老年糖尿病患者合并社区获得性肺炎临床特点分析

【摘要】目的:探讨老年糖尿病患者合并社区获得性肺炎临床特点。方法:回顾性分析2012年5月至2014年5月1 041例老年糖尿病患者的临床资料。结果: 158例合并有社区获得性肺炎，分离出病原菌102株，菌群分布以革兰阴性菌居多，占61.76％，分离率在前四位的病原菌依次是大肠埃希菌、金黄色葡萄球菌、克雷伯菌、凝固酶阴性葡萄球菌(coagulasenegative staphylococcus，CNS)。结论:老年糖尿病患者合并社区获得性肺炎发生率高，感染症状部分不典型，应将胸部X线检查作为常规检查，合理控制血糖，并配合使用抗生素是治疗的关键。

由于免疫调节异常，老年糖尿病患者极易并发各种感染性疾病，下呼吸道感染是老年糖尿病患者最常见的感染性疾病之一［1-2］，其病死率可达41％［3］。本研究对我院收治的老年糖尿病患者资料进行回顾性分析，总结其临床特点及细菌学检查结果，为此类疾病诊治提供参考。

1　资料与方法

回顾分析2012年5月至2014年5月我院1 041例年龄≥60岁糖尿病患者。符合WHO1999年关于糖尿病诊断与分型标准，入院前发生下呼吸道感染符合2006年中华医学会制定的关于《社区获得性肺炎诊断标准及治疗指南》［4］。

所有对象均做了胸片检查、血常规化验、空腹血糖及糖化血红蛋白测定，对有肺炎的患者均留取标本送检，包括痰液、经纤维支气管镜或人工气道吸引的下呼吸道标本、胸腔积液，做细菌培养、分离及药物敏感试验，两次及以上送检分离出同一病原菌判定为致病菌。将合并肺炎的老年糖尿病患者作为观察组，无肺炎的老年糖尿病患者作为对照组，比较两组年龄、病程、糖化血红蛋白水平、住院时间方面的差异。

SSPS12.0统计软件处理，计量资料应用t检验，P＜0.05有统计学意义。

2　结果

158例老年糖尿病患者合并社区获得性肺炎，发生率为15.18％。入院前表现为明显畏寒、发热、咳嗽、咳痰者98例; 60例无咳嗽咳痰而表现为纳差、乏力、气促、糖尿病加重等。

获得细菌学培养阳性为96例(分离率60.76％)，共培育出102株致病菌。革兰阴性菌63株，占61.76％，其中大肠埃希菌23株(占22.55％)，克雷伯菌18株(占17.65％)，铜绿假单胞菌及其他革兰阴性菌各11株(各占10.78％);革兰阳性菌20株，其中金黄色葡萄球菌10株(占9.80％)，凝固酶阴性葡萄球菌(CNS)7株(占6.86％)，尿肠球菌2株及粪肠球菌1株;剩余19株为真菌，占18.63％。

分离到的大肠埃希菌及克雷伯菌对常用药物耐药结果见表1。其中，产超广谱β内酰胺酶(Exterded spectros Beta-Lactanases，ES-BLS)大肠埃希菌10株，产酶率43.48％;不产ESBLs大肠埃希菌13株，占56.52％。18株克雷伯菌中有8株产ESBLs，产酶率44.44％。

表1　大肠埃希菌、克雷伯菌对抗菌药物的耐药率(％，耐药株数)

革兰阳性球菌中，耐甲氧西林金黄色葡萄球菌(methicillin-resistant staphylococcus aureus，MRSA)检出率为70.00％ (7/10)，耐甲氧西林凝固酶阴性葡萄球菌(methicillin-resistant wagulase-negative staphylowcci，MRCNS)检出率为71.43％ (5/7)，具体对抗菌药物的耐药率见表2。

老年糖尿病患者社区获得性肺炎相关因素:年龄、病程、血糖控制等为社区获得性肺炎的相关因素，见表3。

相关因素　　观察组(n =158)对照组(n =883)　t值　P值年龄(岁)66.6±5.7　67.1±6.0　1.840　0.851病程(年)　15.7±2.9　10.7±1.6　5.169 0.000糖化血红蛋白(％)　11.4±2.3　9.2±1.2　3.139 0.005住院时间(d)19.4±2.6　12.0±1.8　8.261　0.000

