艾司洛尔对感染性休克患者血流动力学及预后的影响

艾司洛尔对感染性休克患者血流动力学及预后的影响

窦晓婧，王清平

(天津市第一中心医院，天津300192)

摘要：目的探讨超短效β受体阻滞剂艾司洛尔对感染性休克患者血流动力学及预后的影响。方法选择感染性休克患者100例，随机分为观察组和对照组各50例，两组均给予早期目标导向治疗，另外观察组持续静脉泵入艾司洛尔72 h。两组分别于治疗前后检测血流动力学指标，记录去甲肾上腺素(NA)维持量，测定动脉血乳酸(Lac)、中心静脉血氧饱和度及血糖(Glu)水平，心脏超声检测心功能指标，记录住院期间并发症发生率及病死率。结果与治疗前比较，观察组治疗24、48、72 h心率减慢、每搏指数升高，NA维持量、Lac水平、Glu水平、E/A值下降(P均<0.05)，与对照组治疗后同期比较差异有统计学意义(P均<0.05)。观察组住院期间急性肾损伤、ARDS的发生率及病死率均低于对照组(P均<0.05)。结论 艾司洛尔可降低感染性休克患者心率、增加每搏输出量、改善组织灌注状况，降低ARDS的发生率及病死率。

关键词：感染性休克；艾司洛尔；血流动力学；预后

doi：10.3969/j.issn.1002-266X.2015.41.029

中图分类号：R63;R541.9

文献标志码：B

文章编号：1002-266X(2015)41-0070-03

收稿日期：(2015-05-18)

感染性休克患者往往存在顽固性低血压及持续性心动过速[1]。过快的心率(HR)增加了心肌氧耗，限制了心室舒张期充盈，加重了严重感染和感染性休克患者的心功能不全，导致预后不良[4]。此外，严重感染引发交感风暴，激发了炎症反应，导致肾上腺素能受体的过度激活，造成多系统损伤[2,5~7]。β肾上腺素能受体阻滞剂能控制过快HR，抑制交感风暴[8，9]。但β受体阻滞剂的负性肌力作用及降压作用，可能会加重心肌抑制，导致心肌失代偿，目前已很少应用于感染性休克患者的治疗。有研究表明，静脉使用β肾上腺素能受体阻滞剂控制感染性休克患者HR，能有效增强心肌功能，改善预后[4]。本研究旨在探讨静脉使用短效β受体阻滞剂艾司洛尔对感染性休克患者血流动力学及预后的影响。

1资料与方法

1.1临床资料选择2010年6月～2014年6月在本院住院经早期目标导向治疗(EGDT)后仍存在快速心律失常(HR≥100次/min)的感染性休克患者100例，均符合2008年美国胸科医师协会/危重病医学会感染性休克诊断标准[2]，均按指南[2]要求行EGDT，但仍需用去甲肾上腺素(NA)维持平均动脉压(MAP)≥65 mmHg。排除既往存在慢性器质性心脏病且合并心功能失代偿者、慢性肝肾功能不全者、晚期肿瘤患者。按照随机原则将患者分为观察组与对照组各50例，观察组男32例、女18例，年龄35~85(69.5±15.5)岁，急性生理学与慢性健康状态评分系统Ⅱ(APACHEⅡ)评分(24.5±7.0)分，全身感染相关性器官功能衰竭评分(SOFA)(7.5±1.6)分；对照组男30例、女20例，年龄40~82(70.8±14.8)岁；APACHEⅡ评分(23.0±7.8)分；SOFA评分(6.7±1.5)分。两组年龄、性别及病情严重程度比较差异均无统计学意义。本研究获得医院伦理委员会批准，患者均知情同意。

1.2治疗方法两组均给予液体复苏、抗感染、维持内环境稳定等EGDT。观察组给予艾司洛尔静脉持续泵入72 h以上，根据HR变化，调整泵入剂量20～80 μg/(min·kg)，控制HR为80～100次/min；对照组未予特殊处理。

