聚焦解决模式在2型糖尿病下肢动脉硬化闭塞症中的应用效果

于晓霞，胡　鹏，向　慧，张　静，陶　静

Application effect of focused solution model in lower extremity arterial occlusive

disease in patients with type 2 diabetes mellitus

Yu Xiaoxia,Hu Peng,Xiang Hui,et al(Tongji Hospital of

Tongji Medical College Huazhong University of Science and Technology,Hubei 430030 China)

聚焦解决模式在2型糖尿病下肢动脉硬化闭塞症中的应用效果

于晓霞，胡鹏，向慧，张静，陶静

Application effect of focused solution model in lower extremity arterial occlusive

disease in patients with type 2 diabetes mellitus

Yu Xiaoxia,Hu Peng,Xiang Hui,et al(Tongji Hospital of

Tongji Medical College Huazhong University of Science and Technology,Hubei 430030 China)

摘要：[目的]探讨聚焦解决模式在2型糖尿病下肢动脉硬化闭塞症中的应用效果。[方法]将42例下肢动脉硬化性闭塞症病人随机分为两组各21例，观察组针对相关危险因素进行为期6个月的聚焦解决模式护理干预，对照组采用常规教育方法,6个月后比较两组各项生化指标以及自我管理能力。[结果]观察组病人经过6个月的聚焦解决模式干预,糖尿病自我管理能力有所提高,体重指数和糖化血红蛋白有所下降，高密度脂蛋白胆固醇升高，低密度脂蛋白胆固醇降低，两组比较差异有统计学意义(P<0.05)。[结论]聚焦解决模式干预有助于2型糖尿病下肢动脉硬化闭塞症病人控制血糖、血脂，提高病人自我管理能力。

关键词：下肢动脉硬化闭塞症;聚焦解决模式；健康教育；血糖;血脂;自我管理能力

中图分类号：R473.58

文献标识码：码：A

doi:10.3969/j.issn.1009-6493.2015.23.029

文章编号：号：1009-6493(2015)08B-2887-03

基金项目华中科技大学同济医学院附属同济医院科研基金，编号:41501029905821-0。

作者简介于晓霞，主管护师，本科，单位：430030，华中科技大学同济医学院附属同济医院；胡鹏(

通讯作者)、向慧、张静、陶静单位：430030，华中科技大学同济医学院附属同济医院。

收稿日期：(2014-10-24；修回日期：2015-07-11)

下肢动脉硬化闭塞症是糖尿病常见的大血管并发症,也是糖尿病晚期的严重并发症之一，严重影响病人的生存质量，轻者出现间歇性跛行、静息痛,严重者出现糖尿病足坏疽， 甚至危及生命。腔内血管介入治疗虽然近期能疏通病变血管,降低糖尿病足截肢率,但是花费昂贵,并且国外学者报道仍然有血管再狭窄的风险。聚焦解决模式由Steve de Shazer在20世纪70年代末提出，是受积极心理学影响而发展起来的一种充分尊重个体、相信个体潜能和力量的临床干预模式[1]。在聚焦解决模式中，护理不仅要解决疾病本身问题，还包括激发病人内在力量和对其潜能的培养。因此,早期发现2型糖尿病下肢动脉硬化闭塞症的相关危险因素,通过采取聚焦解决模式的护理干预方法,对于延缓病情进展有积极意义。

1资料与方法

1.1临床资料随机抽取2011年8月—2012年7月在我科住院的2型糖尿病病人274例，应用彩色多普勒超声分别对下肢股动脉、腘动脉、胫前动脉、胫后动脉及分支血管进行检查,其中42例病人下肢动脉内中膜呈不规则局限性增厚，血管管腔内径呈不同程度的不规则节段性狭窄或动脉粥样硬化，均符合下肢动脉硬化性闭塞症诊断。入选标准：①符合2007 年《中国2型糖尿病防治指南》推荐的诊断标准确诊为2型糖尿病；②意识清醒，语言交流正常；③病情稳定，无糖尿病酮症酸中毒及低血糖昏迷，无严重心、脑、肾等并发症，无糖尿病足等严重并发症。其中，男26例，女16例；年龄45岁～76岁，平均年龄63.5岁；文化程度：本科4例，高中8例，初中12例，小学12例，文盲6例；糖尿病病程1年～16年；合并高血压26例,合并冠心病18例。所有入组病人均自愿签署知情同意书。