3　讨论

糖尿病是一组多病因引起的以慢性高血糖为特征的代谢性疾病，其由胰岛素分泌和(或)作用缺陷所引起［5］。高浓度血糖有利于细菌的生长繁殖，单核细胞受到细菌感染时表达iNOS和IL-1β功能减弱［6］。因此，总结糖尿病患者容易并发感染机制如下［7-8］:①内环境高血糖，患者细胞免疫及体液免疫机能低下，内环境的白细胞变形活动能力降低，细胞吞噬作用明显下降，细胞生长过程迟缓，细胞内器溶酶体反应能力低下和数目减少，淋巴细胞的数目及相关亚群改变。糖尿病患者高血糖环境导致血管内膜异常有利于细菌的生长和播散。②糖尿病导致患者局部组织和器官血流减少，组织处于低氧状态，容易导致细菌局部生长，自身组织对感染的反应性降低，不利于抗生素的抗菌能力的发挥。③营养不良:糖尿病患者自身负氮平衡、营养不良、蛋白降低，均可导致其免疫球蛋白、补体、抗体生成减少。因此，糖尿病患者较非糖尿病患者更容易获得感染，且感染不易控制。研究表明，糖尿病患者肺功能损害主要表现为:限制性通气功能障碍、小气道功能减退和弥散功能异常，而HbA1c、病程等与小气道损害和肺弥散功能障碍密切相关［9］，老年糖尿病患者更易发生肺内感染，本研究观察到老年糖尿病患者合并社区获得性肺炎发生率为15.18％。老年糖尿病患者合并社区获得性肺炎有以下特点:①部分老年糖尿病患者合并社区获得性肺炎时其咳嗽咳痰临床症状不明显，而表现为纳差、乏力、气促、糖尿病加重等。本研究中，60例无咳嗽咳痰症状，考虑原因可能为高龄患者咳嗽反射差及糖尿病使呼吸肌软弱所致［10］。有研究［11］提示每年9月至10月份接种流感疫苗、肺炎球菌疫苗及长期血糖控制可降低老年糖尿病人的住院风险。②病原菌培养阳性的102株中，革兰氏阴性菌居多，由于治疗时广谱β-内酰胺酶抗生素的大量应用，革兰氏阴性超广谱β-内酰胺酶(ESBLs)耐药菌株不断增加，ESBLs阳性的大肠埃希菌及克雷伯菌均达40％以上，以及随着喹诺酮类药物大量用于肺部感染的治疗，使得喹诺酮类药物耐药菌不断出现，这应该引起临床医师的高度注意。③积极治疗糖尿病，控制并稳定血糖，可减少呼吸道的感染［12］。如无特殊禁忌，应鼓励患者多运动，增强机体抵抗力，一旦确定老年糖尿病并社区获得性肺炎，应积极控制高血糖状态和(或)酮血症，对感染较重者，应选用胰岛素治疗，并根据病情随时调整胰岛素用量，纠正水电解质平衡状态及营养不良情况，必要时可输入血浆、白蛋白加强支持治疗。④老年糖尿病合并社区获得性肺炎与病程长、血糖控制差密切相关，这导致住院时间较长［13］。加强糖尿病教育，学会自我调控可能有利于老年糖尿病人的血糖控制［14］。

综上所述，部分老年糖尿病患者合并社区获得性肺炎时症状不典型，因此胸部X线检查应作为常规检查，以便早诊断;同时，应积极降糖、规范合理地使用抗菌药物，尽量取得病原菌及药敏结果，指导临床用药，以缩短住院时间。

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Clinical characteristics of elderly diabetic patients with community-acquired pneumonia

(Department of Endocrine，Bazhong Central Hospital，Bazhong 635600，Sichuan，China)

【Abstract】Objective: To investigate the clinical characteristics of elderly diabetic patients with community-acquired pneumonia.Methods: Retrospectively analyze the clinical data of the 1 041 cases of elderly diabetic patients from May 2012 to May 2014.Results: There were 158 cases with community acquired pneumonia，102 pathogens were isolated from 96 cases and the isolation rate was 60.76％，G-bacterial were common in these patients，accounted for 61.3％ of the total bacteria，isolation rate of the top four pathogens were Escherichiacoli，Staphylococcus aureus，Klebsiella and Coagulase-negative staphylococcus.Conclusion: The incidence of community-acquired pneumonia in elderly diabetic patients is high，some are not typical signs of infection，and therefore chest X-ray examination should be considered as routine check，reasonable control of blood glucose，the rational use of antibiotics is the key to treatment.

【Key words】Elderly diabetic; Community-acquired pneumonia; Clinical characteristics; Pathogens

作者简介:熊小芹(1980-)女，四川巴中人，主治医师，主要从事内分泌疾病方面的研究。

网络出版时间: 2015-5-1 01∶33网络出版地址: http://www.cnki.net/kcms/detail/51.1254.R.20150501.1333.025.html

老年糖尿病患者合并社区获得性肺炎临床特点分析

1 资料与方法

2 结果

3 讨论

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2　结果

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