1.3观察指标及方法①两组分别于治疗前(0 h)及治疗后(24、48、72 h)采用脉搏指示连续心排量监测法行血流动力学指标监测，包括HR、MAP、心指数(CI)、每搏指数(SVI)、体循环阻力指数(SVRI)、中心静脉压(CVP)，记录NA维持量；采集动脉血测定血乳酸(Lac)水平，采集中心静脉血行血气分析测血氧饱和度(ScvO2)及血糖(Glu)；行心脏超声检测左室射血分数(LVEF)、左室舒张末期直径(LVEDD)及E峰与A峰比值(E/A)。②记录两组住院期间并发症[急性肾损伤、急性呼吸窘迫综合症(ARDS)、肝功能衰竭、弥漫性血管内凝血(DIC)]发生情况及病死率。

1.4统计学方法采用SPSS16.0统计软件；计量资料用±s表示，比较采用t检验；计数资料比较采用χ2检验。P<0.05为差异有统计学意义。

2结果

2.1两组治疗前后血流动力学参数变化及NA维持量比较见表1。

表1　两组治疗前后血流动力学参数变化及NA维持量比较( ± s)

表1　两组治疗前后血流动力学参数变化及NA维持量比较( ± s)

组别nHR(次/min)MAP(mmHg)CI[L/(min·m2)]SVI(mL/m2)SVRI[dyne·s/(cm5·m2)]CVP(mmHg)NA维持量[μg/(kg·min)]观察组50 0h134±2075±103.1±0.523±51584±25417±60.38±0.12 24h90±8*#76±112.8±0.8 31±6*#1698±21014±40.30±0.11*# 48h92±5*#75±93.0±0.8 32±5*#1704±31512±50.16±0.06*# 72h89±5*#77±123.1±1.0 33±7*#1800±26414±50.10±0.05*#对照组50 0h136±1574±92.8±0.822±41426±23516±80.39±0.18 24h134±1875±102.7±0.923±51575±22415±70.40±0.10 48h128±2274±83.1±0.524±41687±26513±60.29±0.10 72h114±1576±103.0±0.723±51788±27515±60.30±0.08

注：与同组0 h比较，*P<0.05；与对照组同期比较，#P<0.05。

2.2两组治疗前后氧代谢及糖代谢指标比较见表2。

表2　两组治疗前后Lac、ScvO 2、Glu比较( ± s)

表2　两组治疗前后Lac、ScvO 2、Glu比较( ± s)

组别nLac(mmol/L)ScvO2(%)Glu(mmol/L)观察组50 0h4.3±1.569±1513.5±6.0 24h2.7±1.2*#71±1412.0±4.2*# 48h1.3±0.9*#73±1210.8±3.0*# 72h1.2±0.8*#72±129.0±2.6*#对照组50 0h4.2±1.870±1613.1±7.0 24h4.0±1.571±1014.2±5.4 48h3.6±1.672±1215.4±6.0 72h2.5±1.072±1414.8±4.0

注：与同组0 h比较，*P<0.05；与对照组同期比较，#P<0.05。

2.3两组治疗前后心脏功能比较 见表3。

表3　两组治疗前后LVEDD、LVEF、E/A比较( ± s)

表3　两组治疗前后LVEDD、LVEF、E/A比较( ± s)

组别nLVEDD(mm)LVEF(%)E/A观察组50 0h42.2±4.160±51.13±0.21 24h42.7±5.259±41.25±0.19*# 48h41.2±3.761±41.32±0.17*# 72h42.0±3.660±31.41±0.14*#对照组50 0h41.3±3.261±41.12±0.23 24h42.1±3.960±51.18±0.21 48h42.3±4.359±61.21±0.20 72h42.2±4.060±41.31±0.16

注：与同组0 h比较，*P<0.05；与对照组同期比较，#P<0.05。

2.4并发症发生率及病死率 观察组患者住院期间发生急性肾损伤10例、ARDS 12例、DIC 5例、急性肝衰竭15例、死亡28例，对照组分别为24、30、8、18、死亡35例，观察组急性肾损伤发生率、ARDS发生率及病死率均低于对照组(P均<0.05)。

