, 72(11): 573-580.

[5]Mou Y, Wu Z, Gu J, Liao Z, Lin Z, Wei Q, Huang J, Li Q. HLA-B27 polymorphism in patients with juvenile and adult-onset ankylosing spondylitis in Southern China. Tissue Antigens， 2010，75(1)：56-60.

[6]邓星河，唐文杰，孔庆聪，康庄，何炳均，梁秀卿. 幼年型强直性脊柱炎的影像学诊断. 新医学，2005，36(10):585-586.

[7]Gensler L, Davis JC Jr.Recognition and treatment of juvenile-onset spondyloarthritis. Curr Opin Rheumatol，2006, 18(5):507-511.

(本文编辑：林燕薇)

临床研究论著