1.2方法

1.2.1分组方法将42例符合下肢动脉硬化性闭塞症诊断的病人随机分为观察组和对照组各21例,两组病人治疗方法、性别、年龄、病情、文化程度比较，差异无统计学意义(P>0.05),具有可比性。

1.2.2护理方法观察组针对相关危险因素进行为期6个月的聚焦解决模式护理干预，对照组则采用常规教育方法,6个月后对两组各项生化指标以及自我管理能力进行比较。

1.2.2.1对照组教育方法病人入院后由责任护士接诊，介绍病区环境，评估病人情况，完成护理病历。入院第2天起病人参加每天下午由责任护士根据病人的共性问题进行小组教育,每次0.5 h 左右，讨论时间10 min～15 min，教育内容为糖尿病下肢动脉硬化闭塞症的基础知识、临床表现、相关危险因素、糖尿病足的日常保健及预防等知识，周一至周五下午循环讲解。出院后2周开始，责任护士于每周四下午进行电话随访，内容主要为病人出院后服药情况、胰岛素注射、自我血糖监测以及糖尿病足预防护理知识掌握情况。同时提醒病人定期复诊，鼓励病人参加每月定期举行的健康教育大课堂活动。

1.2.2.2观察组教育方法除按对照组方法进行常规教育外,观察组在此基础上采用聚焦解决模式进行健康教育，主要分5步进行。①描述问题：病人入院后由责任护士接诊，介绍病区环境，评估病人情况，完成护理病历并发放调查问卷，针对病人对糖尿病足预防知识的薄弱环节,在科室自行设计的健康教育计划单做上标记,由责任医生和护士以及病人共同探讨列出计划，同时了解病人的心理，应用引导的方式与病人交流，适时给予病人肯定，增强病人信心。②建立切实可行的具体目标：责任护士与病人共同探讨，确立可行的具体目标。让病人假设存在的问题得以解决，病人可能得到的利益。并以病人的描述作为可能的前进动力，增强其实现目标的决心。③探查例外：确立目标后，与病人一起继续探讨过去没有发生的问题或者被偶然解决的“例外”情况，引导病人让“例外”再次发生，从而确定解决问题的方向。鼓励病人去发现例外，从而找到解决问题的方法，让病人看到小的问题改变的价值，增强实现目标的决心。④反馈：责任护士和病人共同对实现目标过程的反馈，在反馈过程中应发现病人自身的潜力，对于病人的努力给予肯定，以增强病人实现自己设定目标的可行性的信念。⑤评价：帮助病人评价健康教育后的总体效果，充分肯定病人的进步，并帮助病人向着期望的方向扩大自己的目标。

1.2.3评价方法入组病人出院后每月参加健康教育大课堂活动，课程结束后发放问卷考核(总分100分)，内容涉及糖尿病足相关危险因素和预防及护理、饮食运动、药物及血糖监测等知识，并进行打分，评价病人知识掌握情况和病人自我管理能力。责任护士电话随访询问病人出院后6个月的身高、体重、糖化血红蛋白(HbA1c)、血脂、踝肱指数(ABI)情况，以便评价效果。

1.2.4统计学方法应用SPSS 13．0统计软件，采用t检验，以P<0．05 为差异有统计学意义。

2结果(见表1、表2)

表1　两组病人6个月后糖尿病自我管理能力比较±s)　 分

表2　两组干预6个月后各项指标比较±s)

