大肠埃希菌肠道外感染及其治疗的研究近况

杨君洋+卢洪洲

摘 要 大肠埃希菌是人类常见的肠道致病菌，其感染主要引起腹泻。但在一定条件下大肠埃希菌也可造成尿路、腹腔、胆道，肺部和血流感染等肠道外感染，且其临床表现因感染部位的不同而不同。抗菌治疗是大肠埃希菌肠道外感染的主要治疗措施，必要时还可予以手术治疗。本文主要就大肠埃希菌肠道外感染的临床表现及治疗予以综述。

关键词 大肠埃希菌 临床表现 治疗

中图分类号：R516 文献标识码：A 文章编号：1006-1533（2016）07-0021-04

Research progress of the extraintestinal infection caused by Escherichia coli and its treatment*

YANG Junyang1，2， LU Hongzhou1，3，4**

（1. Department of Infection Diseases， Shanghai Public Health Clinical Center， Shanghai 201508， China； 2. Department of Graduate School， Wenzhou Medical University， Zhejiang 325000， China； 3. Department of Infection Diseases， Huashan Hospital， Fudan University， Shanghai 200040， China； 4. Department of Internal Medicine， School of Medicine， Fudan University， Shanghai 200032， China）

ABSTRACT Escherichia coli （E. coli） is an common enteric pathogen and can cause intestinal disease， usually diarrhea. However， E. coli can also cause extraintestinal infections， such as urinary， abdominal， biliary， pulmonary and， bloodstream infections and so on under the certain conditions， of which clinical symptoms vary because of the differences of the infectious site. Antibiotic therapy is a main way for the treatment of E. coli extraintestinal infection. Surgery can also be used for the treatment of E. coli extraintestinal infection when necessary. The advances in E. coli infection and its treatment are reviewed in this article.

KEY WORDS Escherichia coli； clinical symptoms； treatment

大肠埃希菌（Escherichia coli，E. coli）是正常人结肠内主要的寄生菌，也是人类常见的肠道致病菌。但在少数情况下，E. coli还可引起肠道外感染，如E. coli可通过污染尿道上行感染泌尿系统引起膀胱炎甚至肾盂肾炎，或经血液系统和淋巴系统下行感染引起肾脏感染；E. coli也可自血液达到胆囊，或经门静脉感染；E. coli还可透过肠壁感染腹腔引起腹膜炎。

1 E. coli肠道外感染的临床表现

大肠埃细菌肠道外感染根据感染部位不同可以分为尿路感染、腹腔感染、胆道感染，肺部感染，血流感染、脑部感染和肌肉结缔组织感染等。

1.1 尿路感染

泌尿系统是大肠埃细菌最常见的肠道外感染部位，且其发生与年龄、性别和生殖泌尿系畸形等因素有关。E. coli尿路感染可分为急性尿道炎、膀胱炎、肾盂肾炎甚至脓毒血症。大多数的膀胱炎表现为尿急，尿频，尿痛等膀胱刺激症状，如感染菌株为产超广谱β-内酰胺酶（extended-spectrum β-lactamases，ESBL）菌株还可出现遗尿症状[1]。肾盂肾炎除表现为膀胱炎外还可出现发热和腰痛。发热症状一般在正规治疗5～7 d后消失。如患者出现持续性的高热和中性粒细胞增多，则需怀疑并发肾内或肾周脓肿，伴或不伴有尿路梗阻。此外，肾盂肾炎可导致肾实质损害及肾功能不全。孕妇的尿路感染易发展为肾盂肾炎，还可引起流产、早产和胎儿发育不良等问题。

1.2 腹腔感染

E. coli是肝硬化患者自发性腹膜炎最常见的致病菌[2]。致病菌的来源主要包括腹腔内排泄物污染、腹腔或腹腔内脏（如肝脏、胰腺、脾脏）脓肿、胰腺假性囊肿，阑尾炎、小肠憩室炎症穿孔及全身感染等。此外腹腔内感染多合并厌氧链球菌、梭状芽孢杆菌、拟杆菌属等厌氧菌感染，脓液多有臭味。另有研究称，E. coli也是腹部外科手术后并发2、3级腹膜炎最常见的致病菌，过度肥胖、严重基础疾病、高龄、营养不良、糖尿病、恶性肿瘤以及败血症等均可导致其发病率增高。该研究还指出腹部外科手术后并发2、3级腹膜炎可导致患者住院时间延长，但对于患者病死率并无明显影响[3]。