3讨论

严重感染、组织坏死等因素诱发机体循环中的炎症介质与抗炎症介质共同推动复杂的炎症级联反应，导致心肌抑制、血管低张力，进而发展为感染性休克，引起微循环障碍、组织灌注不良，导致多脏器功能衰竭[3]。感染性休克多数合并持续性快速心律失常，这可能与交感神经系统过度兴奋有关，也可能与缺血及炎症导致的外周传导纤维过度兴奋有关[10~12]。HR过快增加了心肌氧耗，舒张期缩短限制心室的舒张期充盈、减少冠状动脉(冠脉)灌注[5~7]。HR过快已经成为感染性休克死亡的独立危险因素[6]。目前，是否使用β受体阻滞剂对感染性休克患者的心动过速进行干预尚存在争议，对HR控制的时间窗、HR控制范围尚无定论。β受体阻滞剂可控制HR，减少心肌氧耗，改善心室舒张功能，增加冠脉灌注，改善严重感染患者心肌氧利用，增加心功能储备[4~6]。此外，交感神经系统过度兴奋可导致异常的钙离子内流，引发心肌毒性反应，炎性因子释放，氧自由基增加，钙通道调节失控使左室舒张功能受损、心肌顿抑、细胞凋亡及坏死[8,13，14]。而β肾上腺素能受体阻滞剂可减轻儿茶酚胺导致的心肌毒性反应，稳定患者心功能，提高其生存率。

在恶嘴攻击与串谋攻击的实验中,恶意节点都随机地提供推荐信任值给节点。图7和图8分别显示了恶嘴攻击和串谋攻击对间接信任的影响,随着恶意推荐比例的增加,各模型得到的间接信任与真实间接信任之间的差值也随之增大。

艾司洛尔是一种高选择性β肾上腺素能受体阻滞剂，具有起效快、超短效的特点，静脉分布半衰期2 min，清除期9 min，适合危重症患者[11]。本研究中，静脉使用艾司洛尔24 h患者HR控制在规定范围并维持至72 h，在24、48、72 h时与对照组相比，观察组SVI及E/A明显升高，CI不仅未降低且有上升趋势，Lac明显降低。提示使用艾司洛尔控制HR，可改善左室舒张功能，增加舒张期左室充盈，增加心排量，改善组织灌注状况。但目前HR控制范围的确定较为困难，需要结合患者的血流动力学参数及身体基础条件来制定个体化方案[10]。本研究将HR控制在80~100次/min，既明显改善心功能，又能保证血流动力学参数的稳定。

除了对心肌的影响，在感染性休克患者中，多脏器功能衰竭的发生率也较高，如急性肾损伤、急性肝衰竭、ARDS、肺动脉高压、肠麻痹、肠缺血、凝血系统紊乱(高凝状态、血栓形成、DIC)、免疫系统紊乱、细菌滋生、代谢紊乱等。除了与低血压导致的组织灌注不良、微循环障碍外，交感风暴引发的高血浆儿茶酚胺水平及炎性因子也是多器官功能衰竭的主要原因。有研究表明，高血浆儿茶酚胺水平、持续大量的儿茶酚胺类药物治疗都是感染性休克患者死亡的独立危险因素[5~7]。研究结果显示，β受体阻滞剂可减少严重感染和感染性休克患者的促炎性细胞因子的产生，稳定循环，调控免疫功能及抑制高分解代谢，减轻多脏器功能衰竭，从而降低住院期间病死率[5.6]。本研究结果显示，经治疗后观察组急性肾损伤发生率、ARDS发生率及病死率均低于对照组，提示艾司洛尔可抑制炎性反应，改善循环，增加组织灌注，改善组织代谢，降低多脏器功能衰竭的发生率及病死率。

最后需要指出，本研究存在一定局限性，首先该研究设定了HR控制范围，没有结合患者的血流动力学参数及基础身体条件来进行个体化制定；其次，该研究仅进行短时间(72 h内)数据比较，未进行长时间追踪，结论具有局限性，且样本量较少，结果有待进一步临床研究证实。

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