疑为脑胶质瘤的放射性脑病1例报告并文献复习

【摘要】目的:复习放射性脑病的发病机制、临床特点、诊断及治疗，分析其鉴别诊断，降低早期误诊率。方法:回顾分析1例入院时疑为脑胶质瘤的放射性脑病患者的临床表现、影像特点及诊治经过，并结合文献对诊疗经验进行总结。结果:放射性脑病的临床表现与影像特点常不典型，有时需病理检查才能与相关疾病鉴别。结论:放射性脑病的诊断需要与脑胶质瘤或胶质瘤复发、脑转移瘤、脑梗死、脑脓肿等相鉴别。

放射性脑病是头颈部肿瘤、脑血管畸形等疾病经直线加速器、X刀、伽玛刀及光子刀等放射治疗后出现的严重并发症，文献报告发病率约0.9％［1］。临床上，放射性脑病常与头颈部肿瘤复发、转移，脑梗死等疾病鉴别较困难。我科于2013年2月就收治1例疑为脑胶质瘤的放射性脑病，现结合文献复习，报告如下。

1　病例报告

患者，女，45岁。因脑胶质瘤伽玛刀术后3年，头晕头痛伴左侧肢体抽搐于2013年2月入院。3年前患者因头晕头痛于我院行头颅MRI示“右颞叶占位病变，考虑胶质瘤可能”。未行手术，于院外行两次伽玛刀治疗，自觉症状缓解。入院前，患者再次出现头晕头痛伴左侧肢体抽搐。查体:神志清楚，双侧瞳孔正常，对光反射灵敏，左侧肢体肌力Ⅳ级，右侧Ⅴ级。入院头颅CT示:右额颞顶低密度影，中线左移(图1)。头颅MRI平扫增强示:右额颞顶叶及基底节区、丘脑、胼胝体可见大片异常信号，T1呈低信号，T2呈不均高信号，增强扫描未见明显异常强化灶，侧脑室明显受压变形左移，中线左偏(图2)。入院初步诊断右颞叶占位病变，考虑脑胶质瘤伽玛刀术后复发可能。给予1周甘露醇、激素、神经营养药物及抗癫痫药物治疗，除癫痫未再出现外，其它症状无明显好转。故行右额颞部坏死脑组织切除术及去骨瓣减压术。术中见脑压较高，右额颞叶脑皮质明显黄变，且部分脑组织呈灰色灶，组织稍韧，术中未发现异常结节灶。术后病理示:组织部分显示胶质细胞增生、水肿;部分区域出血，出血区内见少量淋巴细胞及中性粒细胞浸润;部分显示凝固性坏死灶，未见肿瘤，符合炎性病变(图3)。

图2　右额颞顶叶及基底节区、丘脑、胼胝体可见大片异常信号

最后患者诊断为右额颞叶放射性脑病。术后予甘露醇、激素及神经营养药物治疗，以及高压氧治疗1个月，患者症状明显好转，皮瓣张力不高，左侧肢体肌力恢复正常。复查CT平扫增强示:右额颞低密度区范围明显缩小，未见增强结节灶，中线无移位。随访1年，患者术后4个月已于院外行颅骨修补术，除偶有头晕外，无其他神经症状体征。

2　讨论

放射性脑病是因各种原因进行头颈部放射性治疗后所产生的神经系统损害，于1930年首次报道［2］。研究表明，放射性脑病的发生与放射源、单次剂量、总剂量的分割和总的治疗时间有关。放射量越大，照射面积越广，越易发病［3］。发病部位与照射野密切相关，多见于颞叶，可波及额顶叶，其次是脑干和小脑。本例患者就发生在常见部位额颞部。本病发病机制尚不明确，主要有4种观点［4-6］:①放射线直接损伤脑组织;②血管损伤引起脑组织缺血坏死;③自身免疫反应引起的脑组织损伤;④自由基损伤。目前研究表明，放射性脑病的发生发展是以上各种机制共同作用的结果。

放射性脑病常严重影响放疗后患者的生活质量和生存时间。根据放射性脑损害症状发生的时间分为3期［4-7］:①急性期，发生于放射治疗后数小时或数天至一个月内。临床上可无症状或有颅内压增高症状，表现为头痛、恶心、呕吐、嗜睡等。②早期迟发性反应期，多发生于放疗后1～6个月，表现为嗜睡综合症及运动失调。③晚期迟发性反应期，一般多发生于放射治疗后6个月至10年。本例患者发生于伽玛刀治疗后3年，为晚期。晚期常有颅内高压表现，如头痛、恶心、呕吐，甚至肢体瘫痪、失语、癫痫、意识障碍等症状。前两期一般预后较好，最后一期神经损害常为不可逆性，预后较差。