1.3 胆道感染

E. coli胆道感染多见于胆石症患者，主要由胆石梗阻胆囊管或胆管引起。其主要临床表现为发热、右上腹痛或绞痛，可向右肩放射，局部有压痛、肌紧张等，可伴有全身毒血症状，部分严重感染患者还可并发中毒性休克、黄疸、胆管炎、肝脓肿及门静脉血栓性静脉炎等。肝脏胆道蛔虫也可将E. coli带人胆囊及胆管，造成上行感染。

1.4 肺部感染

E. coli在正常人口咽部只能生存很短的时间，因此很少引起肺部感染。但是，E. coli在患有严重基础疾病或长期使用广谱抗生素和免疫抑制剂患者的口咽部可生存较长时间，从而增加了该类患者发生E. coli肺部感染的几率。因此，E. coli肺炎多为医院获得性感染，尤其多见于手术后和重症监护病房（ICU）内患者。E. coli肺炎的主要临床表现为累及肺下叶的支气管肺炎，部分患者可伴发脓胸、血流感染。又因E. coli能产生细胞毒素，引起肺部组织的坏死，因而E. coli肺炎预后差、病死率高。

1.5 血流感染

E. coli肠道外感染均可引起菌血症。新生儿、嗜中性粒细胞减少患者、外伤患者和烧伤患者等也可经皮肤毛细血管、直肠前列腺黏膜，肠道黏膜等部位的定植菌直接弥漫扩散引起菌血症。E. coli血流感染主要临床表现为急性起病，高热，细菌内毒素引起的全身毒血症状，神志淡漠，反应迟钝，部分患者还可出现中毒性休克、弥散性血管内凝血（disseminated intravascular coagulation，DIC）等。此外E. coli败血症新生儿易并发脑膜炎[4]。

1.6 脑部感染

E. coli脑膜炎多见于新生儿，尤其多见于早产儿（发病率为足月新生儿的7倍），且绝大多数的新生儿在出生后的第0～3天（主要为早产新生儿）和第11～15天（主要为足月产新生儿）发生E. coli脑膜炎[4]。新生儿E. coli脑膜炎的临床表现缺乏特异性，表现为发热、少吃或拒乳、反应差、惊厥等，约有一半的患儿还可出现低钠血症[5]。E. coli中枢神经系统感染还可表现为硬膜下积脓，但其发病率低，多由慢性中耳炎、鼻旁窦炎、乳突炎、手术、外伤、脑膜炎[6]等引起。此外，还有报道称极少数情况下，硬膜下血肿也可引起硬膜下积脓[7]。E. coli感染引起的硬膜下积脓的临床表现缺乏特异性，主要表现为感觉改变、发热、局灶性运动障碍等[7]。

1.7 结缔组织骨骼肌肉感染

E. coli感染常引起褥疮，多发生于糖尿病人和神经血管疾病患者的溃疡创口，甚至还可通过感染的创口浸润引起骨髓炎。有研究表明，E. coli还是慢性骨髓炎的常见致病菌，其发生率仅次于金黄色葡萄球菌和铜绿假单胞菌[8]。此外E. coli还可引起结缔组织蜂窝织炎或烧伤伤口感染及手术创口感染，且当创口靠近会阴部时感染的几率将大大增加。有报道称，肾移植后患者出现由E. coli引起的坏死性筋膜炎[9]。

