中西医联合治疗妊娠期肝内胆汁淤积症的临床疗效及其对Th17/Treg平衡的影响

作者单位：510405 广州，广州中医药大学第一附属医院产科(王淑平，陈宝艳，李艳芳，李道成，孙晓峰)，检验科(刘志辉)

中西医联合治疗妊娠期肝内胆汁淤积症的临床疗效及其对Th17/Treg平衡的影响

王淑平陈宝艳刘志辉李艳芳李道成孙晓峰

【摘要】目的探讨茵陈蒿汤联合丁二磺酸腺苷蛋氨酸治疗妊娠期肝内胆汁淤积症(ICP)的临床疗效及其对辅助性T细胞17(Th17)/调节性T细胞(Treg)平衡的影响。方法选择40例ICP患者，随机分为中西医联合治疗组(A组)和单纯西医治疗组(B组)各20例，B组单纯给予丁二磺酸腺苷蛋氨酸治疗，A组在B组基础上联合茵陈蒿汤治疗，另选择20名健康孕妇作健康对照组(C组)。观察A、B组ICP患者在治疗前、后的瘙痒评分、肝功能，比较A、B、C组Th17/Treg相关细胞因子IL-17、TGF-β的变化及妊娠结局。结果治疗后，A组ICP患者瘙痒评分、胆汁酸、ALT、AST均低于B组(P均<0.05)；在妊娠结局方面，3组的早产率、新生儿窒息率及新生儿体质量比较差异均无统计学意义(P均>0.05)。A、B组ICP患者外周血IL-17水平均明显高于健康对照组，TGF-β水平均低于健康对照组(P均<0.05)；与B组相比，治疗后A组IL-17降低及TGF-β升高更加明显(P均<0.05)。结论茵陈蒿汤联合丁二磺酸腺苷蛋氨酸治疗ICP疗效显著，其机制可能与改善Th17/Treg失衡状态有关。

【关键词】清热利胆法；妊娠期肝内胆汁淤积症；临床疗效；辅助性T细胞17；调节性T细胞

DOI：10.3969/g.issn.0253-9802.2015.05.008

基金项目：广东省中医药管理局建设中医药强省科研课题(20131230)

收稿日期：(2015-02-13)

Clinical efficacy of oriental virgate wormwood decoction combined with S-adenosyl methionine in treatment of intrahepatic cholestasis of pregnancy and effect on Th17/Treg balanceWangShuping，ChenBaoyan，LiuZhihui，LiYanfang，LiDaocheng，SunXiaofeng.ObstetricDepartment,theFirstAffiliatedHospitalofGuangzhouUniversityofChineseMedicine,Guangzhou510405,China

Abstract【】ObjectiveTo investigate the clinical efficacy of oriental virgate wormwood decoction in combination with S-adenosyl methionine in treating intrahepatic cholestasis of pregnancy (ICP) and evaluate the influence on Th17/Treg balance. MethodsForty ICP patients were randomly divided into the integrated Western and Traditional Chinese medicine (group A, n=20) and the Western medicine groups (group B, n=20). In the group A, patients were treated with oriental virgate wormwood decoction plus S-adenosyl methionine and those in the group B received S-adenosyl methionine alone. Another 20 healthy pregnant women were chosen as normal controls (group C). The pruritus score and liver function before and after treatment were observed in the groups A and B. Changes in the levels of Th17/Treg-related cytokines, such as IL-17 and TGF-β and pregnant outcomes were statistically compared among three groups. ResultsAfter treatment, the pruritus score, bile acid, ALT and AST in the group A were significantly lower than those in the group B (all P<0.05). With respect to pregnant outcomes, the premature birth rate, neonatal asphyxia rate and neonatal weight did not significantly differ among three groups (all P>0.05). In groups A and B, IL-17 of peripheral blood was significantly higher whereas the level of TGF-β were considerably lower compared with those in the control group (both P<0.05). Compared with group B, more significant IL-17 decrease and TGF-β increase were noted in the group A (both P<0.05). ConclusionsOriental virgate wormwood decoction combined with S-adenosyl methionine is highly efficacious in treating ICP, probably due to the mechanism by alleviating Th17/Treg ratio imbalance.