影像学检查方面:放射性脑病在CT上早期常无阳性表现;晚期常表现为发病部位为均匀低密度区，主要位于脑白质区，周围血管性水肿，边界不清，偶见有囊性变伴中心坏死。MRI早期表现为脑水肿，晚期常表现为T1呈低信号，T2呈高信号，增强后有或无环形强化及不均匀强化，无强化结节，周边水肿占位效应可轻可重［4，8-9］。李天栋等［10］报道1例放射性脑病CT呈囊性变，MRI增强示病灶呈不规则强化。吴开福等［7］报道2例放射性脑病CT表现为囊状坏死灶，强化见周边“地图样”强化，MRI强化后病变区呈花环状混杂信号，周边不规则强化，有些部位像“棘角样”外突，无强化结节。由此可见，放射性脑病仅从影像学上有时难以与胶质瘤复发鉴别。

放射性脑病的诊断主要依据有放射病史、临床表现及相关影像学检查，有时与以下疾病鉴别困难时，还需手术病理明确。①脑胶质瘤或胶质瘤复发:病程较短，常有颅内压增高症状及明显的脑损害表现，肿瘤常侵犯灰、白质，占位现象明显。②脑转移瘤:病变可位于灰、白质任何部位，一般有多个占位病变，增强扫描常有强化影，周围常可找到原发癌灶。③脑梗死:发病常与闭塞的血管供应的范围一致，常同时累及灰、白质，急性发病时，时间短且病情进展快，常有偏瘫、偏身感觉障碍等表现，严重时可短时出现颅内压增高，MRI信号常较均匀。④脑脓肿:患者常有感染，发热史，病情常进展快，可出现颅内压增高症状，CT增强可有环状强化影，血常规常可出现白细胞、中性粒细胞增高［3，6，11-14］。

放射性脑病的治疗［3-4，15-16］，早期首选内科治疗，常予激素、脱水、神经营养、扩血管及高压氧治疗;晚期亦可先予内科治疗，若水肿治疗无效或有颅内压增高，或者有囊性占位病灶时，均应考虑手术治疗，目的是切除坏死病灶，降低颅内压。

本例患者因入院前已考虑胶质瘤并行伽玛刀治疗两次，故入院时疑为脑胶质瘤复发。但患者在行伽玛刀治疗之前考虑脑胶质瘤，仅以MRI为依据，并无确切的病理证据。仅从MRI考虑脑胶质瘤常与脑脓肿、脑梗塞等难以鉴别。因此，本例患者在经保守治疗1周症状无改善后，再行手术治疗，有两方面的考虑:①明确诊断，鉴别是否确实为脑胶质瘤。②改善症状。结果术中患者并未发现结节灶。放射性脑病一般病理示:胶质细胞增生，伴小血管增生，并可见灶性坏死及炎症细胞浸润［8，17］。该患者组织学特征基本符合。术后予激素及高压氧治疗，患者症状的明显改善和头颅CT检查结果均表示治疗有效。综上所述，仅从影像学检查考虑脑胶质瘤即行放射治疗应慎重，最好有明确的病理依据;另外，经放射治疗的头颈部肿瘤患者，其复发有无应与放射性脑病鉴别。

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Radiation encephalopathy suspected of glioma，case report and literature review

(Department of Neurosurgery，Affiliated Hospital of North Sichuan Medical College，Nanchong 637000，Sichuan，China)

【Abstract】Objective: To review the pathogenesis of radiation encephalopathy，clinical features，diagnosis and treatment，analyze the differential diagnosis and reduce early misdiagnosis rate.Methods: Retrospectively analyze the clinical manifestations，imaging features and treatment procedure of one case of patient with radiation encephalopathy who was suspected glioma admission，summarize the experience of diagnosis and treatment and review the literature.Results: Clinical manifestations and imaging features of radiation encephalopathy are not typical，and sometimes pathological examination are needed to identify specific related disease.Conclusion: Radiation encephalopathy diagnosis should be distinguished with glioma，recurrent glioma，brain metastases，cerebral infarction or cerebral abscess.

作者简介:旷仁钊(1982-)，男，湖南衡阳人，硕士，住院医师，主要从事颅脑肿瘤方面的研究。E-mail: krenzhao@sina.com

网络出版时间: 2015-5-1 01∶33网络出版地址: http://www.cnki.net/kcms/detail/51.1254.R.20150501.1333.027.html

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1 病例报告

2 讨论

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