2 诊断与鉴别诊断

E. coli肠外感染的临床表现缺乏特异性，易与其他致病菌引起的感染混淆，确诊有赖于实验室分离培养。如尿路感染需取患者清洁中段尿，菌落计数>105/ml时，即可确诊尿路感染；若菌落计数<105/ml，但患者有明显的尿路感染症状，则也可诊断为尿路感染；若菌落计数<104/ml，多表示标本污染。耻骨上膀胱穿刺取尿培养，只要出现阳性结果则无论细菌量多少均可确诊。此外，直接镜检也有助于诊断。如未离心的尿液涂片染色后，油镜视野可见1个以上细菌，或离心尿沉淀涂片中高倍镜每个视野细菌超过20个，均可初步诊断为E. coli感染。此外，新生儿血液培养出E. coli需警惕并发脑膜炎的可能[4]。

3 肠道外感染的治疗

E. coli为条件致病菌，患者大部分患有其他基础疾病，从而降低抗感染治疗的疗效。因此，在抗感染治疗的同时要积极治疗基础疾病。对于侵入性医疗器械引起的感染需尽早移除，如导尿管。

抗菌治疗是E. coli肠道外感染最主要的治疗措施。然而，由于抗生素的广泛应用，许多抗生素对E. coli并没有很好的疗效，抗菌药物的选择应尽可能以药物敏感试验结果为依据。对于严重感染者在药物敏感试验结果出来前可先开始经验性治疗。近些年来，E. coli的耐药性发生了显著变化，一项国内E. coli耐药性的研究表明，E. coli对于哌拉西林、磺胺甲噁唑/甲氧苄啶、头孢曲松、环丙沙星、头孢噻肟、四环素等的耐药率均>75.0%，而敏感率较高的药物有亚胺培南、美罗培南、阿米卡星、哌拉西林/他唑巴坦、头孢哌酮/舒巴坦等，耐药率均<20.0%，特别是美罗培南和亚胺培南的敏感率均>98%，而院内E. coli感染对左氧氟沙星和环丙沙星的耐药率已高达69.5%和81.7%[10-11]。因此，临床一般感染的治疗可经验选用酶抑制剂复合制剂如头孢哌酮/舒巴坦或哌拉西林/他唑巴坦，并可联合阿米卡星，重症感染可考虑美罗培南和亚胺培南等碳青霉烯类抗生素或替加环素进行治疗。呋喃妥英、磷霉素和非那沙星对于E. coli尿路感染有较好的疗效[12]。有研究显示阿莫西林-克拉维酸钾具有良好的组织穿透、主要从尿液排出，对产ESBL菌株感染引起的尿路感染有较好的疗效，且对妊娠期感染者具有较好的安全性，有助于减少碳青霉烯类抗生素的使用，从而减少对碳青霉烯类抗生素耐药菌株的产生[13]。此外，E. coli尿路感染易慢性化，使用10 d抗菌治疗有助于减少其发生率[14]。新型抗菌药物Zerbaxa （ceftolozane/他唑巴坦）和Avycaz（avibactam/头孢他啶）对于产ESBL菌株也有较好的疗效[15]。对于耐多药菌株感染的治疗可使用替加环素和多黏菌素。对于心内膜、肝、肺、脑等部位的感染可根据药物在相应部位的通透性和浓度以及药物敏感性选用合适的抗生素。对于E. coli耐药性的这种变化，在治疗期感染时需增加使用广谱抗生素以及使用合适的窄谱抗生素。此外，对于有E. coli定植但并没有发生感染的患者应避免使用抗感染治疗。还有报道称绿茶含有一种儿茶素的物质具有抗菌效果，可与多种抗生素如环丙沙星、氯霉素、磺胺甲噁唑、阿莫西林、阿奇霉素、左氧氟沙星、庆大霉素、甲氧西林、萘啶酮酸等产生协同作用增强其抗菌效果且可随尿液排出，可用于E. coli尿路感染的治疗[16]。

除予以适当的抗菌治疗，外科手术治疗也是E. coli肠道外感染的重要治疗措施，如硬膜下积脓需手术引流脓液、慢性骨髓炎需手术清除感染组织。目前，对于硬膜下积脓的手术治疗方案主要有头颅钻孔术、颅骨切开术和颅骨切除术3种。许多人认为，颅骨钻孔术即可充分引流硬膜下积脓。但也有人认为，与颅骨钻孔术相比颅骨切开术和颅骨切除术可有效降低患者病死率和复发率[6]。

参考文献

[1] Hanna-Wakim RH， Ghanem ST， El Helou MW， et al. Epidemiology and characteristics of urinary tract infections in children and adolescents [J/OL]. Front Cell Infect Microbiol， 2015， 5： 45. doi： 10.3389/fcimb.2015.00045.