【Key words】Antipyretic choleretic method; Intrahepatic cholestasis of pregnancy; Clinical efficacy; T helper cell 17; Regulatory cell

妊娠期肝内胆汁淤积症(ICP) 是妊娠期特有的肝脏疾病，是以妊娠后期皮肤瘙痒为主要症状，伴胆酸、肝酶等生化异常，主要危及围生儿，可引起早产、胎儿宫内窘迫、新生儿窒息、围生儿死亡等[1]。ICP发病机制复杂，病因尚不明确，与性激素、遗传、环境及免疫多种因素相关，其中免疫因素是其重要发病机制[2]。近年研究显示，辅助性T细胞17(Th17)/调节性T细胞(Treg)失衡与胆汁淤积性疾病的发生密切相关， Th17/Treg失衡可能在ICP的发病中发挥重要作用，并可能与ICP病情进展相关[3]。目前西医多采用糖皮质激素、熊去氧胆酸、丁二磺酸腺苷蛋氨酸(思美泰)等治疗，疗效尚不理想，祖国医学中，茵陈蒿汤治疗ICP在临床上取得了良好的疗效，但对其作用机制探讨不够深入，其发挥疗效的分子生物学基础尚未阐明。为此，本研究检测了ICP患者治疗前、后外周血清中与Th17/Treg细胞分化和增殖相关的特征性效应细胞因子IL-17和转化生长因子-β(TGF-β)的表达变化，分析其与ICP患者临床转归的关系，以及茵陈蒿汤治疗ICP的可能作用机制。

对象与方法

一、研究对象

2013年1月至2014年12月在我院接受产检、治疗且妊娠超过28周的40例ICP孕妇，均符合中、西医ICP诊断标准。根据随机数字表法分为中西医联合治疗组(A组)及单纯西医治疗组(B组)，每组各20例。另选择20名无合并内、外科疾病的孕28周以上健康孕妇作为健康对照组(C组)。3组受试对象的年龄、孕周比较差异无统计学意义(P>0.05)，见表1。排除标准：①合并ICP以外的严重内外科疾病及生殖道畸形和胎儿畸形者；②精神病患者；③依从性不良者。本研究经医院伦理委员会审批通过，所有参与研究的受试对象均签署知情同意书。

表1

2组ICP孕妇及健康

二、诊断标准

西医诊断标准：①妊娠中、晚期出现皮肤瘙痒，或伴不同程度的黄疸；②实验室检查血清总胆汁酸水平升高(>10 μmol/L) 或伴肝酶轻至中度升高；③妊娠是引起皮肤瘙痒及生化检查异常的唯一原因；④终止妊娠后，症状、体征迅速消失，生化检查逐渐恢复正常[4]。

根据《中药新药临床研究指导原则》(郑筱萸,2002)的辨证分型标准：妊娠后皮肤瘙痒，多发生于妊娠中、晚期，腹壁及四肢皮肤瘙痒难忍，或精神郁闷，时欲太息，或嗳气食少，舌红，苔薄或黄，脉弦或数。

三、治疗方法

B组ICP孕妇单纯口服丁二磺酸腺苷蛋氨酸1 g/d，14 d为一疗程；A组ICP孕妇在B组的基础上口服茵陈蒿汤(水煎)每日1剂，14 d为一疗程。茵陈蒿汤方剂组成：茵陈18 g，栀子9 g, 大黄 6 g。

四、观察内容

1. 瘙痒症状改善情况

于治疗14 d后评价2组ICP孕妇的瘙痒症状改善程度：无瘙痒0分，偶发瘙痒1分，间断性瘙痒且无症状波动2分，间断性瘙痒且有症状波动3分，持续性瘙痒且症状昼夜无变化4分。

2. 围生儿预后

记录并计算2组ICP孕妇的早产率、新生儿窒息率、新生儿体质量等，其中早产指在妊娠28周至不足37周间分娩者。

3. 血清学指标

所有受试对象均在治疗前、后于清晨空腹抽取外周肘静脉血测定胆汁酸及转氨酶(ALT和AST)。

4. 免疫学指标

所有受试对象均在治疗前、后于清晨空腹抽取外周肘静脉血，采用ELISA法检测细胞因子[IL-17、转化生长因子-β(TGF-β)]在血清中的含量。试剂盒均由武汉华美生物工程有限公司提供，操作步骤严格按照试剂盒说明书进行。应用Bio-RAD酶标仪测量450 nm处吸光度(A)值，并将其在标准曲线下换算成浓度值。比较上述指标在各组治疗前、后的差异以及治疗组与对照组之间的差异。

结果

一、2组ICP孕妇的瘙痒症状改善情况比较

治疗前，2组ICP孕妇的瘙痒评分比较差异无统计学意义(P>0.05)。治疗后，2组ICP孕妇的瘙痒评分均比治疗前明显下降(P均<0.01)；与B组相比，A组治疗后瘙痒评分更低(P<0.01)，见表2。