3讨论

随着糖尿病病程的延长,病人自我管理的遵医行为会有退步的倾向[2],有的病人会出现不按时注射胰岛素和口服药等行为，血糖、糖化血红蛋白、血脂等生化指标会出现反复。所以，调整教育计划,在充分了解病人需求的基础上有针对性地实施教育具有重要的临床意义[3]。突破传统问题解决模式，聚焦解决模式没有过分强调和探究“问题原因”对治疗的重要性，而是强调人的积极品质。将聚焦解决模式应用到健康教育中，护理人员要以病人为中心，从病人心理的积极因素出发，共同制定切实可行的具体目标，诱导病人发现问题，激发病人主动参与，按照病人自身情况提出适合自己的改进目标，并且在实施过程中不断反馈、改进和评价，与医护人员共同解决问题，进而制定更进一步的目标逐步实现，从而达到干预目的。高血压、高脂血症、肥胖等也是下肢动脉硬化闭塞症的致病因素[4]。糖尿病下肢动脉硬化闭塞症病人要做到合理膳食，严格控制膳食总热量，适当参加体育锻炼，保持体重指数在正常范围。国外报道，糖尿病血管病变的危险因素有血脂异常[5]，静脉应用前列地尔扩张血管，能够抑制血小板聚集，改善微循环。同时进行糖尿病足日常护理知识的指导，轻轻按摩足部及小腿可改善局部血液循环。对于间歇性跛行病人，规律地步行可促进侧支循环的形成，每日坚持锻炼可延长步行距离，减轻跛行症状，而且规律地步行还可减少缺血性心血管事件的风险，改善预后。观察组病人经过6个月的聚焦解决模式教育后,自我管理能力有所提高,与沈继权等[6]的报道相符，糖尿病教育管理可以极大地提高病人的遵医行为，学习各种监测方法,有助于改善血糖、血脂等各种代谢指标。表2显示观察组较对照组体重指数和糖化血红蛋白有所下降，血脂中高密度脂蛋白胆固醇升高，低密度脂蛋白胆固醇降低，差异具有统计学意义(P<0.05)。ABI值干预6个月后两者比较差异无统计学意义(P>0.05)，ABI是动脉硬化的一个简便可靠的预测因素，仍需继续跟踪随访。

下肢动脉硬化闭塞症是糖尿病外周动脉疾病的一个重要组成部分，以下肢动脉狭窄、闭塞为主要临床表现[7]，本调查发现，住院糖尿病病人15.33%合并不同程度的下肢动脉硬化闭塞。范丽凤等[8]认为,糖尿病病人的健康教育应贯穿于病人入院、住院、出院以及出院后的全过程。所以,针对病人缺乏相关知识的情况实施聚焦解决模式教育，采取健康的生活方式，如减肥、戒烟，加强糖尿病病人的饮食管理；控制高血糖、降低血压和调节脂代谢紊乱，改善循环功能，加强糖尿病足日常保健指导，能够有效改善生化指标并提高病人自我管理能力。健康教育遵循5个步骤即描述问题—确定可行的目标—探查例外—反馈—评价，从而确定进一步的目标。对于糖尿病合并下肢动脉硬化闭塞症病人提高病人生存质量，延缓并发症发展有积极意义。

参考文献：

[1]骆宏，叶志弘，王菊香．聚焦解决模式在临床护理中的应用[J]．中华护理杂志，2007，42(6)：568-570．

[2]鞠昌萍,孙子林,金晖,等.不同健康教育模式对糖尿病患者自我管理水平的影响[J].护士进修杂志,2008,23(23):2139-2141.

[3]王世英,席淑华,吕一刚,等.出院患者延续护理中出现的问题及干预对策[J].解放军护理杂志,2009,26(2A):24-26.

[4]Hennerici M,Neuerburg-Heusler D.Vascular diagnosis with ultrasound[M].2nd ed.New York:Thieme,1998：179-180.

[5]Osentes JI,Badimon JJ，Fuster V,etal.Microvascular reactivity is reduced in subjects at risk for type 2 diabetes[J].Diabetes,1999,48:1856-1862.

[6]沈继权,章敏,石军.新中国高等医学教育改革发展的历史回顾[J].医学与社会,2000,13(6):56-60.

[7]畅坚，许樟荣，王志强，等.糖尿病与非糖尿病患者外周动脉病变血管造影对比研究[J].中华糖尿病杂志，2004，12(5)：324-327.

[8]范丽凤,潘长玉,田慧，等.全程糖尿病健康教育模式的建立与实践[J].中华护理杂志，2001,36(4):249-252.

(本文编辑张建华)