[2] Li YT， Yu CB， Huang JR， et al. Pathogen profile and drug resistance analysis of spontaneous peritonitis in cirrhotic patients[J]. World J Gastroenterol， 2015， 21（36）： 10409-10417.

[3] Ballus J， Lopez-Delgado JC， Sabater-Riera J， et al. Surgical site infection in critically ill patients with secondary and tertiary peritonitis： epidemiology， microbiology and influence in outcomes [J]. BMC Infect Dis， 2015， 15： 304.

[4] Basmaci R， Bonacorsi S， Bidet P， et al. Escherichia coli meningitis features in 325 children from 2001 to 2013 in France [J]. Clin Infect Dis， 2015， 61（5）： 779-786.

[5] 朱敏丽， 麦菁芸， 朱将虎， 等. 大肠埃希菌致新生儿化脓性脑膜炎31例临床分析[J]. 中国当代儿科杂志， 2012， 14（12）： 910-912.

[6] Munusamy T， Dinesh SK. Delayed occurrence of Escherichia coli subdural empyema following head injury in an elderly patient： a case report and literature review[J]. J Neurol Surg Rep， 2015， 76（1）： e79-e82.

[7] Dabdoub CB， Adorno JO， Urbano J， et al. Review of the management of infected subdural hematoma[J]. World Neurosurg， 2015， doi： http：//dx.doi.org/10.1016/ j.wneu.2015.11.015.

[8] Jiang N， Ma YF， Jiang Y， et al. Clinical characteristics and treatment of extremity chronic osteomyelitis in southern China： a retrospective analysis of 394 consecutive patients[J]. Medicine （Baltimore）， 2015， 94（42）： e1874.

[9] Turunc V， Eroglu A， Cihandide E， et al. Escherichia colirelated necrotizing fasciitis after renal transplantation： a case report[J]. Transplant Proc， 2015， 47（5）： 1518-1521.

[10] 陈晶， 郑绍同， 李红林， 等. 大肠埃希菌感染的临床分布与耐药性研究[J]. 中华医院感染学杂志， 2015， 25（1）： 24-26.

[11] 王亚华， 祝永明， 邵平扬， 等. 产超广谱β-内酰胺酶大肠埃希菌的耐药性分析[J]. 中华医院感染学杂志， 2015， 25（6）： 1221-1223.

[12] Bartoletti R， Cai T， Perletti G， et al. Finafloxacin for the treatment of urinary tract infections[J]. Expert Opin Investig Drugs， 2015， 24（7）： 957-963.

[13] Beytur A， Yakupogullari Y， Oguz F， et al. Oral amoxicillinclavulanic acid treatment in urinary tract infections caused by extended-spectrum beta-lactamase-producing organisms[J]. Jundishapur J Microbiol， 2015， 8（1）： e13792.

[14] Scott V C， Haake D A， Churchill B M， et al. Intracellular bacterial communities： a potential etiology for chronic lower urinary tract symptoms [J]. Urology， 2015， 86（3）： 425-431.

[15] Liscio JL， Mahoney MV， Hirsch EB. Ceftolozane/tazobactam and ceftazidime/avibactam： two novel beta-lactam/betalactamase inhibitor combination agents for the treatment of resistant Gram-negative bacterial infections [J]. Int J Antimicrob Agents， 2015， 46（3）： 266-271.

[16] Noormandi A， Dabaghzadeh F. Effects of green tea on Escherichia coli as a uropathogen[J]. J Tradit Complement Med， 2015， 5（1）： 15-20.