表2

治疗前、后2组ICP

二、2组ICP孕妇的生化指标比较

治疗前，2组ICP孕妇的生化指标比较差异无统计学意义(P>0.05)。治疗后，A组胆汁酸、ALT、AST水平均明显低于对照组(P均<0.05)，见表3。

表3

治疗前、后2组ICP孕妇的生化指标比较

三、2组ICP孕妇与健康孕妇的妊娠结局比较

3组孕妇均未发生死胎、胎儿宫内窘迫，其早产率及新生儿体质量比较差异无统计学意义(P均>0.05)，见表4。3组均无出现新生儿窒息病例。

表42组ICP孕妇与健康孕妇的妊娠结局比较

组 别例数早产[例(%)]新生儿体质量(kg)A组203(15)3.13±0.50B组205(25)3.05±0.51C组202(10)3.20±0.65χ2/F值1.6020.387P值0.5720.681

四、2组ICP孕妇与健康孕妇的血清TGF-β、IL-17水平比较

本标准规定了“放心餐厅”“放心食堂”实施规范管理、明厨亮灶、食品可追溯、信息公开透明、严格餐饮具清洗消毒、环境整洁卫生、投诉评议与处置、自查自纠等方面的要求，以及“放心餐厅”倡导绿色文明消费的要求。

治疗前，2组ICP孕妇血清TGF-β、IL-17水平组间比较差异无统计学意义(P均>0.05)；与C组相比，治疗前2组ICP孕妇血清IL-17水平明显升高而TGF-β水平明显下降(P均<0.05)。治疗后，2组ICP孕妇血清IL-17水平均比治疗前明显下降，而TGF-β水平明显上升(P均<0.05)；治疗后A、C组孕妇血清TGF-β、IL-17水平比较差异均无统计学意义(P均>0.05)，B、C组孕妇血清TGF-β、IL-17水平比较差异均有统计学意义(P均<0.05)，见表5。

讨论

ICP发病率为0.8%～12%[5]。多发生于妊娠的中晚期，是妊娠所特有的并发症，临床上以皮肤瘙痒、血转氨酶和胆酸升高为主要特征，易发生早产、胎儿宫内窘迫和死胎等[6-7]。目前，一般认为妊娠是一种自然同种异体移植，母体对胎儿的免疫耐受是胎儿可以正常发育的基础，经典的Th1/Th2 型细胞因子失衡理论在ICP免疫学发病机制中一直占主导地位[8-9]。随着免疫学进展， CD4+T细胞(Th17)被发现在自身免疫相关疾病中扮演了更为重要的作用[10-12]。

Th17、Treg细胞的分化受到多种细胞因子的诱导和调节，初始CD4+T 细胞接受抗原刺激后，在不同的条件下可分化成不同亚型的T细胞，如Th1、Th2、Th17及Treg细胞，Th17分泌IL-17，Treg细胞分泌TGF-β。上述细胞因子及T细胞构成了一个信号调节网络，维持着Th17/Treg功能的平衡，其分泌的细胞因子IL-17、TGF-β水平的变化，也反映了Th17/Treg功能的平衡状态和机体的免疫系统变化。同时，IL-17 、TGF-β失衡直接参与机体的自身免疫反应，引起肝细胞免疫损伤，临床上表现为胆汁酸代谢失常、肝内胆汁淤积症的发生，这可能是ICP发生的重要机制之一。

表5

2组ICP孕妇与健康孕妇的血清TGF-β、IL-17水平的比较

注：与C组比较，aP<0.01；与B组比较，bP<0.01

本研究发现，中西医联合治疗ICP孕妇疗效显著，治疗后ICP孕妇血清ALT、AST、血清总胆汁酸均明显降低，表明其肝功能明显改善，提示茵陈蒿汤联合丁二磺酸腺苷蛋氨酸在ICP患者临床治疗方面具有积极的意义，且联合用药并未增加不良妊娠结局的发生率，安全性高。研究进一步检测了治疗前、后ICP患者外周血中IL-17和TGF-β的水平，初步探索Th17/Treg平衡在ICP发病中所起的作用。结果发现，与健康对照组相比，ICP孕妇外周血IL-17水平明显上升，而TGF-β水平降低，提示Th17/Treg失衡可能是ICP的肝功能损害的机制之一；治疗后，中西医联合治疗组的IL-17、TGF-β水平与对照组相近，提示其作用机制可能是改善Th17/Treg失衡状态，并通过相关细胞因子IL-17、TGF-β的分泌而发挥作用。

综上所述，中西医联合治疗ICP孕妇疗效明显，在减少ICP患者的瘙痒症状的同时，改善肝功能，且安全性高，其机制可能是通过改变Th17/Treg失衡，并通过相关细胞因子IL-17、TGF-β的分泌而发挥作用，确切机制有待进一步深入研究探讨。

参考文献

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(本文编辑：林燕薇)

临床研究论著